第4章 大黄药对配伍经验 (8)
临床指导：肝硬化，脾大，肝癌，淋巴结肿大，痛经，闭经，子宫肌瘤，卵窠囊肿，前列腺增生，闭塞性脉管炎等。[王付.仲景方大黄药对应用研究.中医药通报，2004，3（5）：37]
大黄—鳖甲
王付经验
配伍点拨：大黄祛瘀泻实，推陈致新；鳖甲软坚祛瘀，化癥消瘕。大黄与鳖甲相用，虽都有祛瘀作用，但大黄偏于泻实祛邪，而鳖甲偏于滋补正气，二者为药对，一泻一补，以治疗正虚邪实之疟母及癥瘕。
药对配方：鳖甲煎丸等。
用量提示：大黄与鳖甲相用，其用量比例关系是1∶4，如鳖甲煎丸用大黄3分，鳖甲12分，提示治疗正虚邪实证，攻邪虽然重要，但其治且不可忽视扶正在治疗中所起作用。
临床指导：脾大，肝大，肝癌，腺头癌，肝硬化，子宫肌瘤，帕金森病，老年性痴呆等。[王付.仲景方大黄药对应用研究.中医药通报，2004，3（5）：37]
大黄—莪术
笪家章经验
胃为多气多血之府，其发病病程长且缠绵难愈。病理属性多为虚中夹实，虚者脾胃气虚，实者肝郁、气逆、血瘀、寒痰、湿壅，故治疗当虚实兼顾，消积化滞。莪术消积化气、降逆止呃、化瘀止痛；大黄苦寒，攻积导滞、泻火凉血行瘀，现代药理研究表明，大黄为蒽醌衍生物，具有较强的抗菌消炎作用，尤对幽门螺旋菌感染具有强烈的杀伤作用。两者相伍，治疗胃病具有推动胃肠蠕动，祛瘀生新，护胃止血作用。配合基本方的应用，可尽快促进胃病康复。
胆汁反流性胃炎
熊某，男，46岁，1996年6月3日初诊。上腹部胀痛伴嘈杂灼热2年多。查胃镜示：胆汁反流性胃炎。曾经中西药治疗无明显好转来诊。诊见：胃脘部嘈杂灼热伴嗳气吞酸，口苦纳差，精神委靡、大便干、小便黄。脉弦滑，舌红、苔黄腻。证属肝胃湿热，胆汁犯胃。治以清胆利湿，引邪下泻。方用半夏泻心汤加味。处方：半夏、黄芩、党参、大黄炭各15g，黄连10g，甘草、干姜各5g，大枣6g，薏苡仁30g，莪术12g。药后诸症大减，胃部灼热疼痛，嗳气、吞酸消失，续15剂，疾病痊愈，随访至今无发。
按语
胆汁反流性胃炎，系由幽门括约肌功能失调，致碱性胆汁反灼于胃使然。证属胆胃湿热，胃气上逆，胆汁反流蚀胃。治以清胆利胃，引邪下行。方以半夏泻心汤，寒热并用，苦辛清浊。方中黄连、黄芩苦寒泻热而降火，干姜、半夏辛温散痞而和阴；人参、大枣、甘草健脾和中；辅以莪术消积化食开胃，配大黄炭泻中焦壅滞之气，利胆汁下行。全方配伍具有清中焦湿热，引胆汁下行，调节气机升降解除胆汁侵蚀，消除胃黏膜炎症，增加幽门括约肌的功能，故用于胆汁反流性胃炎疗效满意。
胃溃疡
孙某，1998年8月6日初诊。自诉饭后上腹部隐痛伴反酸嗳气6年。3年前曾因黑便，疑为上消化道出血，用西药（不详）治疗后好转。近月复感上腹部疼痛并逐渐加重，食后痛甚，消瘦。查肝胆（－），剑下压痛（＋），未扪及包块。胃镜示：胃小弯溃疡。脉沉细弱，舌淡苔薄白腻。证属中焦虚寒。方以附桂理中汤加味。药用：附片、肉豆蔻各8g，肉桂、莪术各6g，干姜炭、炙甘草各9g，党参、白术各20g，黄芪、薏苡仁各30g，大黄炭10g。服药10剂，食纳增，精神佳，已无疼痛等症。后改用中药散剂：焦白术、黄芪、肉豆蔻、蛤蚧粉、莱菔子、莪术、大黄炭研细加芝麻、红糖拌匀。每服10g，每日2次，服1个月查胃镜正常。
按语
胃溃疡多因幽门螺旋菌感染引起，胃镜可确诊，西药多用抗厌氧菌及保护胃黏膜、抗酸等治疗。中医认为，本病发生多因肝胃失和、中焦虚寒及瘀血停滞。本案病久未愈，脾胃受伤致脾阳不足，中焦虚寒，胃失和降。以附桂理中汤温中散寒，补益中气；加莪术行气消瘀、开胃泻浊，配大黄炭轻荡胃垢，泻血中瘀滞，行瘀止血；二药与理中汤加味配伍，可使升降调和，阴阳互补。再佐肉豆蔻醒脾阳以祛寒，薏苡仁健中****痰饮。诸药相伍，具有建中焦阳气，降胃中逆气，行血中瘀滞，护胃中黏膜的作用。
糜烂性胃炎
曾某，1998年8月5日初诊。上腹部及两胁胀痛半年余。平素性情孤傲、易怒，半年前因饮酒过量，呕吐后即胃脘疼痛引及两胁，伴泛酸嗳气，食后痛增，大便干，小便黄，迭用中、西药治疗不效。胃镜示：糜烂性胃炎。触诊剑突下压痛明显，未扪及包块。舌质红、舌苔黄腻，脉弦数。证属肝郁化火犯胃。方以四逆散加味：柴胡、黄连各9g，白芍、蒲公英、薏苡仁各30g，枳壳、莪术各12g，甘草6g，黄芩15g，大黄炭20g。用药3剂诸症若失，服药10剂后，改为散剂，追服1个月，至今未发。
按语
胃炎伴糜烂者临床治疗极为棘手。发病多因病菌感染，或饮食伤胃，或肝气犯胃所致。本案患者平素多怒，加之饮酒伤胃，使肝郁犯胃，湿热留恋，痰瘀交结为患。故首选柔顺肝气的四逆散，配黄连、黄芩、蒲公英等清理胃府，加莪术入肝经破气消瘀止痛，大黄炭涤胃中积滞，薏苡仁健脾渗湿，寓柔肝气、和胃腑、清湿热、化瘀滞为一方，具有协调阴阳，疏泄肝气，通络止痛之功。[笪家章.莪术与大黄炭相伍治疗胃系疾病.湖北中医杂志，2001，23（9）：35]
大黄—蒲黄
罗玉清经验
大黄配蒲黄化瘀止血
邓某，男，52岁，1993年5月29日初诊。患者因饮酒后解柏油样大便3天。伴头晕，乏力，恶心欲呕，不思食，口苦口干，舌质红，苔黄，脉小弦数。大便潜血试验阳性。证属胃中积热，损伤血络。治当清胃泻热，化瘀止血。药用：大黄炭10g，蒲黄炭10g，牡丹皮10g，白及15g，蒲公英10g，黄连6g，赭石10g，地榆炭10g，甘草6g。服6剂，大便转黄色，大便潜血试验阴性，纳食增加，继以益气养血，健脾和胃之品以善后。
按语
该患者素有饮酒习惯，酒性辛热走窜，损伤胃络而致胃火炽盛，血热妄行。大黄为治胃火实热之要药，炒炭兼能化瘀止血；配蒲黄炭则止血之力大增。二药配用，使胃火清，瘀血祛，出血自止。[罗玉清.大黄配伍在急症中的临床应用.湖南中医杂志，2002，18（4）：49]
大黄—荆芥（穗）
施今墨经验
大黄、荆芥穗伍用，出自明·孙一奎《赤水玄珠》，方名倒换散。小便不通，大黄减半；大便不通，荆芥穗减半，二药混合为末，每服10g，治癃闭，大便不通，少腹急痛，****肿痛。盖大黄苦寒，其性重浊，主沉降，其力猛而善行，为攻下之要药，荆芥穗味辛芳香，性温不燥，气质轻扬，长于升散，入手太阴、足厥阴气分，其功能长于发表散邪，祛经络中之风热。大黄以降为主，荆芥穗以升为要。二药伍用，一升一降，相互制约，相互促进，清升浊降，共收清热通便之功。用于治疗腹胀、腹痛、二便不通、****肿痛等症。[王平，吕景山，倪淑琴，等.试论“施氏对药”升降之妙用.山西中医学院学报，1994，10（3）：31]
王琦经验
临证常见王老习用大黄、荆芥治疗前列腺疾患之尿痛、尿滴沥、尿闭或尿频。《普济方》有一倒换散：“治癃闭不通，小便急痛，无问新久。荆芥、大黄为末等分，每温水服三钱。小便不通，大黄减半；大便不通，荆芥减半。”于此可见，荆芥、大黄配伍能活血止痛、通淋利窍排浊。王老喜用制大黄与他药同煎，以缓其泻下之功，取活血祛瘀、泻毒排浊之力，并强调荆芥用量倍于大黄，常用量为荆芥15g，制大黄6g。
叶某，男，21岁。尿痛、尿频、尿后滴白1年，伴尿滴沥、小便黄赤、****潮湿。曾在他院服用大量通淋渗湿药未效。前列腺液常规检查：白细胞满视野，卵磷脂小体（＋），衣、支原体（－）。舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。诊断：慢性前列腺炎。证属湿热蕴结精道。处方：当归10g，浙贝母10g，苦参10g，天花粉15g，冬瓜子15g，蒲黄（包煎）10g，滑石（先煎）10g，甘草3g，败酱草15g，薏苡仁15g，14剂。3月26日二诊；尿后滴白、****潮湿减轻，但仍尿痛、尿频、排尿不畅。原方加荆芥15g，制大黄6g，14剂。药后尿痛、尿频明显减轻，小便亦畅，余症消失。嘱服前舒安2个月善后。2个月后复诊：查前列腺液常规正常。1年后随访，无复发。
按语
本例二诊加用倒换散后，疗效显著提高。《医方考》云：内热而小便不通者，郁其少火，而气不化也。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。气化之道，莫妙于升降。用荆芥之轻清以升其阳，大黄之重浊以降其阴，清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，小便随之畅泻。[廖敦.王琦男科用药经验举隅.中医杂志，2004，45（1）：18]
戴会禧经验
戴老治疗癃闭，选方用药俱少而精当，融古通今颇为得法。譬如倒换散，由荆芥、大黄药对组成，功能升清降浊，通调两便。治小便不通，荆芥用量倍于大黄；治大便不通，大黄用量倍于荆芥。若两便不通，荆芥、大黄等量用之。将散剂改为水煎，可取速效。如癃闭瘀热阻滞证多见于产后或结扎后，小便不通，溺不得出，小腹胀满疼痛，坐卧不宁，舌质正常或紫黯、苔薄白，脉弦或涩。缘产后恶露未净，血瘀气滞，或结扎后腑气不通，肺气失宣，气机不畅，水道阻塞。体质强壮者，常用《宣明论方》倒换散宣肺化气，通腑泻瘀。
杨某，女，30岁，产后9天，突然小便不通。西医诊断为“尿潴留”，非导尿则不能解。3天之后，请中医会诊：患者体健，恶露未净，尿闭不得出，面色晦黯，大便通畅，舌苔白，脉浮而涩。证属瘀血阻滞所致，遂以倒换散进之。处方：荆芥18g，大黄9g。每日1剂，武火急煎顿服。2剂小便能自解，但尿量少，又服2剂，小便通畅。
水能载气，气能化水，气行则水行。因此，治癃闭往往离不开气药。戴老经验，补气多用黄芪，提气多用升麻，顺气可用乌药，通气可用木通，助阳气用肉桂，宣肺气用荆芥，能够增强功效，但务必参证情而选施。[戴昌明.戴会禧治癃闭经验.江西中医药，1996，27（3）：6]
温敏勇经验
癃闭之发生，责之肾与膀胱的气化功能失常。倒换散出自《普济方》，《普济方·小便淋秘门》中记载：“倒换散，治无问久新癃闭不通。小腹急痛。大黄、荆芥上各另为末。每服一二钱，温水调下。临时加减。”《本草纲目·卷十四草部》载有“癃闭不通，小便急痛，无论新久，荆芥、大黄为末等分，每温水调服三钱。小便不通，大黄减半；大便不通，荆芥减半，名倒换散”。倒换散虽仅为荆芥、大黄二味药组成，但作用精妙。本方荆芥辛平，质轻上浮，具有祛风解表，宣提肺气作用，开上以通下，荆芥在本方中有“提壶揭盖”之功；大黄苦寒，攻积导滞，通利二便，如《大明本草》谓大黄能泄壅滞水气，利大小便。近代名医张锡纯通过长期的临床观察发现，“大黄之色服后入小便，其利小便可知”（《医学衷中参西录》）。因此两药合用，上能宣提肺气，下可通利三焦，一升一降，气化得行，小便自通，故上窍开则下窍自通，本方作用精妙之理，正在于此。
产后尿潴留
曾治一个25岁产妇，****侧切术后顺产，产后已近10小时仍无自行排尿，膀胱已充盈，应用多饮水、热敷、按摩、听水声、注射新斯的明等多种方法，仍不能尿出或点滴出，痛苦不堪。笔者会诊后，予以倒换散：荆芥18g，大黄9g（2∶1用量），泡水10分钟后服。30分钟左右，尿畅出，医患均喜。以后妇产科内推广应用多例，均得到了很好的疗效。
脊髓损伤
黄某，女，4岁，因高处跌落致脊髓损伤，腰以下截瘫并发尿潴留，留置尿管持续导尿。2周后拔除尿管，患者有尿意但不能自行排尿，予以间歇导尿，经几次导尿后出现血尿，患者及家属紧张不安。内科会诊亦无良法，即请中医会诊，予以倒换散：荆芥12g，大黄6g（2∶1用量），每于膀胱充盈有尿意而不能尿出时，泡水10分钟后服，15～30分钟后均能自行尿出，1周后患者逐渐能自行排尿。
前列腺增生肥大