第三章 糖尿病
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低而引起的以高血糖为特征的综合征。它可导致糖、蛋白质、脂肪、水电解质代谢紊乱，使肝糖原和肌糖原不能合成。临床上早期可无症状，至后期才出现口渴、多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦等表现。久之，常伴发心血管、肾、眼、神经等一系列并发症。严重或应激时发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而危及生命。很多人糖尿病症状多轻微或缺如，仅于全面体检或出现并发症时才被发现。糖尿病主要分为胰岛素依赖型（1型）和非胰岛素依赖型（2型），临床所见约90%为2型。老年糖尿病绝大多数属2型。胰岛素依赖型糖尿病起病急、症状明显，多发生于青少年，必须用胰岛素治疗才能维持生命；非胰岛素依赖型以内部起病缓慢、症状不明显为特点，早期通过测血糖、糖耐量试验或胰岛功能检查才能发现，多见于中老年人。
糖尿病属于中医“消渴”等范畴。
（病因病机）消渴常因恣食肥甘厚腻、辛辣香燥，或情志过极，或因劳欲过度，或因热病之后等，以致积热内蕴，肺、胃、肾阴津耗损而成。亦与先天禀赋不足有关。
1.禀赋不足早在春秋战国时代，就已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在因素。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易患此病。
2.饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《素问·奇病论》说：“此肥美之所以发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
3.情志失调长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”
4.劳欲过度房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。
肺主气，为水之上源，敷布津液，肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮；胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥，脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘，水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦；肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃，则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甘。
消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈胜，燥热愈胜则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。常可并发肺痨、白内障、雀目、耳聋、疮疖痈疽、中风、胸痹心痛或水肿。消渴的自然发病过程，常以阴虚燥热为始，病程日久，可导致阴损及阳，而形成阴阳两虚，或病久入络，致血脉瘀滞，或出现以阳虚为主的重证，且常出现各种严重的并发症，预后不良。
（诊断要点）
1.1999年WHO对糖尿病的诊断标准
糖尿病
——空腹血糖≥7.0 mmol/L
——或OGTT 2小时血糖≥11.1 mmol/L
——无症状，至少重复2次
葡萄糖耐量受损 （IGT）
——空腹血糖＜7.0 mmol/L
——OGTT 2小时血糖≥7.8~＜11.1mmol/L
空腹血糖异常 （IFG）
——空腹血糖≥6.1~＜7.0 mmol/L
——OGTT 2小时血糖＜7.8 mmol/L
2.糖尿病的常见并发症
（1）糖尿病酮症酸中毒
①常有感染、创伤、麻醉、饮食失调、停用或大量撤除胰岛素等诱因。
②主要表现为糖尿病症状加重，极度疲乏，恶心呕吐，呼吸有烂苹果味，意识模糊、昏迷等。
③有失水、血压下降，甚至休克。
④血糖升高，一般为16.8～28mmol/L，尿糖、尿酮阳性，血酮体增高，严重时可超过4.8mmol/L。
⑤血二氧化碳结合率降低，pH下降，常低于7.35。