第四章 支气管扩张症 (1)
支气管扩张症（简称支扩）是指直径大于2mm中等大小的近端支气管及其周围组织的慢性炎症，导致管壁的肌肉和弹性组织损坏而形成的扩张和变形。本病的主要临床表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰和反复咯血，多见于儿童和青年，部分患者的早期症状可不明显，偶因咯血而怀疑本病，晚期可并发肺纤维化、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭等。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管肺组织感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的原因，因婴幼儿支气管壁薄弱、管腔较细窄，易阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，或细支气管周围肺组织纤维化，牵扯管壁，致使支气管变形扩张。病变常累及两肺下部支气管，且左侧更为明显。肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，可引起支气管扩张，好发于上叶尖后段或下叶背段。其他如支气管曲菌感染损伤支气管壁、肿瘤、异物吸入，或因管外肿大淋巴结压迫引起支气管阻塞，均可以导致支气管扩张。刺激的腐蚀性气体如氨气吸入，直接损伤气管、支气管管壁和反复继发感染也可导致支气管扩张。除依靠病史和临床表现外，X线、CT检查、支气管造影等手段，可帮助确诊。
随着抗生素的广泛应用以及环境卫生的改善，麻疹、百日咳等疫苗的预防接种，感染所致支气管扩张症的发病率已大为减少；支气管扩张症也可能是先天发育障碍及遗传因素引起，但较少见。另有约30%支气管扩张症患者病因未明，可能与全身疾病和机体免疫功能失调等因素有关。肺囊性纤维化是成年人支气管扩张症最常见的诱发因素，是白色人种中一种常见的遗传性疾病（发病率约为1／2 500），因此，白色人种中支气管扩张症发病率明显高于其他人种。
支气管扩张症属于中医“咳嗽”、“咯血”、“肺痈”、“肺胀”等范畴。
（病因病机）中医学认为本病自邪热犯肺到形成肺络损伤，是慢性渐进过程，病程缓慢，本虚标实贯穿病程始末。肺脾两虚为本，外邪侵袭为标。本病初起主脏属肺，渐可累及肝、脾，日久累及心、肾，肺络损伤是本病的主要病机，外邪或他脏邪热再度伤络，形成病情反复发作，迁延难愈的病变趋势。其病因病机归纳起来，有如下几个方面。
1.感受外邪外邪侵袭，损伤脉络而引起出血，其中以感受热邪所致者为多。如风、热、燥邪损伤肺络，则引起咳血。如《三因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣，经，府，俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐，衄，便，利，汗，痰诸证生焉。”
2.情志所伤忧思恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，引动内伏之痰湿，导致肺气上逆，而每见咳嗽，咳吐脓痰等症。
3.饮食不节饮酒过多以及过食辛辣厚味，损伤脾胃，脾健运失职，水湿不化，滋生湿热，热伤脉络，引起咳血。
4.久病或热病之后久病或热病导致支气管扩张的机制主要有三个方面：久病或热病使****伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
支气管扩张症属肺系病变。本病的形成常与幼年或体虚之时肺部感受外邪侵袭（如患麻疹、百日咳等）有关，正气受损，致使痰湿深伏于肺。若再遇外邪侵入，或肝火犯肺，引动内伏之痰湿，导致肺气上逆，而每见咳嗽，咳吐脓痰等症；热伤肺络，血溢脉外则见咯血或痰中带血；久病入络，或离经之血留滞不散，形成瘀血，亦可成为致病因素。
（诊断要点）
1.病史幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳，许多人可伴有鼻窦炎和鼻后滴流综合征，成为下呼吸道反复感染的一个原因。
2.症状①长期慢性咳嗽，咳大量黄脓痰，每日痰量可达100~400ml，收集全日痰液于玻璃瓶中，数小时后分离为四层：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为浑浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。②反复咯血。
3.体征早期可无异常体征。病变严重或继发感染，病变部位听诊有固定性、持久不变的湿啰音，慢性支气管扩张症患者可有发绀、杵状指（趾）、全身营养状况较差等。
4.影像学检查早期轻症患者，一般后前位X线片常无特殊发现，或有患侧肺纹理增深。疾病后期，X线片显示不规则环状透光阴影或呈蜂窝状（所谓卷发影），甚至有液平面，说明囊性支气管扩张的存在，有时可见肺段或肺叶不张，通过体层摄片可见肺不张，肺内的支气管扩张（支气管充气征）和变形。胸部CT检查，柱状扩张管壁增厚，并延伸至肺的周边；囊状扩张表现为支气管显著扩张，成串或成簇囊样病变，可含气液面。支气管碘油或碘水造影术可确诊，且可明确支气管扩张的部位、性质和范围。
（辨证施治）痰热、痰湿、瘀血是支气管扩张症的常见致病原因，而病邪的侵入与机体正气不足相关，因此本病具有本虚标实、虚实夹杂的病性特点。治疗上当分清标本缓急辨证用药。
1.风热犯肺证
主症：发热，咳嗽，咯痰，痰中带血或咯血，咽痛口渴，尿黄，舌红苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清肺。
方药：桑菊饮加味。桑叶、菊花各15g，杏仁、桔梗、连翘、薄荷各10g，芦根20g，甘草3g。
加减：发热，咳嗽较频者，加黄芩10g。吐黄痰者，加瓜蒌15g，浙贝母10g；口渴烦躁者，加生石膏30g；咯血者，加侧柏叶、仙鹤草各10g。
2.肝火犯肺证
主症：咳嗽阵作，痰中带血，或咯血色鲜红，胸胁疼痛，烦躁口苦，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺。
方药：黛蛤散合泻白散加减。青黛、海蛤粉、黄芩、生地黄各15g，白及20g，紫菀、当归、桔梗、阿胶（烊化另服）各10g，桑白皮、牡丹皮、地骨皮各12g，鱼腥草20g，金银花30g，大黄10g。
加减：阴盛火旺者，加青蒿10g，玄参15g，并加大生地黄用量；痰多者，加竹沥10g，全瓜蒌20g，苇茎10g；瘀血征象明显者，加桃仁8g，丹参、茜草各15g。
3.痰热壅肺证
主症：咳嗽，吐痰黄稠，或痰中带血，口苦口干，胸胁隐痛，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰。
方药：苇茎汤合小陷胸汤加减。苇茎、薏苡仁各20g，冬瓜仁、桃仁各15g，桑白皮、黄连、半夏各10g，瓜蒌实、金银花、鱼腥草各30g，黄芪20～30g，桔梗10g。
加减：热毒炽盛，高热不退，大便秘结者，加鲜竹沥汤（冲服）10g，蒲公英、紫花地丁、大黄各10～15g；咯血者，加大黄炭、地榆、茜草各10～15g。
4.阴虚肺燥证
主症：咳嗽少痰，痰中带血或反复咯血，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴润燥。
方药：百合固金汤加减。生熟地、麦冬、百合各15g，白芍20g，当归、川贝、白及、玄参、桔梗各10g，地骨皮、青蒿各10～15g，生甘草3g，阿胶（烊服）6g。
加减：如咳嗽痰黏或色黄量多者，加桑白皮、鱼腥草、马兜铃各15～20g；咯血不止者，加牡丹皮、大黄炭、栀子各10g；血出紫暗成块，伴胸痛者，加三七粉（冲服）3g，广郁金10g；盗汗甚者，加乌梅、浮小麦各10g，煅龙骨、煅牡蛎各20g。
5.气不摄血证
主症：咳嗽，反复咯血，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉弱。
治法：补气摄血。
方药：拯阳理劳汤加减。黄芪20～30g，人参（另煎）10g，炒白术、桂心、升麻、当归、五味子、陈皮各10g，生姜3g，大枣5枚，炙甘草5g，仙鹤草15g，阿胶（烊服）6～10g。
加减：出血量多不止者，加白及10g，藕节炭10g，白茅根20g，茜草15g；兼见阴虚者，加熟地黄15g，玄参10g，麦冬15g。
（单方验方治疗）
1.百合、白及、百部、蛤粉各等份，共研细末，水泛为丸，每日3次，每次3g，饭后服。适用于支扩之咯血，咳痰。
2.煅花蕊石、蒲黄炭各9g，天花粉3g，血余炭6g，水煎服。适用于支扩咯血痰，尤适用于轻症出血量不多者。
3.大黄炭、黄芩、胆南星、薤白各10g，白芍30g，海蛤壳15g。水煎服，每日1剂，分2次服。适用于支扩之咯血咳嗽，气急。
4.墨旱莲500g，糖适量，将墨旱莲捣烂取汁，煎沸数分钟冲糖，每日1剂，分4次服。
5.生石膏、冬瓜仁各30g，金银花、海浮石、黛蛤散（包）、炙紫菀各12g，黄芩、桃仁各9g，竹沥油30ml，白茅根（去心）10g，十灰丸（包）18g，水煎服。适用于支扩之痰热壅肺证。