第二章 方药运用 (10)
红斑狼疮是一种自身免疫性疾病。临床上分型较多，但大体可分为盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮两类。前者以在人体暴露部位出现边缘鲜明的红色或淡红色斑点状皮疹为临床特征；后者则可表现为皮疹、关节痛、发热、头痛、纳差等症状，并涉及机体多个器官系统。本病多发于青年女子，迄今确切病因未明。目前西医多使用免疫抑制药治疗，尚缺乏高效而不良反应小的方法。本病在中医学中没有相应的名称，《金匮要略》中说的“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”及《医宗金鉴》中说的“丹毒一名天火，肉中忽有赤色，如丹涂之状……有痒有痛”似与红斑狼疮之症状相似。
单纯从其皮损的情况而论，则与“红蝴蝶斑”、“猫眼疮”、“日晒疮”、“马缨丹”等病名类似。而本病累及之多脏器病变之症状，则又可归属于“痹证”、“虚劳”、“水肿”、“症瘕”、“胁痛”等病，但这些病名又都缺乏红斑狼疮的特异性。目前有些医者提出把中西医病名结合起来，可命名为“阳毒性红斑狼疮”、“狼疮肾性水肿”等。国内1965年开始报道用中药治疗本病，40余年来运用中医或中西医结合方法治疗本病的临床报道越来越多，大都以辨证施治为主，也有制定基本方随症加减治疗的，均取得了较好的效果，并开展了对一些药物（如雷公藤、青蒿）的药理研究和病理组织的扫描电镜观察。
病例：王某，男，41岁，干部。1987年初，患者出现全身酸困，乏力，参加劳动后指甲末端周围皮肤出现血性红斑，1周后双颧发红发痒，出现黄豆大红斑点，经西医诊断为系统性红斑狼疮。1989年2月求治于刘绍武先生。症见：体困，低热，心烦心悸，咳嗽气促，舌尖红，苔薄白，脉弦细，寸脉盛。胸片提示：肺底组织肥厚，合并双下肺感染。方用消斑解毒汤加味。处方：柴胡15g，黄芩15g，紫苏子30g，党参30g，花椒，浮萍15g，苦参30g，苍耳子30g，土茯苓30g，车前子30g（另包），丝瓜络15g，生石膏，竹叶10g，麦冬30g，紫苏叶10g，杏仁15g，王不留行30g，甘草10g，大枣10枚。服用3剂后热退，精神增；继服30剂，红斑开始减轻，乏力消；服至60剂，红斑消退；服100剂时肺底组织肥厚消除。化验：去氧核糖核酸皮肤试验及免疫荧光抗核抗体阴性。又坚持服药180剂，随访3年未复发。刘氏认为，系统性红斑狼疮患者大多烦躁易怒，遇风湿则病情加重。证属内有肝气之逆，外有风湿之扰，郁久化火成毒，终至整体失调。治当解郁扶正，协调整体，清热除湿。
消斑解毒汤为经验方，组成是：柴胡15g，黄芩15g，紫苏子30g，党参30g，浮萍30g，苦参30g，苍耳子30g，土茯苓30g，金银花30g，丝瓜络15g，车前子30g，花椒10g，生石膏，甘草10g，大枣10枚。加水1 000ml，煮成300ml，倒出药汁，再加水，煮至200ml，去渣。两次药汁相合，煮沸，分3次空腹温服。忌食肉、蛋及辛辣之药。消斑解毒汤合小柴胡汤、决渎汤于一炉，加浮萍、苍耳子解表祛风湿，苦参、土茯苓苦寒燥湿，石膏、黄芩泻火解毒。诸药合用，数途分消，治疗系统性红斑狼疮，疗效显着。
另有数方，足可参考：①雷公藤类制剂。组成：雷公藤。用法：雷公藤糖浆，每日3次，每次（相当于原生药每日30g）；雷公藤片，每日3次，每次3～5片（相当于原生药每日～60g）；昆明山海棠片，每日3次，每次2～4片，1个月为１个疗程，一般一周左右有效。其不良反应：主要有月经紊乱，胃肠道反应如恶心呕吐，外周白细胞、血小板下降等。②三藤糖浆。组成：雷公藤，红藤，鸡血藤。用法：上药制成糖浆，每日3次，每次10～，2个月为１个疗程。③狼疮丸。组成：金银花、连翘、丹参、赤芍、蒲公英、白鲜皮、桃仁、红花、蜈蚣等共17味。用法：共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。缓解期每日2次，每次2丸。急性期每日次，每次4丸。持续服3～5年。
本病青壮年易患，尤其是青年女性。因系统性红斑狼疮损害广泛，症状复杂多变，临床上每个医生对本病的认识不尽一致，因此各医家在辨证分型及选方用药上见解不一。根据全国多数医家总结出的各种临床辨证施治类型，综合各家的见解及临床经验，中国国家中医药管理局发布了红蝴蝶斑辨证标准。辨证分为6个症型，分别为热毒炽盛型、阴虚内热型、肝肾阴虚型、邪热伤肝型、脾肾阴虚型及风湿热痹型，大致包括了系统性红斑狼疮的急性活动期，稳定期及脏器损伤的一些情况。根据各症型的临床表现，分别选用不同的治疗方剂及药物。一病一方用药法则是根据红斑狼疮病的变化规律，抓住主要病机，针对病机设定治疗方剂，以一方统治。
其中有的用滋阴补肾法，有的用活血化瘀法，有的用解毒清热法，有的用祛风除痹法等。在分型施治及一病一方用药中使用最多的传统成方有清热地黄汤、六味地黄汤、补中益气汤、济生肾气丸、生脉饮、归脾汤、牛黄清心丸、四物汤、右归丸、左归丸等。应用更多的则是每个医生根据自己的经验创制的自拟方剂，在这些方剂中常用的药物有生地黄、玄参、山茱萸、枸杞子、黄精、麦冬、百部、女贞子、墨旱莲、太子参、人参、黄芪、茯苓、山药、白术、党参、黄连、黄芩、金银花、连翘、石膏、知母、羚羊角、水牛角、当归、紫草、赤芍、丹参、栀子、柴胡、地骨皮、蜈蚣、杜仲、川续断、附子、肉桂、桂枝、青蒿、牡丹皮、甘草、泽泻、猪苓等。
刘氏临床有年，提醒患者有十大项注意事项：
①注意调养，保持积极乐观的态度。中医学认为，发病与外邪、饮食、七情所伤有关。
忧郁悲伤、喜怒无常、情志不畅都能化火，火邪内盛可伤及五脏六腑而诱发并加重本病。因此，保持情志豁达、饮食有节、起居有常，使人体脏腑功能协调，气血调和，才会有益于疾病恢复。
②注意劳逸结合，适当锻炼，节制性生活。患者在病情处于活动期时，应卧床休息，病情稳定后适当参加一些社会活动，从事一些力所能及的工作，但不宜过劳。适当锻炼身体，注意节制性生活，病情活动期应严格避孕，病情稳定一年以上才可考虑妊娠。③注意预防感冒，积极防治各种感染。感冒及各种感染如急性扁桃体炎、肺部感染、肠道感染都易诱发并加重病情。
④注意避免皮肤直接暴露在太阳光下。外出时要特别注意。另外，一些食物如香菇、芹菜、草头（南苜宿、紫云英），一些药物如补骨脂、独活、紫草、白蒺藜、白芷等能引起光敏感，应尽量不用。
⑤注意戒烟、戒酒。香烟中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎症，应戒除；酒性温烈，会加重病人的内热症状，不宜饮用。
⑥有一些西药常能引发或加重本病，注意避免使用。如肼屈嗪、普萘洛尔（心得安）、氯丙嗪、丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶、金制剂、D青霉胺、苯妥英钠、异烟肼、青霉素、链霉素、磺胺类药等。
⑦注意有的保健品对患者非但无益，反而有害。如人参、西洋参、绞股蓝及其复方制剂，因含人参皂苷，既能提高人体的细胞免疫功能，又能提高人体的体液免疫，但由于这类保健品提高了免疫球蛋白，使免疫复合物增多，激活了抗核抗体，从而可加重或诱发症状。
⑧注意避免使用含雌激素的药品和食品。紫河车（胎盘）、脐带、蜂王浆、蛤蟆油、某些女性避孕药均含有雌激素，而雌激素正是本病发病的重要因素之一。
⑨注意不吃羊肉、狗肉、马肉、鹿肉、驴肉。这类肉食品性温热。
⑩注意补充优质蛋白和多种维生素，少吃含高脂肪、高胆固醇的食物。狼疮性肾炎患者长期蛋白从尿中丢失，故应及时补充。
夏少农：疏肝豁痰治甲亢
甲状腺功能亢进症，是因为甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌病。临床以甲状腺肿大、食欲亢进、体重减轻、心动过速、情绪易于激动、怕热多汗、手抖、突眼等症状为主，以女性多见，其发病率甚高，近年似有增长趋势。医学在治疗上有一定的局限性，且可产生不良反应。
甲状腺功能亢进与中医瘿病中的“忧瘿”、“气瘿”非常类似。隋代《诸病源候论》指出：“瘿者，忧恚气结所生，亦日饮沙水，沙随气入于脉搏颈下而成之。”阐明了瘿的发生与情志内伤和水土因素相关。唐代孙思邈在《备急千金要方》中介绍了治瘿气的方药和灸法。至宋代《圣济总录》指出，瘿症“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，首先观察到本病的发病具有女多于男的特点。清代《杂病源流犀烛》认为，瘿之发生乃气血凝滞而成。1934年出现针灸治疗本病的文章。20世纪50年代已有用中药治疗本病的临床观察报道，多倾向于清胃胆之腑热。
20世纪70年代加强了对本病治疗的研究，并主张疏肝化痰、益气养阴为主，重视运用昆布、海藻、黄药子等含碘丰富的药物。20世纪80年代以来，通过实践发现，碘剂有缓解持续时间不持久、容易复发加重的缺点。故自20世纪80年代中期以来，逐渐突破传统治疗甲状腺功能亢进所沿用的含碘丰富的中药。甲状腺功能亢进合并突眼症在治疗上是一个难题，目前多主张从肝论治，采用清肝明目、滋阴清热等法。也有人在理气治肝方药中，注重桂枝的运用，获得了比较好的疗效。值得一提的是，针灸治疗本病也获得满意疗效。夏氏治此，以益气养阴，疏肝豁痰为法。
病例：俞某，女，43岁。患“甲状腺功能亢进”已7年。曾做吸碘试验，3小时40％，24小时54％。经用西药治疗症状未见好转。症见两眼突出，甲状腺肿大，形容消瘦，消谷善饥，烦躁乏力，心悸，双手震颤，怕热，易出汗，舌质红嫩，脉细数。属气阴两虚，痰凝气滞，治以益气养阴，疏肝豁痰。处方：黄芪15g，党参12g，白芍12g，生地黄12g，怀山药12g，何首乌12g，龟甲12g，鳖甲12g，夏枯草30g，制香附12g。14剂。服药后症状有所好转，尤以心悸、震颤改善较速。继续服药治疗10个月后，乏力、善饥、突眼、甲状腺肿大等症状消失。吸碘试验：3小时6.3％，24小时18.9％。已转正常。
随访6年，形体增胖，精力亦振，恢复工作后无不良感觉。
“甲状腺功能亢进”属中医“瘿瘤”及“中消”范围，一般用化痰、软坚、消散瘿瘤之法来治疗，往往效果欠佳。通过细致的辨证求因，认为乏力、自汗属气虚；口干、烦热、心悸、震颤、善饥等属阴虚火旺；甲状腺肿及肿块属痰凝气滞。故可用益气养阴为主，化痰疏气为佐的治则。若患者大便溏薄，每日3次以上，须减少养阴药如生地黄、何首乌，待大便正常后再加白术、陈皮等药治疗。
黄文东：柔肝、清肝、畅中治三叉神经痛
三叉神经痛是指三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛。临床表现多见于一侧面部，剧痛往往骤然发作，持续数秒或1～2分钟，重者可出现面部抽搐。多在40岁以后发病。
原发性三叉神经痛的病因至今不明，现代西医学亦缺乏有效而又无不良反应的疗法。中医学无相类似病名，一般将其归属于“偏头痛”、“面痛”等范畴。早在《黄帝内经》中就有类似本病的记载，如《灵枢·经脉》篇提到颔痛、颊痛、目外眦痛，《素问·缪刺论》有“齿唇寒痛”之症等。后世医家对本病的症候特点有较细致的描绘和较深入的认识。如《医林绳墨》谓：“亦有浮游之火，上攻头目或齿异不定而作痛者。”阐述了其病机与症状。《张氏医通》中云：“面痛……不能开口言语，手触之即痛。”《证治准绳》还进一步加以分类曰：“面痛……暴痛多实，久痛多虚。”《医学纲目》和《普济本事方》尚有面痛治验的记述。
这些表明我国古代医家对本病的治疗已积累了一定经验。现代首篇以针灸治疗本病的报道见于1955年，而用中医中药治疗的临床文章则迟至20世纪60年代中期才出现。在治疗上，创制新方，改进剂型，产生了不少重复性强的有效专方，发现了活血化瘀之法对本病的作用，如活血与祛风并用，或突出活血，或加虫类药逐瘀，往往可以明显提高疗效。黄氏治本病，娴熟之至，效验之至，皆可师法。