第3章 名医应用大黄经验 (9)
（1）胃脘痛：根据六腑以通为顺的原则，自拟大黄泻心汤治疗胃脘痛，疗效甚佳。处方：大黄、黄芩、川楝子、党参各15g，半夏、桂枝各10g，木香5～10g，鲜生姜3片为引，水煎服。方药分析：大黄、黄芩通腑泻热而调和脾胃，木香、川楝子行气解郁而止痛，党参健脾益胃，兼扶正气，半夏、鲜生姜降逆止呕兼缓黄芩、大黄之苦寒，桂枝在此非解肌之功，运用少于黄芩、大黄，取其和中之用，通行之性，大黄得桂枝之辛甘，能缓其苦寒泻下所致的腹痛，诸药协同，以奏行气解郁和中通腑之效。大黄泻心汤主要适用于胃脘痛、脘腹胀满、嘈杂吞酸、呃逆嗳气、纳呆食少、溲赤便秘症。现代医学诊断的急（慢）性胃炎、溃疡病，均可用本方加减治之。胃痛较重时可加延胡索、枳壳等活血行气药，以助开郁止痛之功。在胃痛发作时应用得法，一般3剂，即可收到满意疗效（孕妇慎用）。
（2）痢疾泄泻：大黄治疗痢疾有很好的疗效。对于急性期滞下不爽、里急后重、下痢赤白者，可用大黄泻之，以通腑气，祛邪于外，使肠道功能恢复正常，即所谓“始痢宜通”的通因通用法。但需注意，在治疗虚寒痢、寒湿痢初起及久痢阳衰，下痢稠白黏冻，或白多赤少时，不宜过用大黄泻之，用当亦慎。
大黄用于治疗慢性泄泻（非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠结核、慢性肠炎等）疗效也是卓著的。此类患者病因多属于以下三个方面：①肠内腐败物质的积留，即湿热停滞。②寒邪积滞所致的胃肠功能失调。③脾胃虚弱者，但较少。前两类均可用大黄荡涤其积滞，促进胃肠功能的恢复，而达到止泻目的。
郭某，男，47岁，市玻璃制品厂工人，自1961年患溃疡性结肠炎，每日排便5～8次，腹泻长达7～8年，病人曾长期服用健脾止泻药，久治不愈，来科就诊，经检查认为是湿热蕴结肠胃致病，医者以上法立方，投大黄泻心汤加槟榔片、枳实，服药3剂后，大便次数减少，6剂后停药，每日排便正常，告获痊愈。
李某，女，35岁，某建筑公司工人。闭经8个月，头晕而痛、口干目赤、面色暗红、胁肋刺痛、心烦易怒、舌质隐青、苔黄、脉弦而涩。初诊时以折冲饮和血府逐瘀汤加减，服数剂无效，烦躁症状加重，大便秘结，伴有高血压病，后以折冲饮加大黄25g，连服6剂，诸症消失，大便畅行，经水复潮，而告痊愈。
2．妇科病
产后发热
邢某，女，30岁。产后12天，汗出当风。头痛发热，经当地医生服药未见显效，继而加重，就诊时已产后3周，壮热多汗、面红目赤、头疼咽痛、渴喜凉饮、昏睡、自言心中灼热而烦，近3日不能坐立，不进饮食，胁胀腹满，大便8天未行，小便短涩而色赤，舌质红绛，苔薄黄少津，脉象洪大。病者产后复感外邪，表邪未解，内陷入里，热扰气分故见壮热、口渴、多汗及脉洪大等阳明经之象，治宜清气热、益元阴，拟白虎汤加味，处方：大黄、党参、生地黄各15g，生石膏50g，知母、甘草各10g，玄参20g，粳米25g。3剂，水煎服，一日2次。复诊：服上药已不发热，诸症好转，口干，大便畅行，懒于进食，认为实热已清，余热未尽，拟竹叶石膏汤加黄芩投之，以清稽留之热。上方连服6剂，神清体爽，诸症皆除。
按语
俗有产后多虚，忌用发表寒凉之品的说法，其实未必尽然。明《景岳全书》曰：“产后即有邪，不得不解；即有火郁，不得不清，即有内伤停滞，不得不开通消导，不可偏执。”又说：“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得有成心概行大补，以致助邪。”此证虽属产后，因证属实热，故用清法，并佐以大黄，一举祛邪于体外，待热邪消退后，随即改用竹叶石膏汤，以善其后，体现医者勿拘于产后，亦勿忘于产后的灵活治疗原则。
有文献记载，哺乳妇女服用大黄，乳汁变黄，影响婴儿吸收和消化，原因是大黄含有蒽醌化合物释散于乳汁所致。然而，这也应区分对待，产后多虚不当用大黄，如产后复感外邪蕴久化热，热邪内陷，或热结肠道，大便秘结，理当用大黄泻下，这是符合辨证施治原则的，乳汁变黄有何不可。否则，乳妇内有毒热，血受毒热熏蒸，乳汁同样有害，婴儿服之，有何益也。用大黄泻下通便，毒热下行，祛邪于外，不但无害，而益于婴儿。少量用之，中病即止切实可行。
3．癫狂
在治疗因气郁、血瘀、痰迷等因素造成的癫狂证，大黄同理气、活血、祛痰药同用，可增强其疗效，有解郁除烦之功。
徐某，男，57岁，1970年12月初诊。患者冬温病后，因生气而致癫狂，哭闹奔赶，狂躁不安，面红目赤，口干声哑，曾服用解郁镇静药无效，病势日趋加重。首投癫狂梦醒汤3剂，未见收效。患者大便已6日未行，复诊上方加大黄30g，服药后便行，2日后病情好转，以上方减大黄服用10余剂痊愈。
4．肝胆病
大黄在治疗胁痛（包括急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎等）方面，应用也比较广泛，主要适用于肝经湿热、肝气郁结、气滞血瘀证，在临床上，前二者多用柴胡疏肝散加大黄及大黄泻心汤治疗。在治疗胆囊、胆道疾病时也常用大黄，达到清热消炎作用，常用处方：川大黄、郁金、川楝子各15g，木香、党参各10g，金钱草、板蓝根各30g。
在治疗阳黄证（急性黄疸性肝炎）时，常用茵陈蒿汤清热利湿，而达到退热除黄的目的，病初多重用大黄20g以上，其验例屡见不显，不作详述。
5．咳喘证
《内经》云：肺合大肠，大肠者，传导之府。在治肺病喘咳时，对伴有发热，痰黄黏稠，久咳不愈者，在止咳平喘方药中，加大黄可获奇效，即所谓“喘时可治下，治喘有泻法”。[高鹏翔，高鹏武.应用大黄的经验介绍.白求恩医科大学学报，1985，11（8）：297]
吴光烈经验
大黄甘草汤出自《金匮要略》，原文为：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”近代亦曾报告过用于神经性呕吐、厌食症、目赤肿痛等病效佳。大黄甘草汤是吴光烈老师临证常用之方。或单独应用，或稍事加味，所用病证较广泛。现介绍于下。
1．食已吐水
吴师运用大黄甘草汤治疗本病主证为：食已吐无味之水，头目眩晕、腹胀、有灼热感，精神困倦，面色苍黄，小便短赤，脉滑数，舌质红、苔黄少津。病因病机为：感邪或纳食不慎，胃受热邪干扰，脾气郁闭，升清降浊不能，水饮内停，胃气上逆而见吐水。方用性味苦寒之大黄“泻实祛邪，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。（《本经》语）甘草补脾养胃，兼防大黄泻下太过。大黄20g，甘草用4g，用量比为5∶1。
2．紫癜
吴师运用大黄甘草汤治疗本病主证为：皮肤紫癜反复呈现或并尿血，头痛耳鸣，大便干结，舌质红、苔黄厚，脉数。病因病机为：外感热邪或肝郁化火，血分热盛，血热络损，见紫癜并尿血。清·唐容川云：“大黄一味，即是气药，又是血药，止血不留瘀，尤为妙药。”方用大黄清热泻下，引火下行，热去血安脉通。大黄性喜沉降，紫癜集中于上半身者，必酒炒，借酒性上升敷达。甘草协清热解毒，缓大黄急性。大黄用20g，甘草5g，两者用量比为4∶1。
3．唇舌疮
吴师用大黄甘草汤治疗本病主证为：唇舌颜面生疮，舌质红、苔黄，脉弦数。病因病机为：外伤蕴毒或过食肥甘厚腻，嗜酒失度，湿热痰阻，气血瘀滞而成。方用大黄行泻热通腑散结之功，期达行气活血，消肿化积。甘草协以疗疮解毒、消炎之功。两者配伍，攻守俱备，收效甚佳。大黄用20g，甘草4g，两者用量比为5∶1。酌情加味：清心导热用连翘、木通；清脾胃之郁热用知母、石膏。
4．胁痛
吴师用大黄甘草汤治疗主证为：胸胁胀满、隐痛，纳油劳累忧郁加剧。伴口苦耳鸣，大便干结，小便短赤，脉弦数，舌红、苔黄厚燥。病因病机为：肝气郁结，经脉不利，郁而化火上攻。大黄此用为清肝泻火、顺气利胆、调中化食、安和五脏。甘草有缓急解痉止痛，并有和中之意。大黄用20g，甘草5g，两者用量比为4∶1。
5．抗衰老作用
吴师应用大黄甘草汤的主证为：精神不振，腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘少眠，便秘，舌淡苔白或微黄，脉弦。此类患者不可妄攻，亦不可纯补，而宜攻补兼施，虚实同调。方用大黄以畅通腑气，清涤肠胃，祛浊化瘀，使胃肠保持通畅，加速糟粕瘀阻的及时排出。从而使精气化生，气血通畅，脏腑组织及时滋养，功能活动自然健旺。大黄用量为15g，甘草用蜜炙，以加强补脾养胃，调和安神的功效。用量为15g，两者用量比为1∶1。应用中亦必考虑脏腑虚实现状，偏肾阳虚者加肉桂末15g冲服；阴虚者加玉竹20g煎服。
体会
《金匮》记载大黄甘草场的用量为：“大黄4两，甘草1两。”两者的用量为4∶1。吴师认为临床应用大黄甘草汤时，大黄与甘草的具体用量必须从病情、病程、病位及邪正虚实所表现的证候来考虑。如唇舌疮、紫癜中早期等邪盛实证者，大黄与甘草的用量比例必须加大，至少4∶1，充分体现君药大黄的悍利作用。通过清热通腑、平冲降逆，推陈出新，利于速战速决。病之后期下虚为主、卒中后遗症、抗衰老应用中，则大黄的用量不宜大。甘草量宜增，以防大黄峻利太甚再伤脾胃之气，增甘草之养脾和胃之功。两者用量比，为1∶1。甘草可蜜炙后用。
吴师在具体处方中还注重标明药物的炮制及煎法。如用于以攻邪祛实为主的病证中，强调大黄需用生药，以期充分发挥其“荡涤污浊，推陈出新”的功能，真正起到“一窍通而百窍皆通，大关通而百关皆通”的要药。用于体虚邪弥者，大黄宜酒制而防攻下太过伤正。用于病证后期、抗衰老作用时，甘草宜蜜炙，期增甘草的和中缓急、补脾养胃、扶正安神之功效。作为抗衰老而长期服用大黄甘草汤时，大黄不宜急停，以防机体反馈性调节而出现便秘。原文煎法为：“以水3升，煮取1升，分温再服。”吴师在具体运用中，强调邪实病证，需通腑泻下，清热逐瘀时，大黄宜后下，以防泻下成分蒽醌类物质破坏，从而影响其攻下之力。
在具体应用中，吴师加味慎重。如紫癜诊治中的加生地黄20g以滋阴凉血；白茅根60g以清热凉血。抗衰老应用中，阳虚为主加肉桂末15g冲服；阴虚为主，加玉竹20g协滋阴降火。总体要求为宁少勿多，宁专勿杂，谨防喧宾夺主。（《吴光烈临床经验集》）
杜雨茂经验