第3章 名医应用大黄经验 (10)
慢性肾功能衰竭大便秘结多因邪热宿垢等浊邪内结肠腑，临床表现为腹部胀满、大便秘结、干涩难下、甚至数日不解、或大便溏垢臭秽、利而不畅、舌苔黄厚或粗白者，可用降浊通腑之品，大黄（正虚较著者可用酒大黄）当为首选，其苦寒味厚，直入胃肠，泻热降浊，通腑泻下，力宏效确，堪当此任。据现代药理研究，大黄有降血中尿素氮和肌酐，并使血中必需氨基酸升高，有利于肾功能改善的作用。笔者用大黄量，通常是每剂药8～15g，视患者病情轻重及对大黄的耐受能力而定，可以先从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜。一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便畅利，排便在3次以下为佳。
在这里需要指出的是：①有的患者在应用大黄之后，即使剂量达到15g以上大便仍然秘结，这时需加用炒枳实10～12g以行气导滞，炒莱菔子或火麻仁30g以滋燥润肠，或番泻叶3～5g，以助大黄泻下之力，其便自通。②若使用大黄过久，苦寒伤胃，导致胃脘胀满，胃寒泛酸、呕恶纳呆者，可减少大黄用量，或暂时去大黄、番泻叶或芦荟、蒲公英等，或大黄、干姜同用。③有的患者大便溏稀或虽不溏稀而在服用少量大黄之后，即腹泻不止，正气更虚者，则忌用大黄或酒大黄。笔者临证时遇到此类患者，据病情辨证施治，始终未予使用大黄，而仍可使病情好转，肾功能恢复到正常或接近正常，故大黄并非是所有慢性肾衰竭患者的必用之品。④草决明、虎杖也有通便清热、平肝降压的作用，而通便泻下作用较大黄为缓，亦常选用。⑤对于慢性肾衰竭具有大便秘结而中焦脾胃较弱又不堪长期内服苦寒泻下者，可用外导法（即****法）来通腑泻浊，也是可行的，处方以大黄20g，蒲公英18g，煅龙骨、煅牡蛎各30g组成，水煎2次，滤汁，保留****，每天1～2次，或隔天1次。
兼有血瘀证者临床表现多有腰部刺痛，胸胁时痛，舌质暗紫，或舌上有紫纹、紫斑、脉多沉涩者，可酌用活血化瘀之品，首选丹参15～25g，川芎10～15g，川牛膝12～15g，此三味药合用，活血化瘀，通彻上下，无处不到，且有养血和补益肾肝之作用，而无助长和导致衄血之流弊，在瘀血未去之时，久用无妨。[杜雨茂，杜治宏.慢性肾功能衰竭的辨证用药思路与方法.新中医，2001，33（5）：3]
肖相如经验
患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应通腑泻浊以治其标。热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿黄、腹胀或痛、舌红苔黄燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌淡苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大黄、制附子、干姜、甘草、人参。
若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化毒排毒降浊，在辨证论治方中加入少量生大黄。如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大黄；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤加生大黄等。
以大黄为主的****剂可常规运用，常用药物有生大黄、附子、生牡蛎、蒲公英等，隔日1次。用大黄后应保持每天大便2～3次，不到2次则应将大黄后下或加量，超过3次则应减少大黄用量。
虽然湿浊内留是慢性肾衰竭（CRF）的核心问题，但中医认为，湿浊内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化毒排毒降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿毒症毒素的耐受能力，提高患者的生存质量。笔者在临床上经常可以见到，有些病人虽然肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人肌酐、尿素氮并不太高，但病人体质状态较差，临床症状较多，生存质量很差。笔者曾治疗一位患者，血肌酐超过795.6(mol/L，西医院让其必须透析，否则不给治疗。
找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻得大便失禁，不能活动。后邀余治疗，改用扶正为主的治法，血肌酐反而下降到618.8(mol/L，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可跳舞1～2小时。可见，即使是排毒，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的气化功能为目的，气化功能增强，浊毒的排泄自然增加。所以，古人认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。[肖相如.大黄在慢性肾衰中的正确运用.辽宁中医杂志，2002，29（6）：311]
程益春经验
大黄在临床一般取其通腑之效，如三承气汤，大黄取其生。而在消渴病中，程老多用熟大黄，约占99%。原因是消渴病以虚为本，以实为标，即使伴大便干结，亦不耐攻伐，且常出现大便干稀不调，一旦用药过甚，恢复将更困难。此处取熟大黄，且与诸药同煎，可一药三用：通腑、泻热、活血。[刘素荣，冯兰玲.程益春治疗糖尿病肾病用药经验撷要.山东中医杂志，2005，24（10）：632]
石景亮经验
大黄苦寒，入脾、胃、大肠、心包、肝经。使用该药的临床指征是：胃肠积热，大便秘结，腹痛拒按；血热妄行之吐血，衄血；湿热黄疸；目赤肿痛；瘀滞经闭，癥瘕腹痛。该药用量之大小，应因人因病而有所不同。一般来说，对“痞、满、燥、实”四证具备的阳明腑实证，长江以南患者其量为10～15g；长江以北患者，其量为15～30g。对“四证”不完全具备者，当相机减少其用量。具体使用时，常因依据病变寒、热、轻、重、缓、急之异，从而有湿、凉、峻、轻、缓、润之法。
临床应用
根据《内经》“六腑以通为用”的理论，凡燥实内结、宿食停滞、脏气不通、气血不畅之证，均可相机使用大黄配伍相应药物消除积滞，承顺脏气，条达气机。临床中借助该药在三承气汤及大黄附子汤等药剂中的主导作用，用以治疗以下病证：急性阑尾炎、急性肾炎、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻、中老年便秘、小儿食滞及降血脂、减肥、抗衰老等。
单纯性肠梗阻证属寒凝中土，气滞不通，虚中挟实型者，可用大黄附子汤合大建中汤加减以治之。处方：大黄15g，制附子10g，细辛6g，党参15g，干姜10g，川花椒10g，杏仁15g，炒莱菔子30g，枳实12g，升麻6g。
急性阑尾炎证属于瘀滞期者，当治以大黄牡丹汤化裁。处方：大黄15g（后下），牡丹皮12g，桃仁15g，冬瓜子30g，芒硝15g（冲），败酱草20g，蒲公英20g，郁金15g，连翘15g，木香10g。
急性胰腺炎证属脾胃实热者，宜用大承气汤加味治之。处方：大黄15g（后下），芒硝15g（冲），枳实15g，川厚朴15g，延胡索15g，木香12g，连翘15g，金银花30g，牡丹皮12g，浙贝母15g。
应用体会
针对当前的社会环境，大黄的应用将会更为广泛，其理由是：由于空气、水源、食品不同程度的污染，人们每天所摄取的饮食，含有一定的毒素，须要荡除；当今适逢盛世，国泰民安，丰衣足食，国人日饱三餐，兼以酒浆，且动辄以车代步，机体本身须要“净化”。因此，除具备腑实证外，在一般的临床治疗过程中，大黄的应用也非常普遍，用以健身养颜也多被选用为佳品。临床中不宜用大黄者有：脾胃虚寒者慎用，以其可苦寒败胃，损伤脾阳，而致洞泻不止；胎前宜慎用，因其促子宫收缩，而致堕胎；产后和月经期尤当慎用，因能加重盆腔充血，导致出血过多；由于大黄在大肠吸收后随血流到乳汁，影响乳婴而导致婴儿腹泻，故哺乳妇女也当忌用。[石显方，傅文录.石景亮老中医遣方用药的经验.时珍国医国药，2005，16（12）：1338]
赖义初经验
大黄有攻下导滞，泻火解毒，活血消瘀之功效，《神农本草经》谓其“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化湿，安和五脏”。虽大黄临床功效多，但古今人因其攻下力强，多用于通下。赖老临床喜用大黄，以之配伍，随证加减，得心应手。在治疗脾胃病、肝胆疾患及各种兼杂病证中，见有食欲缺乏，排便不畅，或火邪上炎各症，常佐少量大黄配伍，以清火热，调气血，健脾胃，除实积，而不拘泥于便秘一症。
某女，7岁。2天前夏凉后流涕，咳嗽而喘，痰多色黄，身热，汗出，纳差，大便每日一行，质软，欠畅，舌红，苔薄黄腻，脉浮滑。素有宿积内伏，由新感引动而发，为表寒里热证。初以鱼腥草、沙参各15g，石膏30g，射干、小春花、杏仁各10g，半夏、前胡、甘草各6g，麻黄根3g，麻黄2g，2剂。服后症状未减，继以上方加生大黄2g，再服2剂。身热减，纳增便畅，守方2剂后愈。本例在解表宣肺、清泻痰热治疗无效后，原方加大黄2g，以清痰热，畅气机，理脾胃，立见成效，可见巧用大黄的独到之处。
除少数腑实热证外，大黄用量为每剂3g左右。量小，其意有三：一者，为峻药缓下。大黄性峻猛，攻下力强，量小则势缓，治宿积内停，不伤胃气。二者，大黄含有苦味质，小剂量可以促进胃液分泌，有健胃作用，还能疏肝利胆，促进胆汁分泌。三者，可调理气血，如张锡纯所言，大黄“少用之亦能调气，治气郁作痛”。[李榕生.赖义初临床用药特色点滴.实用中医内科杂志，1998，12（2）：7]
高鸿章经验
高老衷中参西，善用大黄，或粉、或浸服、或胶囊，或清、或和、或下，如自制大黄胶囊，配以水牛角粉治疗咯血，临证只要是实证热证，无论有无腑实证，均以大黄胶囊配伍治疗，取其“肺与大肠相表里”之意，导热于大肠，肺热止，血复于脉，咯血自愈。
用大黄急下存阴，在内科急症中屡起沉疴，如治温毒案（病毒性脑炎）俱高热、神昏、躁动、谵语，鼻煽息促，便闭，脉弦劲有力，舌质暗红，苔灰黑，无津。病因为毒，病机为热以毒立论，取清解攻下法，处方：板蓝根、丹参各50g，大黄7.5g（后下），药后2天内大便4次，色黑褐，热退，神志续清，后以清解养阴生津以善其后。[李良.高鸿章遣方用药技巧浅谈.辽宁中医杂志，1992（12）：14]
孙克勤经验
黄疸、黑便用攻，已为常法。不论黄疸辨为何型，只要腹胀便秘，或大便溏滞欠畅，不是滑脱不禁均可用生大黄（后下），以尽快除湿热邪毒，能很快控制病情，有助于缩短疗程，提高疗效。施姓男孩15岁，黄疸、低热、纳呆、便溏、苔薄白腻、脉细、黄疸指数30U/L，谷丙转氨酶200U/L以上。予以化湿健脾通腑解毒。方用茵陈四苓散加藿香、厚朴、豆蔻，生大黄（后下）。连服8剂症状体征消失，第20天查肝功能完全正常。至于黑便则更以生大黄祛瘀排毒，推陈致新，能收事半功倍之效。施某，女性，年逾花甲，因黑便，反复住院，身体颇弱。此次黑便2天，脉弱肢凉，劝其住院治疗，坚决拒绝。