第3章 名医应用大黄经验 (8)
孙某，女，28岁。1981年4月6日入院，既往曾3次流产，均发生于停经后2～3个月之间。末次月经为1981年2月21日，现停经48天，因腹痛伴****出血3天入院。妇检****有少量出血，宫口未开，宫体鸭卵大、软，双附件正常，尿妊娠试验阳性，B型超声显像已见胎心反射。入院诊断：滑胎（习惯性流产）。结合四诊，患者腹痛、胀坠，****流血色红，心烦少眠，口渴咽干喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌红少津，脉滑数。证属血热阴伤，热损胎元。治以清热凉血安胎，用泰山磐石散增减。处方：黄芪25g，党参15g，生地黄25g，玄参15g，当归15g，白芍20g，续断15g，白术15g，黄芩15g，甘草10g，大黄8g。服药1剂，自觉腹中窜气，矢气频频，2剂后，腹痛止，****出血停，大便通利，腹胀完全消失，食增。于方中去大黄。不料，2天后腹胀下坠症状复发，又于方中加大黄5g，使上症缓解。后续服药6周，停药前1周开始大黄减量，停药后未再复发。后期妊娠经过良好，已于1981年11月25日分娩足月活婴，母婴均安。（《名中医治病绝招》）
殷子正经验
殷子正老中医（1906—1983），以力主攻邪而擅用大黄名噪安徽，有“殷大黄”之美称。
1．表里同治，安内攘外
《灵枢·本藏篇》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应。”故治表证及某些皮肤病，殷老常配入大黄。他在临床中观察到表证患者常伴有食钝、大便不爽等里滞症状；反之，许多慢性胃肠病患者也易染外感。解表方中若加少量大黄，可使“大肠通则毛窍开，腑气和则营卫昌”，共奏安内攘外之效。如5岁王孩患感冒，身热无汗，头痛鼻塞，流涕口干，便秘，脉浮数。遂在辛凉解表方中加大黄4g，佐以玄明粉，2剂便通汗出，其证若失。又如黄某患麻疹，高热烦躁，脉来浮数。以及陈孩麻疹疹点隐没、高热咳喘、脉洪数等，均断为腠理拂郁，麻毒无以外透，毒壅热盛，构成逆传之势。此时若用清营凉血，恐邪反陷入营分；用白虎汤又虑寒凉留中伤胃。故殷老遵《麻科活人全书·麻疹骨髓赋》“扬汤止沸，莫若釜底抽薪”及丁甘仁“里通则表自解”之理，均在辛凉宣透方中加大黄5g，果然疹出透彻。
对皮肤病患者，亦不乏用下药治验之佳案，如患皮肤瘙痒案的吴某，周身经常性发痒已4年，搔之则起疱破溃流水，脉滑数。思之脾主肌肉，“大肠者，皮其应”，故殷老断此证乃脾虚失运，大肠湿热循经络泛于肌表，治在祛风利湿药中配大黄10g（后下），多年顽疾终瘥于一旦，对此表里同病，亟须兼顾者，大黄投之可收表里双解之效。
自仲景指出表证若下之过早，常有痞证、结胸、脏结之变症，致医家治表证遂不敢早用下药。而殷老不为古说所拘，通过实践，认为对表证亦可妙用大黄，全在医者临证审慎和配伍之匠心。
2．温清并进，泻热逐寒
殷老学有渊源，受仲师大黄附子汤、诸泻心汤和孙思邈温脾汤启发，亦善将少量大黄（3～5g）与干姜、吴茱萸、肉桂、法半夏等同用，清泻胃火，温壮脾阳，辛开苦降，导滞理肠，对多种消化系统疾病每收良效。如王某泻下水样便，夹不化食物，一日数次，已历1周，神疲形衰、眼窝凹陷、苔灰微黄厚腻、指纹淡红。被诊为脾虚夹滞、湿热未清，将大黄与干姜、肉桂相合，仿《千金方》温脾汤之意，使诸药温不助热，寒不碍湿，通因通用、相辅相成，而共趱成功。对阴寒内盛，水浊难以排泄的浮肿，亦每施此法，如顾某，浮肿3个月，渐漫延全身，而按之皮肤凹陷不起，腹胀如鼓，面色白，神疲畏寒、尿少便溏，脉沉滑，他将大黄与仲景麻黄附子细辛汤为伍，药仅6剂，浮肿基本消退。
对于某些寒热错杂之证，他却别有见地地将大黄与麻黄共投，如孙某高热无汗、恶寒头痛、关节酸痛、口干喜饮、苔薄黄、脉浮滑。他断为表寒里热，予大青龙汤倍石膏，加大黄10g（后下），意取麻黄、桂枝温表散寒；大黄宣通气机，且助石膏清彻里热、温清并进，共获转机。
《本经》谓大黄可疗“寒热”，殷老临证既用以清热，又用以驱寒，方法更为具体灵活，施治病种亦较前贤广泛，颇有创新之处。
3．注重升降，斡旋气机
人体脏腑气血的功能活动，无不依赖于气机的升降出入。故治疗的关键在于调节气机的升降。殷老临证不但十分重视大黄苦寒重浊、直降下行的作用，而且将其与某些升浮药巧妙配合，升清降浊，斡旋气机。如董某患头痛，他断为痰浊中阻，上蒙清窍所致，根据《素问·方盛衰论》云“气上不下，头痛巅疾”和《奇病论》论“脑逆，故令头痛”之理，将大黄配伍川芎。取川芎气雄辛散、直达巅顶，舒展清空之阳；大黄苦寒泄降，引上逆之痰浊下走大肠而外泄，使阴阳复位，头痛自止。又如患吐泻证的李孩，吐泻交作一日，发热，腹膨，苔灰黄中腻，脉滑数。系脾胃气虚，湿热中阻所致，遂遵“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”之经旨，将大黄配以鼓舞胃气上升的葛根，合入健脾化湿方中，使清升浊降，气机复常。虽未用重镇降逆和敛肠固涩之品，但因做到了“必伏其所主，而先其所司”，终使吐泻得止。如以大黄与黄芪、荆芥配伍，治脾虚气陷，湿热蕴结胞宫之“子宫脱垂”患者王女，用大黄与肉桂配伍治心肾失交之“失眠”患者胡某，皆堪细细玩。
《内经》认为人体九窍不和当责之于五脏，而《本经》指出大黄能“安和五脏”。殷老对此也甚有经验。如闻翁癃闭，初期寒热食钝，继之小便淋漓，渐至不通，病延匝旬，大便艰难，脉弦数。证系邪由太阳循经入腑，上闭下塞，方以荆芥宣开肺气，通调水道，尤如提壶揭盖；益智、乌药、桂枝、枳壳助膀胱气化；车前子、知母、泽泻清热利尿；大黄、玄明粉通腑启窍。齐奏宣上通下之功。此证3剂即瘥，乃因立法遣药皆致力于“升降”二字耳！
4．相使相须，截断推陈
殷老对热病的治疗，常常通过相使的配伍法，将大黄合于清热药共用。其一，外感热病发病急，传变快，险证多，故他指出治疗时切不可拘泥于“卫之后方言气，营之后方言血”之论，强调立法遣药要做到药先于病。此和近贤姜春华所倡治温病应截断扭转病势之说正不谋而合。其二，外感热毒多兼挟郁滞，如无路外出，则变证蜂起。而通腑泻毒，却能达到彻热防变目的。因此，他对吴又可“温疫可下而再下”之说甚表赞赏，声明“清热不如泻毒，大黄应用要早”。且主张剂量要大，以捣巢穴，荡郁滞，祛邪务尽。宗此而结合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”之旨，创暑季热新方（葛根、黄芩、黄连、知母、连翘、牡丹皮、大青叶、大黄、乌梅、人中黄），该方收辛凉、苦寒、甘酸柔为一体，药宏力专，故可广泛用治多种外感热病。此方乃由葛根芩连汤及大黄黄连泻心汤化出，殷老师古有变，勇于创新的精神，于兹可见一斑。
取大黄推陈致新，殷老也常通过相须为用的配伍方法来求奇功。他认为积滞原因多端，用大黄治积，意在取其锐气，以助同类药物的消食导滞之功。故用药多中病即减，以防过下伤正。如古稀傅翁，因高血压、青光眼致头额剧痛伴见目赤、呕恶、腹胀、便秘、脉弦滑等症。前医投龙胆泻肝汤加大黄12g（后下），2剂不应。殷老改予生地黄20g，枸杞子、玄参、桑椹子、杏仁、桃仁、瓜蒌仁、麻仁各15g，甘草10g，大黄9g（后下），玄明粉15g（分2次冲）。一剂则便通，病势平缓。按语曰：年迈人津液乏，燥屎内结，苦寒泻下，强攻峻夺，必伤阴液，只能适得其反。尤在泾谓：“以坚投坚而不破者，改以软坚而即破也。”故予生津润燥，佐少量大黄相须推荡，则舟自行矣。
虽《本经》云：大黄“下瘀血、血闭，破癥瘕积聚。”《药性论》更明言：“通女子经候。”但殷老认为，妇人以气血用事，若能调节得“任脉通、太冲脉盛”，则体强无病矣。因大黄无养血之功，故瘀血凝滞之痛经、闭经等病，他仅用小量，通过相使之配，助桃仁、当归、川芎逐瘀通经，每收“瘀血去，则新血自生”之效。
5．动静结合，宁、滞、畅流
用大黄治疗血证，殷老不落俗套。首先主张生用，认为炒后药性散失，其力大减。其次，为防破血之虞，他每用甘凉酸腻药配伍，动静结合，创“宁、滞、畅”合璧治血法，对多种大出血均能收挽危救急之功。如患者何女系胞宫血热之崩漏，他宗景岳“血动之由，惟火惟气”“动者多由于火，火盛则逼血妄行”之理，予大剂生地黄、玄参、麦冬、黄柏、生荷叶养阴清热，热清则血静，静则血“宁”；又合以黏腻的阿胶，酸涩的乌梅、白芍、藕节、墨旱莲、生侧柏叶，使腻涩酸收则血“滞”；更合以少量大黄（6g），既可防甘寒酸涩的留寇之弊，且可祛瘀生新，“畅”利血行。此“宁、滞、畅”合璧治血法，不仅脱胎于吴塘的增液汤和丹溪的四生丸，而《济阴纲目》眉批中所云治崩漏当“止涩之中须寓清凉，而清凉之中须破瘀散结”，亦是其立方之依据，足见殷老于百家之说孜孜以求，广收博采，值得称道。
6．攻补兼施，揆度虚实
对于虚实并见的证候，殷老常遵张子和“良工之治病，先治其实，后治其虚”之言，以攻为主。如痢疾案叶女重身9个月，滞下4周，泻下昼夜无度，纯为赤白黏冻，伴神疲形瘦，面黄纳呆，脉细数而滑。他并不囿于何廉臣的孕妇患痢当有“五禁”之说（其中指出禁用制大黄破血），却投以葛根芩连汤合白头翁汤原方，并遵“和血则便脓自愈，调气则后重自除”之理，参以白芍、当归、木香，更佐入大黄（后下）9g，玄明粉（分冲）6g，理肠导滞，2剂痢减大半。叶女之正衰，实缘于邪盛，故投大黄借攻代补，非但无伤胎之虞，反能收安胎之功。
如遇证情较缓且虚多实少之患者，他喜撷取大黄与补益药同用，攻补齐下，并行不悖。如林某患胃痛，拟诊为慢性胃炎、胃溃疡，因纳呆形瘦，神疲乏力，以致难以胜任工作。殷老考虑再三，乃予大黄3g，甘草5g，杭白芍、太子参、蒲公英各10g，嘱常服。药仅5味，然融养血益气，健运消滞于一方，故获彰彰之效。《本经》谓大黄“调中化食，安和五脏”，观此案信不诬焉！
殷老善用大黄并非滥用，其言：“古制大黄以润切片，酒洗为法，气味纯正，而今有以水泡者，时间长短不一，因不讲究酒洗，故用量难以掌握，患者服下常诉有腹痛。”故主张用量切勿过大，这种从实践中得出的宝贵经验，又当引起医者的重视。[田爱华.殷子正运用大黄治验析.安徽中医学院学报，1986，5（3）：27]
高升三经验
1．胃肠病