书城养生名中医经验撷菁
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第43章 辨证思路(17)

第五章 辨证思路(3) (4)

此外,在喉痹日久之后,往往出现咽底壁结节和舌下经脉显露。结节有大有小,色有红有淡。色红而肿者为火盛,色淡而肥厚者有痰湿;形高突者属实,形扁平者多属虚;舌下经脉色紫而暴露者为瘀热。

咽部干燥作痛之症,轻者饮水之后略有减轻,重者即使多饮亦不能改善,每于午后及夜间为甚。此为津液不足之故,应多用生津之品,但尚需结合咽部鲜红或隐红的情况参用清热、泻火、益阴之品,另须进一步研究其致病之原因。盖津液之生成、影响津液耗损的原因,均与脏腑功能有关。津液来自水谷,水谷入胃,化为精微,经脾气之输布,上行于肺而灌溉全身,肾受五藏六腑之精而藏之,以供人体生命活动之需。这样不断贮藏、不断给养,循环往复,以维持脏腑生理功能之正常活动。倘若脾、胃、肺、肾有病或功能失常,便会影响到津液的盈亏。又心肝火旺亦可消烁津液。因此,治疗喉痹咽喉干燥作痛之症,除用一般的益阴生津药物外,并宜随症加减而治之。

如兼见饮食不馨、食后脘腹满闷或大便溏泄等脾胃不健的症状时,即参加炒白术、怀山药、太子参、茯苓、彩云曲、扁豆衣、莲肉、芡实等以悦脾和胃,使之输化功能恢复正常,津液得以上承,则咽干自除。对阴虚脾胃虚弱的病例,宜用甘寒益阴的药物,不宜用滋腻和苦寒之药,以免碍胃;如语声无力,动辄气喘的肺气不足病例,可加太子参、百合、玉竹以益其肺气;如腰背酸楚、遗精、小便余沥不尽甚则遗尿的肾亏病例,则用制狗脊、山茱萸、益智、菟丝子以益肾固本;如头目晕眩、两目有血丝的肝旺病例,则佐以白芍、蒺藜、天麻等柔肝益阴;兼有心悸怔忡、自汗、夜寐不宁等心气不足的病例,可配用五味子、浮小麦、北沙参、麦冬等以养心气。总之,治咽干不能单用益阴生津药物,必须溯本寻源而治其本,以见症治症为事,才能使津液的生化输运恢复正常,从根本上改善咽干症状。

痰黏脾为生痰之源,肺为贮痰之器,故痰多常因脾阳不足、脾气失运。但在喉症方面,并不尽然。喉症见痰黏者,总不外肺中热郁,同时尚需结合观察咽部色红程度来判断郁热之轻重与虚实。在用化痰药时,温燥药必须慎用。若川贝母、象贝母、杏仁、地骷髅、蛤壳、橘络、黛蛤散等可作常用之品;如属暴感风热咽部红肿而痰涎多者,则用蝉蜕、僵蚕、牛蒡子之类,以祛风清热而化瘀;若见舌苔黏腻、咽燥不甚者,则酌用二陈汤(但半夏用量不过6g)。属于脾阳不足的病例,亦须顾及脾阳,不可一概而论。

胸闷根据临床所见,胸闷程度轻重不一。轻者仅感胸闷,呼吸不畅;重者感前胸如压,甚至行走登高之后胸膺满闷、气逆作喘。在辨证时,如见痰黏咳吐不爽、晨起胸闷较甚,咳出痰涎后稍适者,则属痰热蕴于胸膈之间,须用清热化痰之法,必要时可加广郁金以辛开解郁;如果无痰而声低音哑,咽干痛较甚,早晨胸闷轻、入暮胸闷重的病例,则属肺阴亏损、肺气不足,宜用益气、养肺阴的药物。

咽喉堵塞感喉痹病例均自觉有此症状。有的患者为了要排除这一不适感,喉头每每发出“咕咕”之声。诊察时如有黏痰难咳或痰厚色黑成块的情况,则为痰阻所致,须用化痰之品;若无痰而动,则属气逆;喉头有吞之不下、吐之不出的感觉者,属于气结,可用芳香轻宣理气之药,如梅花、佛手、野蔷薇花等。无痰阻或气结,射干是治此症之要药。射干味辛苦,苦能下泄,辛能上散,清火散结之功最显,但用量宜轻。因射干系苦寒微辛之品,脾胃虚弱者必须慎用。

声音嘶哑这一症状在喉痹中较为多见,但轻重程度不一。喉痹日久,声音往往由不扬转为嘶哑,甚则音喑。在使用开音药时,不可与因暴感风寒所致的音哑等同处理,仅用蝉蜕、牛蒡子、胖大海之类药物,必须顾及肺热津亏的根本原因,用凤凰衣、木蝴蝶以平肝清肺化痰,参以沙参、麦冬、天花粉、芦根等益阴生津。如肺气虚者,配以益肺气药;痰浊多者,酌加清热化痰之药,但亦需从整体着眼。

从以上五个主要症状辨证之后,再结合察舌、切脉(脉象大多属细、弦细、细滑、细墙、细弱等;舌苔多见淡红,有少数病例可见舌根腻或苔糙)来诊断。

喉痹是咽喉疾患的一种慢性病,往往经年累月,时轻时重,容易复发,与全身健康情况、生活、工作和饮食等有关,治疗亦往往不易见效。因此在辨证用药时,首先要从各方面注意观察,抓住病之“本”按证立法,以“养阴”为关键。但养阴不可滋腻,清肺慎用苦寒,以免损伤胃气;益气不可升阳,健脾不可升阳、温燥,防其气升火亦升,耗伤津液。用药总在寒清润肺、酸甘敛阴、益胃生津、悦脾立气、平补肝肾的范围。除用内服药外,常须配合局部外治法。外用“吹喉药”及“漱口药”是外治内服相结合的一个必要措施,对咽喉红或糜碎干燥干痛者能使药物直达病所,增强清凉、消炎、润燥、止痛、利咽的作用。

漱口药还能使痰涎咳出,因而使疗效得到提高。但要注意,吹药时不应正对喉腔,要侧向咽壁吹入,且药物要散布均匀,不要凝结成团,以免发生咳呛而影响药效。

朱仁康:“血分有热”辨治银屑病

朱氏认为“血分有热”是银屑病的主要原因。若复因外感六淫,或过食辛辣炙煿、鱼虾酒酪,或心绪烦扰、七情内伤以及其他因素侵扰,均能使血热内蕴,郁久化毒,以致血热毒邪外壅肌肤而发病。初发者常因血热毒邪偏盛,热盛生风,风盛化燥,朱氏称之为“血热风燥”;若患本病多年,风燥日久,虽毒热未尽,而阴血却已耗伤,以致血虚生风,风盛则燥,肌肤失养,为“血虚风燥少,血分有热实际是气分有热,郁久化毒,毒热波及营血”。

银屑病常有咽痛、口渴、心烦、便干、尿黄、舌红、苔黄、脉数,总属阳、热、实证,尤以阳明气分有热为主。银屑病的皮损主要是红斑、丘疹和鳞屑。营血运行于脉络之中,因受体内气分久蕴热毒的影响,充斥脉络,故起红斑、丘疹,且压之退色;由于热盛生风,肤失所养,故鳞屑叠出而干燥。银屑病多发于青壮年,朱氏临床调查银屑病672例,其中有例是11~30岁的患者,占发病总数的67.4%。青年人生机旺盛,血气方刚,阳热偏盛者居多。

朱氏治此,宗叶天士《外感温热篇》中“在卫汗之可也,则气才可清气,入营犹可透热转气,入血只恐耗血动血,直需凉血散血”之说气分毒热得以清泻,波及营血之毒热随之消减,故可以治“血热风燥证”。而血虚风燥证毒热未尽,阴血已伤,此时徒清热解毒,则有苦寒化燥之弊,反而更伤阴耗血。如仅滋阴养血润燥,则恐敛邪,使毒热难解,故每每滋阴养血润燥与清热解毒并用,攻补兼施以治。

血热风燥证临床表现为皮损基底鲜红或暗红,覆有鳞屑,自觉瘙痒,搔刮后点状出血现象明显,伴有咽痛、口渴、大便干、尿黄、舌质红、苔薄黄、脉弦滑数。治宜清热解毒,用“克银一方”。处方:土茯苓30g,忍冬藤15g,重楼15g,白鲜皮15g,板蓝根15g,北豆根10g,威灵仙10g,生甘草6g。每日1剂,水煎,早晚各服1次。方中土茯苓甘淡而平,有解毒消肿作用;忍冬藤、北豆根、板蓝根、重楼、白鲜皮均为苦寒之药,为清热解毒之要药;威灵仙性味辛温,辛能走表,温能通络,可以引经达表以清解壅于肌肤之毒热,在苦寒药中配威灵仙,以其辛温兼制苦寒伐伤之弊;生甘草既能清热解毒,又能调和诸药。

血虚风燥证临床表现为皮损基底暗淡或暗紫,层层脱鳞屑,瘙痒明显,搔刮后点状出血现象不明显,大便正常或秘结,舌质暗或淡,苔薄,脉弦细。治宜滋阴养血润燥、清热解毒,选用“克银二方”。处方:生地黄30g,丹参15g,玄参15g,大青叶15g,白鲜皮15g,重楼,火麻仁10g,北豆根10g,连翘10g。每日1剂,水煎,早、晚各服1次。方中生地黄甘苦寒能清热凉血、养阴生津,丹参苦微寒能活血养血,玄参甘苦咸寒能清热养阴解毒,火麻仁润肠通便、滋养补虚,这4味药相合主要取其滋阴养血润燥作用;大青叶、北豆根、白鲜皮、重楼、连翘性味苦寒,主要能清热解毒。

注意事项:①只要辨证准确,服药1~3周可见效,一般平均坚持服药9~10周,若服药1~周效不显,可适当加重用量,如土茯苓可用40g,重楼、白鲜皮可增用到30g。②血热风燥证经“克银一方”治疗一段时间后已见效,若皮损已由鲜红转为红褐或淡红,可改用“克银二方”继续治疗;血虚风燥证用“克银二方”治疗,但在治疗过程中复感外邪或饮食不当,皮损加重或又有新起斑疹,这时可加重方中清热解毒药的用量,或改用“克银一方”调治。

③根据皮损变化和兼症进行适当加减:若皮损鲜红、面积较大,重用生地黄,加赤芍、牡丹皮、紫草以加强凉血作用,或加生石膏、知母以增强清解气分热势的力量;若皮损紫暗,加赤芍、桃仁、红花以增加活血之力;血热风燥证之鳞屑较厚者,加黄芩、大青叶;血虚风燥证之鳞屑较厚者,加当归、鸡血藤;若瘙痒较甚者,加白芷(《珍珠囊》记载,白芷入胃、小肠、大肠经,本病皮损好发于阳经所行部位,故加之以引经止痒;《本草求真》谓其“能温散解托,而使腠理之风悉去”),白鲜皮为止痒药,亦可酌加;咽痛者,除适当调整北豆根、板蓝根用量外,也可选配锦灯笼、黄芩、胖大海等药;便干是银屑病患者常见症状,可根据不同病情选用生大黄、大青叶、火麻仁等药调之;烦躁口渴者,加麦冬、沙参、玉竹等,甚至加生石膏、知母、栀子、竹叶等药;小便黄者,加木通、竹叶、生甘草梢;瘀证,可加桃仁、红花、三棱、莪术等。根据临床观察,长期服用“克银一方”或“克银二方”尚未发现不良反应,仅有个别患者服药后恶心呕吐、不思饮食,这可能与山豆根、重楼有关。以上两组药物驱邪而不伤正,扶正而不恋邪。

风热兼湿证症状多见腋窝、胯间等处,疹色潮红或暗红,除原有点点红外,又有成斑成块,搔之浸渍黄水或有糜烂;舌红,苔薄黄或黄腻;脉濡滑。治以散风利湿清热、凉血解毒,方用凉血除湿汤。舌红苔黄腻者用龙胆泻肝汤,舌苔白腻者用除湿胃苓汤,流水多者可加重苍术用量。

湿热化毒证除有上述见症外,并见发出较多细小脓疱,此起彼伏,反复发作。轻则仅见于掌足跖等处,重则散见全身各处,痒痛相兼。证见身热、口渴面赤、唇燥、心烦易怒、小便短赤、大便秘结;舌质红绛、苔黄腻;脉滑数。治以凉血清热解毒,主方用五味消毒饮或普济消毒饮。

风湿痹滞证皮损红赤或暗红,鳞屑较厚,肢体关节疼痛,轻则指(趾)小关节红肿灼热、活动欠利,重则肘膝、脊柱均可变形,指甲可见“顶针”之状,舌质淡红,苔黄腻或白腻,脉弦数或滑数。治以搜风除湿、败毒止痒,主方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤,关节痛加鸡血藤、秦艽,上肢痛甚加姜黄、海风藤,下肢痛甚加防己,关节变形加穿山甲、透骨草或全蝎、蜈蚣、蝉蜕等驱风之品。

毒热伤营证周身遍起大片斑块,形如地图,相互联合,皮肤潮红,脱屑甚多;重者壮热,面红目赤,口干舌燥;舌质红绛苔黄或黄腻,脉弦数。治以凉营滋阴、清热解毒,主方用清营汤、犀角地黄汤合养血润肤饮。在诊治中,根据发病的不同情况可以灵活用药。如头皮为重可加用升麻、荆芥;四肢为重者可加威灵仙、桑枝,上肢为重者加白芍,下肢为重者加独活;脱屑多者加徐长卿;舌质紫暗者加桃仁、红花、凌霄花;妇女月经不调加当归、丹参等。

张志礼:内服外用,两途兼施,治疗银屑病

张氏治疗银屑病,内服外用,两途兼施,先辨型,后订方。

1血热型相当于银屑病进行期。