第3章 抗利尿激素分泌失调综合征
抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）是指内源性抗利尿激素分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等为主的一组临床综合征。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本章所论内容不仅能治疗抗利尿激素分泌失调综合征，还能治疗甲状腺功能减退症等病证表现而符合抗利尿激素分泌失调综合征的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善甲状腺功能减退症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因】致病原因主要有中枢神经病变，恶性肿瘤，肺部感染，以及用药不当等。
【临床表现】以恶心，呕吐，不思饮食，身体软弱无力，肌力减退，嗜睡，精神错乱，惊厥，昏迷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查血清钠低于130mmol/L，血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度降低，尿钠增高超过30mmol/L，血浆渗透压降低。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为抗利尿激素分泌失调综合征。
【治疗方法】
1.病因治疗
2.对症治疗如严重水中毒者，可选用呋塞米20～40mg，排出水分，以免心脏负荷过重；如血清钠低者，可选用静脉滴注3％氯化钠溶液，滴速为每小时1～2ml/kg，使血清钠逐渐上升。
3.抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物可选用口服地美环素，每日900～1200mg，分3次服。
二、中医辨证与选方用药
（一）脾胃气虚，湿热蕴结证
【病证表现】
1.主要症状恶心，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口渴，口苦，肢体困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
3.可能伴随的症状头沉，或身体烦热，呕吐，或嗜睡，或腹胀，或胃脘烦闷，或大便不爽等。
【治则与选方】健脾益气，清热燥湿；可选用半夏泻心汤、栀子豉汤与四君子汤合方。
【处方用药】黄连3g黄芩9g半夏12g干姜9g人参12g炙甘草12g大枣12枚白术12g茯苓12g栀子15g淡豆豉10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若恶心者，加竹茹、陈皮，以降逆和胃；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若肌肉无力者，加黄芪、山药，以健脾益气；若腹胀者，加枳实、厚朴，以行气除胀；若胃脘烦闷者，加香附、川芎、苍术，以行气理血，醒脾燥湿等。
【药物功效】方中黄连、黄芩、栀子，清热燥湿。淡豆豉透解郁热。半夏醒脾燥湿。人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利湿浊。干姜通阳，兼防寒药伤胃。大枣、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（二）脾胃气虚，寒湿蕴结证
【病证表现】
1.主要症状恶心，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口淡不渴，肢体困重，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头沉，或手足不温，或因寒加重，呕吐，或嗜睡，或腹胀，或胃脘烦闷，或大便不爽等。
【治则与选方】健脾益气，温阳燥湿；可选用桂枝人参汤与厚朴温中汤合方。
【处方用药】桂枝12g白术9g干姜9g人参9g炙甘草12g厚朴15g陈皮15g茯苓10g草豆蔻仁10g木香10g。
【服用方法】煎药时加入生姜15g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～5个疗程。
【配伍技巧】若恶心者，加半夏、吴茱萸，以降逆和胃；若不思饮食者，加山楂、麦芽、苍术，以醒脾消食和胃；若肌肉无力者，加黄芪、山药，以健脾益气；若畏寒甚者，加附子、吴茱萸，以温中散寒等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温中散寒。人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利湿浊。厚朴下气除满，化湿和胃。草豆蔻仁行气醒脾化湿，助干姜温中散寒。木香行气导滞，助厚朴下气化湿。陈皮温中行气，醒脾和胃，助干姜、厚朴温暖脾胃。生姜降逆和胃，助干姜温中散寒。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（三）脾胃气虚，肝气郁滞证
【病证表现】
1.主要症状恶心，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口淡不渴，因活动及情绪异常加重，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。
3.可能伴随的症状头沉，或急躁易怒，或胸胁胀闷，或呕吐，或惊厥，或腹胀，或胃脘烦闷，或大便不爽等。
【治则与选方】健脾益气，疏肝理气；可选用补中益气汤与四逆散合方。
【处方用药】黄芪9g人参3g当归9g陈皮3g升麻3g白术3g柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～5个疗程。
【配伍技巧】若腹痛者，加大白芍用量，再用延胡索，以柔肝止痛；若头痛者，加蔓荆子、川芎，以通经理血止痛；若夹阴伤者，加五味子、麦冬，以滋阴敛阴；若气郁甚者，加木香、香附，以理气解郁等。
【药物功效】方中人参、黄芪，补中益气。白术健脾益气，生化气血。当归补血，使气从血中而生。升麻辛散升举，助人参、黄芪升举阳气。柴胡疏肝理气，助人参、黄芪、升麻升举阳气。枳实行气降浊。陈皮理气和胃，调理气机。白芍柔肝缓急。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）脾胃阳虚，瘀血阻滞证
【病证表现】
1.主要症状恶心，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口淡不渴，因活动加重，手足不温，舌质暗淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状头沉，或肌肉疼痛如针刺，或夜间加重，或呕吐，或腹胀，或胃脘烦闷，或大便不爽等。
【治则与选方】温阳益气，活血化瘀；可选用桂枝人参汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】桂枝12g白术9g干姜9g人参9g炙甘草12g水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～6个疗程。
【配伍技巧】若恶心者，加生姜、半夏、陈皮，以温中降逆和胃；若不思饮食者，加山楂、麦芽、苍术，以醒脾消食和胃；若手足不温者，加附子、吴茱萸，以温阳散寒；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温中散寒。人参、白术，健脾益气，生化气血。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血活血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）心脾气虚，神不守舍证
【病证表现】
1.主要症状失眠多梦，恶心，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口淡不渴，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头沉，或记忆力减退，或神志呆滞，或呕吐，或腹胀，或胃脘烦闷，或大便溏泄等。
【治则与选方】健脾益气，养心安神；可选用四君子汤与安神定志丸合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g茯神15g远志15g石菖蒲10g龙齿10g。
【服用方法】朱砂1g研末冲服；服药时酌情加入蜂蜜；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～6疗程。
【配伍技巧】若失眠者，加酸枣仁、琥珀，以养心重镇安神；若不思饮食者，加山楂、麦芽、苍术，以醒脾消食和胃；若肌肉无力者，加黄芪、当归，以补气生血；若胃脘烦闷甚者，加砂仁、白蔻仁、木香，以芳香醒脾，行气除胀等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，养心安神。龙齿重镇安神。茯苓、茯神，健脾益气，渗利痰湿，宁心安神。远志、石菖蒲，化痰开窍安神。朱砂助龙齿重镇安神。蜂蜜、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（六）肝胃气虚，郁热生风证
【病证表现】
1.主要症状筋脉挛急，恶心，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口苦口渴，因活动及情绪异常加重，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦或沉弱。
3.可能伴随的症状抽搐，或惊厥，或急躁，或倦怠乏力，或坐卧不安，或呕吐，或胃脘烦闷，或大便干结等。
【治则与选方】补益中气，疏肝行气，清热息风；可选用四君子汤、四逆散与牵正散合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g柴胡12g枳实12g白芍12g全蝎6g白附子6g白僵蚕6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8个疗程。
【配伍技巧】若气虚甚者，加黄芪、山药，以健脾益气；若筋脉挛急者，加木瓜、赤芍，以柔筋缓急；若口苦者，加黄芩、栀子，以清热燥湿；若惊厥者，加琥珀、朱砂，以镇静安神；若急躁者，加青皮、栀子、黄连，以清热泻火，理气解郁等。
【药物功效】方中人参、白术、茯苓，健脾益气，生化气血。柴胡、枳实，清热，疏肝理气，降泄浊逆。白芍柔肝缓急。全蝎、白附子、白僵蚕，息风止痉。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（七）肝肾阴虚，胃热气逆证
【病证表现】
1.主要症状筋脉挛急，腰酸，恶心，肌肉无力。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
3.可能伴随的症状不思饮食，或耳鸣，或听力下降，或抽搐，或惊厥，或急躁易怒，或倦怠乏力，或呕吐，或胃脘烦闷，或大便干结等。
【治则与选方】滋补肝肾，清胃降逆；可选用六味地黄丸与泻心汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g大黄6g黄连3g黄芩3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若筋脉挛急者，加白芍、炙甘草，以缓急柔筋；若腰酸甚者，加牛膝、桑寄生、续断，以益肾壮骨；若恶心者，加竹茹、陈皮，以降逆和胃；若不思饮食者，加山楂、神曲，以消食和胃；若肌肉无力者，加黄芪、白术，以健脾益气等。
【药物功效】方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。大黄导热下行。黄连、黄芩，清泻胃热，降泄浊逆。
（八）心肾阳虚，胃寒气逆证
【病证表现】
1.主要症状心悸，腰酸，恶心，肌肉无力。
2.辨证要点口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状不思饮食，或嗜睡，或精神错乱，或昏迷，或听力下降，或头晕目眩，或倦怠乏力，或呕吐，或胃脘烦闷，或大便不调等。
【治则与选方】温补心肾，温胃降逆；可选用茯苓四逆汤与丁香柿蒂汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参10g生附子5g干姜5g炙甘草6g丁香6g柿蒂12g生姜24g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、远志，以养心开窍安神；若腰酸甚者，加牛膝、桑寄生、续断，以益肾壮骨；若昏迷者，加冰片、麝香，以芳香开窍醒神；若气虚者，加黄芪、山药、白术，以健脾益气；若胃脘烦闷者，加枳实、厚朴，以行气降浊等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮阳气。人参补益心肾。茯苓益气宁心安神。丁香温胃散寒，降逆止呕。柿蒂功专降逆。生姜温暖脾胃，助丁香降逆止呕。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
李某，男，39岁，郑州人。主诉在1年前出现恶心，呕吐，不思饮食，身体软弱无力，肌力减退，嗜睡，曾在多家省级市级医院诊治，可治疗效果不明显，近因病证加重而前来诊治，经检查血清钠120mmol/L，尿钠36mmol/L，血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度降低，血浆渗透压降低，诊断为抗利尿激素分泌失调综合征。刻诊：恶心，不思饮食，胃脘烦闷，肌肉无力，肌肉疼痛如针刺，因活动加重，口淡不渴，手足不温，舌质暗淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。辨为脾胃阳虚，瘀血阻滞证，治当温阳益气，活血化瘀；给予桂枝人参汤与蛭虻归草汤合方加味：桂枝12g，白术10g，干姜10g，水蛭6g，虻虫3g，当归15g，红参10g，炙甘草12g，生姜15g，半夏15g，陈皮15g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：恶心减轻，以前方6剂。三诊：胃脘烦闷好转，以前方6剂。四诊：肌肉疼痛消除，以前方6剂。五诊：恶心止，饮食基本趋于正常，以前方6剂。之后，以前方治疗20余剂，诸证悉除。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据口淡不渴、手足不温辨为阳虚，再根据恶心、不思饮食辨为胃气上逆，因肌肉疼痛如针刺辨为瘀血，又因肌肉无力辨为气虚，以此辨为脾胃阳虚，瘀血阻滞证。方以桂枝人参汤温补脾胃，化生阳气，以蛭虻归草汤破血逐瘀，加生姜、半夏，降逆和胃，陈皮理气和胃。方药相互为用，以奏其效。