第4章 甲状腺疾病 (1)
第一节 甲状腺肿
甲状腺肿（goiter）是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大。女性发病多于男性。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗甲状腺肿，还能治疗垂体瘤或嗜铬细胞瘤等病证表现而符合甲状腺肿的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善垂体瘤或嗜铬细胞瘤等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因
（1）地方性甲状腺肿：致病原因主要是碘缺乏。
（2）散发性甲状腺肿：外源性因素包括食物中的碘化物、致甲状腺肿物和药物等；内源性因素包括儿童先天性甲状腺激素合成障碍等。
2.病理甲状腺切面可见结节、纤维化、出血和钙化。
【临床表现】以甲状腺轻度肿大，质地较软，咳嗽，气促，吞咽困难，声音嘶哑等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查TT4/TT3的比值常增高；血清甲状腺球蛋白水平增高。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为甲状腺肿。
【治疗方法】
可选用口服左甲状腺素钠片，成人最初每日25～50μg，最大量不超过100μg，可每隔2～4周增加25～50μg，直至维持正常代谢为止；一般维持量每日为50～200μg。
二、中医辨证与选方用药
（一）瘀热蕴肺证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，咳嗽。
2.辨证要点口渴，舌质黯红瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。
3.可能伴随的症状胸中烦热，或声音嘶哑，或气喘，或咽中不利，或咳痰，或大便干结等。
【治则与选方】清热化瘀，宣降肺气；可选用桂枝茯苓丸与麻杏石甘汤合方。
【处方用药】桂枝12g茯苓12g桃仁12g牡丹皮12g白芍12g炙甘草6g麻黄12g杏仁10g石膏24g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者，加牡蛎、穿山甲，以软坚散结；若咳嗽者，加贝母、百部，以降肺止咳；若声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子，以利咽通声；若胸中烦热者，加栀子、淡豆豉、黄芩，以清热除烦；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便等。
【药物功效】方中桂枝温通经脉，化瘀行滞，消癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泄。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。麻黄宣肺平喘。石膏清泻肺热，麻黄宣肺受石膏制约而不助热，石膏受麻黄制约而不寒凝。杏仁肃降肺气。炙甘草益气和中，并调和药性。
（二）瘀热阻心证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，心烦。
2.辨证要点口渴，舌质黯红瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。
3.可能伴随的症状失眠多梦，或心悸怔忡，或吞咽困难，或咽中如有物阻，或大便不畅等。
【治则与选方】活血化瘀，清心除烦；可选用桂枝茯苓丸与朱砂安神丸合方。
【处方用药】桂枝12g茯苓12g桃仁12g牡丹皮12g白芍12g朱砂（研粉冲服）3g黄连18g炙甘草17g当归8g生地黄15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者，加牡蛎、穿山甲，以软坚散结；若心烦者，加栀子、淡豆豉，以清透郁热；若咽中如有物阻者，加半夏、厚朴、紫苏叶，以利咽行气降逆；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若失眠多梦者，加琥珀、紫石英，以重镇安神等。
【药物功效】方中桂枝温通经脉，化瘀行滞，消癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泄。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。朱砂清心热，凉心血，重镇安神。生地黄养阴益血清热。黄连清热除烦，助朱砂清热安神。当归补血活血，助生地黄养阴血，并制寒药凝滞。炙甘草益气和中，并调和药性。
（三）肝郁瘀热证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，抑郁。
2.辨证要点口渴，因情绪异常加重，舌质黯红瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。
3.可能伴随的症状手足心热，或急躁易怒，或胸胁胀闷，或情绪低落，或少言寡语，或咽中不利，或女子月经不调，或经期乳房胀痛等。
【治则与选方】疏肝解郁，清热化瘀；可选用四逆散与桃核承气汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g桃仁9g大黄12g桂枝6g芒硝6g炙甘草12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～25个疗程。
【配伍技巧】若肝郁者，加青皮、木香、香附，以行气破气解郁；若胸胁胀闷者，加薤白、川芎，以行气通阳；若月经不调者，加红花、当归，以活血补血；若咽中不利者，加薄荷、桔梗，以宣利咽喉等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊气。桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。白芍益血，柔肝缓急，兼防化瘀药伤血。炙甘草益气帅血，以助祛瘀，兼防攻伐药损伤正气。
（四）肝郁寒瘀证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，抑郁。
2.辨证要点口淡不渴，因情绪异常加重，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状手足不温，或急躁易怒，或胸胁胀闷，或情绪低落，或少言寡语，或咽中不利，或女子月经不调，或经期乳房胀痛等。
【治则与选方】疏肝解郁，温阳化瘀；可选用温经汤与四磨汤合方。
【处方用药】吴茱萸9g当归6g川芎6g白芍6g人参6g桂枝6g阿胶6g生姜6g牡丹皮6g半夏12g麦冬24g槟榔10g炙甘草6g沉香10g天台乌药10g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药18～24个疗程。
【配伍技巧】若抑郁者，加柴胡、香附，以行气解郁；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以活血化瘀；若寒甚者，加附子、干姜，以温阳散寒；若甲状腺肿大明显者，加穿山甲、牡蛎、皂刺，以软坚通络散结等。
【药物功效】方中吴茱萸、桂枝，温经散寒通脉。当归、川芎，养血不留瘀，活血不伤血。阿胶、白芍，养血敛阴。生姜温里散寒。半夏温阳散寒，降泄浊逆。牡丹皮行血散瘀。麦冬养阴，兼防温热药伤阴。乌药疏肝行气散结。沉香降逆纳气平喘。槟榔行气下气导滞。人参健脾益气，生化气血，兼防行气药不伤气。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）肝郁痰热证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，抑郁。
2.辨证要点口苦口渴，肢体烦重，因情绪异常加重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉滑或弦。
3.可能伴随的症状胸胁胀闷，或咽中如有物阻，或头沉，或手足烦热，或急躁易怒，或情绪低落，或少言寡语，或女子月经不调，或经期乳房胀痛等。
【治则与选方】疏肝解郁，清热化痰；可选用柴胡疏肝散与小陷胸汤合方。
【处方用药】柴胡12g陈皮12g川芎9g枳壳9g白芍9g香附9g炙甘草3g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～25个疗程。
【配伍技巧】若胸胁胀闷者，加薤白、木香，以行气宽胸；若不思饮食者，加山楂、麦芽、莱菔子，以消食和胃；若甲状腺肿大者，加贝母、牡蛎，以软坚散结；若热甚者，加栀子、黄芩，以清泻郁热等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泄浊逆。川芎活血通络止痛。黄连清热燥湿。半夏醒脾燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（六）肝郁寒痰证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，抑郁。
2.辨证要点口淡不渴，肢体困重，因情绪异常加重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉滑或弦。
3.可能伴随的症状胸胁胀闷，或咽中如有物阻，或头沉，或手足不温，或急躁易怒，或情绪低落，或少言寡语，或女子月经不调，或经期乳房胀痛等。
【治则与选方】疏肝解郁，温化寒痰；可选用半夏厚朴汤与导痰汤合方。
【处方用药】半夏24g厚朴9g茯苓12g生姜15g紫苏叶6g炙甘草6g天南星3g陈皮6g枳实3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～24个疗程。
【配伍技巧】若气郁者，加柴胡、香附，以行气解郁；若胸闷者，加薤白、木香，以行气宽胸；若不思饮食者，加山楂、麦芽、莱菔子，以消食和胃；若甲状腺肿大者，加皂刺、鳖甲、牡蛎，以软坚通络散结；若苔腻者，加苍术、砂仁，以芳香醒脾化湿等。
【药物功效】方中半夏燥湿化痰，解郁散结，降逆顺气，醒脾和胃。厚朴下气开郁，行气化痰，芳香醒脾。茯苓健脾和胃，渗湿利痰。生姜降逆化湿，和胃化痰。紫苏叶疏利气机，畅利咽喉，开郁散结。陈皮消食导滞化痰。枳实理气降泄浊逆。天南星温阳燥湿化痰。炙甘草益气和中，并调和药性。
（七）郁瘀痰热证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，抑郁。
2.辨证要点口苦口渴，肢体烦重，因情绪异常加重，舌质暗红瘀紫，苔黄厚腻，脉沉涩或滑。
3.可能伴随的症状胸胁胀闷，或咽中如有物阻，或头沉，或手足烦热，或急躁易怒，或情绪低落，或少言寡语，或女子月经不调，或经期乳房胀痛等。
【治则与选方】行气活血，清热化痰；可选用海藻玉壶汤与小陷胸汤合方。
【处方用药】海藻6g昆布6g陈皮6g青皮6g连翘6g贝母6g当归6g川芎6g独活6g甘草6g海带3g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～25个疗程。
【配伍技巧】若肝郁甚者，加沉香、木香，以降气行气；若痰甚者，加胆南星、莱菔子，以行气导滞，清热化痰；若甲状腺肿大者，加穿山甲、贝母、牡蛎，以活血通络，软坚散结；若热甚者，加赤芍、牡丹皮，以清热凉血散瘀等。
【药物功效】方中海藻、昆布、海带，软坚散结消肿。陈皮、青皮，疏肝理气解郁。连翘清热解毒散结。贝母清热化痰散结。当归、川芎，活血补血，通经消肿。独活辛散通络透达。黄连清热燥湿。半夏醒脾燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。甘草益气和中，并调和诸药。
（八）肝肾阴虚，痰瘀阻结证
【病证表现】
1.主要症状急躁，腰酸，不思饮食，肌肉无力。
2.辨证要点口干咽燥，肢体困重，舌质黯红瘀紫，少苔，或苔黄腻，脉沉细涩。
3.可能伴随的症状五心烦热，或盗汗，或嗜睡，或头沉头晕，或腰痛，或听力下降，或头晕目眩，或倦怠乏力，或呕吐，或恶心等。
【治则与选方】滋补肝肾，活血化瘀，清热化痰；可选用增液汤、小陷胸汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】生地黄24g玄参30g麦冬24g黄连3g炙甘草6g半夏12g全瓜蒌30g水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加百合、玉竹，以滋补阴津；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以敛阴止汗；若头晕目眩者，加枸杞子、菊花，以滋阴利窍明目等。