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第7章 证治经验 (7)

第一章 证治经验 (7)

痰郁者,治宜化痰开郁痰郁者,多因土虚木郁,致胃失和降,水气凝聚为痰,郁于中焦。症见脘胁胀痛,胸脘痞闷,甚则呕逆,咽部有梗塞之状,舌苔白腻,脉弦滑。可选用四七汤、芥子温胆汤(温胆汤加白芥子)。若伴口苦苔黄、呕恶嗳逆者,为痰郁化热,宜选小陷胸汤合温胆汤;如呕吐清水、胃中有振水声、舌苔白滑者,宜选用苓桂术甘汤温化水饮;若胃肠中水声漉漉、口苦苔黄者,宜用四苓散合己椒苈黄丸清热涤饮;若进食即呕、胃脘胀痛、嗳气呕逆、口干不欲饮、舌苔花剥者,宜用旋赭启膈散(启膈散加旋覆花、代赭石)以化痰开郁、养胃生津。

火郁者,治宜泄火散郁火郁者,多因气郁化火,热结胃肠所致。症见胃脘灼痛,嗳苦泛酸,或胃部嘈杂,口干便结,舌红苔黄。可酌情选用左金丸、化肝煎。夹痰热者,可用黄连温胆汤;便结者,合用厚朴三物汤:肝火犯肺、热迫血行而吐血、唾血者,宜用泻心汤合犀角地黄汤以凉血散郁止血。

食郁者,治宜消食达郁食郁者,多因饮食不节而致胃气壅滞所致。症见胃脘痞满疼痛,稍进食即觉饱胀不适,嗳气食减,或嗳腐吞酸,大便不爽,舌苔厚,脉滑。可酌情选用食郁汤(越鞠丸合香砂平胃散加味)、保和丸、神术散(平胃散加砂仁、藿香)、半夏泻心汤、枳实消痞丸。郁滞消减后,宜用香砂六君子汤加焦三仙以健脾助化。

湿郁者,治宜利湿宣郁湿郁者,多因感受寒湿或湿浊之邪,湿邪郁阻中焦,伤及脾胃所致。症见胸脘腹部胀满隐痛,口腻纳呆,身重体倦,大便不爽,苔腻脉濡。治宜利湿宣郁。若湿邪在中上二焦,可用三仁汤;偏于中下二焦,可选胃苓汤合四逆散;湿邪弥漫中焦,宜选用藿朴夏苓汤;表寒里湿而见呕泻者,宜用藿香正气散;湿邪得以疏利宣散而遗有脾虚不运者,宜用七味白术散等以健脾运湿。

根据《内经》“百病生于气”的观点,认为胃痛六郁为病,以气郁为先,如《医通》所云“郁证多……气先受病”。故治血痰火食湿诸郁之时,每选加理气之药,如陈皮、广木香及金铃子散、四逆散等。此外,在治疗过程中,常根据病因给患者以指导性的意见,如食郁者嘱其勿饥饱失常,气郁者嘱其勿思虑恚怒过度等,并嘱患者饮食有节、起居有时,如此“标本相得”,则病易愈。

张珍玉:脱发离俗,求治于肺

脱发为临床常见病症之一,多见于青壮年。老年人脱发,多为生理性脱发。脱发有稀脱和斑脱之别,虽对全身健康影响不大,但对患者,尤其青年男女常常会带来一定的思想负担和心理压力。发为血之余,为肾之外荣。此处之血,指肝血而言,肝血亏虚,发失所养,则易致头发斑白或脱落。《素问·五藏生成篇》曰:“肾之合骨也,其荣发也。”发虽为血之余,但与肾的盛衰密切相关。肾藏精,肝藏血,肝肾同源,精血互化,故脱发之症常以肾气不足或肾精亏虚为其主要病机。外感内伤皆可致肾气不足,外感热病,久羁不愈,耗伤肾阴;内伤或房劳太过,暗耗精血,皆可导致肾精亏耗,或肾气不足,发失所养而致脱发。临证之时,大都遵循此理,专用滋肾填精或补肝养血之法,或有治验者,但无效者多。

张氏以“皮之不存,毛将焉附”和《灵枢·经脉》“皮肤坚而毛发长”的理论为指导,独辟蹊径,提出了“脱发治肺”的理论。他认为,皮肤乃肺之合,头发生于皮,皮毛与肺的联系是通过气的作用来实现的。许多脱发患者,从养精补血调治而疗效不显,是忽视了气与精血的密切关系之故。《素问·痿论》曰:“肺主身之皮毛。”《素问·五藏生成篇》云:“诸气者,皆属于肺。”肺主一身之气,又外合皮毛,肺与皮毛的联系是通过卫气实现的。《灵枢·本藏》中说:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。

”诸经之气,归宗于肺,赖肺的宣发与肃降作用布散周身,外达皮毛。正如《灵枢·决气》所说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”卫气亦在肺之宣发作用下,循脉外运行,输精于皮毛。若肺气虚弱,则宣发无力,卫气不布,肌肤失养,毛发随之枯槁或脱落。《灵枢·经脉》曰:“手太阴气绝,则皮毛焦。太阴者,行气温于皮毛者也,故气不荣,则皮毛焦。”李东垣亦云:“脉弦气弱,皮肤枯槁,发脱落。”脉弦为肝病,肝藏血,肝血衰少,气弱不足,皮毛失养,故见皮肤枯槁,头发脱落。此外,脱发之人,除见头发稀疏、萎黄不泽外,多伴体倦乏力,少气懒言,动则汗出等症。可见,肺气虚衰为脱发的主要病机。

《难经·十四难》曰:“损其肺者,益其气。”肺气足则卫气充,卫气充则皮肤坚,皮肤坚则毛发长。故治疗以补肺益气、养血和营为法。张氏根据脱发的机制、表现,结合中医基础理论,自创黄芪益气汤一方,治疗脱发,疗效甚佳。方药组成:生黄芪,党参15g,当归9g,炒白芍9g,炒白术9g,桂枝6g,桔梗6g,茯苓9g,炙甘草3g。水煎服,每日1剂,2次分服。方中以四君子汤加黄芪补气固卫;白芍、桂枝调和营卫;当归养血和血;桔梗色白入肺,载药上行。诸药合用,补肺固卫、调营实表。气实营足,则精血自化;卫充表坚,则毛发自生。

病例:女,42岁。头发全脱5年有余。开始梳头发落,渐至头发渐疏,头皮外露。虽多方医治,未有效果,心理压力极大,后求治于张氏。初诊之时,虽天气炎热,患者仍头戴帽子,帽沿四周装以假发。详诊之,患者素日少言懒动,动则气喘,易于汗出,舌脉如常。

观以前所用方药,皆以养血补肾为治,且汤丸并用,却均无疗效。审证求因,病属肺虚卫弱,毛发失养。治当补肺固卫,益气和血。以黄芪益气汤加减服20剂,头部生出细微黄色嫩发,继服原药10余剂,头发渐黑且粗壮。随将原方倍量,研粉蜜丸服之,以图后效。3个月后,黑发全生,一如常人。

魏长春:郁证端倪

郁是滞而不通之义,百病皆生于郁。人若气血流通,自然健康无病,一有怫郁,当升不升,当降不降,当化不化,或郁于气,或郁于血,病症起矣。凡脉见沉、伏、结、促、弦、涩,面色青滞,意愿不舒是也;若人平日无事而忧思沉想,默默无言,面容淡惨,眉宇不舒,毫无喜色,此乃抑郁成劳之兆也。

郁证的辨证分型郁证有内外之分。六气着人,皆能郁而成病,邪不解散,即会致郁,此是外感六气而成也。

而杂病成因更多,如思伤脾,怒伤肝,其原总由乎情志不遂,郁而成病,其病机以在心脾肝胆为多。治法有清泄上焦郁火,或宣畅少阳,或开降肺气,通补肝胃,泄胆补脾,或宣通脉络。若热郁至阴,则用咸苦。大约都由气滞久则化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度,初伤气分,久延血分,终成郁劳沉疴,故用药大旨,每以苦辛凉润宣通,不投燥热敛湿呆补。此外更有滞在形躯,滞在脏腑,必有不舒之见证。盖气本无形,郁则气聚,聚则似有形而实无质,如胸膈似阻、心下虚痞、胁胀背胀脘闷不食、气痞攻冲,筋脉不舒,医家误认有形之滞,放胆用破气攻削,导致愈治愈剧,转方又属呆补。不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,而致气之升降开阖枢机不利。盖郁证全在患者能移情易性,医者应构思灵巧,用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥而不滋腻气机,用宣通而不损耗气液。

郁证分辨,其证有六,总名六郁:一气郁,二湿郁,三痰郁,四热郁,五血郁,六食郁。气郁主症:胸胁痛;湿郁主症:关节痛,周身疼痛,遇阴寒则发;痰郁主症:动则气喘,寸口脉沉滑,容易感冒;热郁主症:昏瞀,小便赤,脉象沉数,四肢无力,能食,或有发热;血郁主症:络伤胁痛,脉涩或芤;食郁主症:嗳酸,脘腹饱满,不能食,或有唇焦,或见舌红,根有黄黏苔。叶天士认为,气机郁滞为无形之邪,用药不可力敌,只能轻取,若一味辛香攻削,既不能拨动气机,又耗气伤血。其用药活泼,不落窠臼,善用花、叶类轻清之药调理气机,对轻剂调拨气机法有所创新。

郁证的治疗与方药魏氏集积几十年临床经验,遵循古训而不泥于古法,对轻剂调拨气机别有卓见,疏导气机不限于六郁,行气解郁不拘于香燥。既十分重视肝、肺、脾、胃的气机升降,用窜动之药力求气机疏畅,又不使香燥克伐脏腑。他认为,肝脏性烈,宜柔不宜刚;肺为娇脏,亦不胜克伐;脾胃一阴一阳,喜爱有别,用柔润则易伤脾,用刚燥则易伤胃,尤其是病久阴虚,气行不畅,虚中夹实之证,若一味用香燥走窜之品,将使阴液更亏,而犯“虚虚”之戒。 “用其药先当防其弊”,他对于肝、肺、脾、胃气滞属实之证虽亦用辛香的理气药,但当气机一有转动之时,常即改用质地轻且理气不伤阴之剂。对于那些久病阴虚,气滞不行,虚中夹实者,辛温香燥之剂则更为忌用,当用轻剂以平调虚实,疏气行滞。在临床诊治中常用的轻灵之品有调肝和气血的玫瑰花、月季花、梅花、菊花等;调中和胃的佛手花、白扁豆花、厚朴花等;调肺疏表的蝉蜕、人参叶等。

(1)越鞠加贝母乌药汤:香附9g,川芎3g,苍术6g,神曲9g,焦栀子9g,浙贝母9g,乌药6g。

治气血、痰、湿、食、热、诸郁症,如胸腹满闷、胀满不适、容易动怒。

(2)香苏散加白芷藿香:

香附9g,紫苏叶6g,橘红6g,炙甘草3g,白芷6g,土藿香6g。

治四季时令不正,郁勃之气成病,头痛,发热,胸腹胀满疼痛,口苦,舌苔微黄。

(3)枳实栀豉大黄汤:

枳实9g,焦栀子9g,淡豆豉9g,生大黄6g。

治胸膈热灼,或见胸腹疼痛,痰食郁结,纳钝,呕逆,大便闭,舌红苔黄黏。脉滑,宜先用炒盐汤探吐后服药。

(4)藿朴四逆散:

土藿香6g,厚朴6g,柴胡6g,枳实6g,白芍6g,炙甘草3g。

治肝胆郁气,及外受时令暑湿气,胸胁刺痛,纳钝欲呕,舌淡苔黏。

(5)蝉衣桑菊饮:

蝉蜕9g,苦杏仁6g,连翘6g,薄荷3g,桑叶9g,白菊花9g,苦桔梗3g,生甘草3g,活芦根15g。

治阴虚热体,内有郁热,外感风火,咽痛,咳嗽,痰黏,或有头痛发热,口干,舌红苔黄,脉数。治宜清泄上焦郁火。

(6)桑丹蒿芩汤:桑叶9g,牡丹皮6g,香青蒿9g,黄芩9g。

素有肝胆郁热,新病外感发热,口苦,咽干,欲呕,头胀痛,或有胸胁作痛。治宜宣达少阳胆气,清散郁热。

(7)三仁三子汤:苦杏仁9g,生薏米仁12g,白豆蔻仁粉1.5g(吞),紫苏子9g,白芥子6g,莱菔子9g。

素有慢性气管炎,容易感冒,内有郁热,外受风邪,咳喘气促,胸满胀痛,纳钝,舌淡红苔白黏,脉滑,此乃痰湿夹气郁,宜开降肺气为主。

(8)五花吴茱萸汤:玫瑰花9g,佛手花9g,梅花9g,厚朴花6g,白扁豆花9g,吴茱萸3g,西党参6g,生姜3g,大枣枚。治素有胃病及郁气,新因郁怒旧病复发,胃痛呕吐,不能食,胸腹胀满嗳气,妇女月经停止,舌质淡红无苔,脉象沉迟。病属虚中夹实,宜用通补肝胃。

(9)丹栀逍遥散:

柴胡3g,薄荷3g,当归9g,白芍9g,白术9g,茯苓9g,炙甘草3g,生姜3g,牡丹皮6g,焦栀子6g。

治素患忧郁病,神经过敏,烦躁失眠,新受刺激,旧病复发,手足酸麻,头眩胀痛,纳食减少无味,嗳气,大便或秘或溏。治宜泄胆补脾。

(10)桑藤红花枫果汤:

桑枝15g,桑寄生9g,桑叶9g,天仙藤9g,鸡血藤9g,钩藤9g,红花9g,路路通9g。

治气郁血瘀,风湿痹痛,周身经络拘挛不舒,胸膈阻塞,脘痛不食,妇女月经延期。舌淡苔薄,脉迟。治宜开郁宣通脉络。

目前大多将郁证限定于有明显神志症状的一类病证,即俗称的忧郁病,或肝郁病,常兼有烦躁失眠,体痛呕逆,甚则手战抽搐,即现代所谓神经官能症是也。其多疑善怒为神经过敏,其痛为神经痛,病因皆属气滞血瘀,内脏郁结失于流通成病。总而言之,以开郁通达为主,并根据患者体质寒、热、燥、湿之不同论治。