第八章 补虚药 (4)
故余认为：有以下情况之一者不宜用黄芪。①出血性或缺血性中风急性期。②脉弦数、滑数或弦劲有力者。③大便秘结者。④现代医学认为有脑水肿存在者。⑤病机属热属实者。⑥瘀血明显者。⑦阴虚火旺者。⑧痰浊明显者。⑨有寒热症状者。但在临床上有应用指征，又有不宜用指征时又当权衡考虑，或配以相应药物。以期做到方证与合，有的放矢，方不犯虚实之戒。[丁云贵．中风忌黄芪之浅说．中医药学报，1993（4）：47]
岳美中经验 老年高血压病人其舒张压常较难降，不易控制。此类患者气虚的多，可有肾气虚及中气虚之不同。用苦寒泻肝或二仙汤之类不起效用，用大量黄芪有时可有一定作用。用法：一般黄芪用50g以上，配陈皮10g。王清任《医林改错》中的补阳还五汤也有一定效果，但有“火热”者不宜用。张锡纯《衷中参西录》镇肝熄风汤对肝阳上亢型老年病人也适用。有的病人血压波动，忽高忽低，李东垣半夏白术天麻汤为粗末小量频服有助调整。
老年人半身不遂或脚力不好，三痹汤有效，此方比独活寄生汤、济生肾气汤好。岳老曾治疗一例90岁老年病人，走路无力，下不了床，服20剂后能走数里地。补阳还五汤和黄芪汤对气虚者适用，对慢性病尤适用，据称黄芪可延长细胞寿命，很值得研究。老年人用时伍以陈皮可防滞涩，比例为50g配5g。[陈可冀．岳美中老中医治老年病的经验三则．吉林中医药，1979（3）：123]
程益春经验 陈士铎在《本草新编》中提到：“黄芪原不必蜜炙也，世人谓黄芪炙则补而生则泻，其实生用未尝不补也。”生黄芪是程老师治疗糖尿病的一大用药特点，检索文献未发现相关证据说明生黄芪不可用于消渴，临床观察亦发现生黄芪用于治疗消渴病效果明显。[刘素荣，冯兰玲．程益春治疗糖尿病肾病用药经验撷要．山东中医杂志，2005，24（10）：632]
杨达夫经验 上窍开则下窍亦通，上窍闭则下窍亦塞，似滴管吸液之现象也。余治老人癃闭，西医名前列腺肥大病，以生黄芪18g，甘草梢3g，验之多人甚效。方出王清任《医林改错》，也名黄芪六一汤。盖老人气不足不能运气排尿，徒以八正五苓利之无益也。（《津门医粹（第一辑）——天津市名老中医学术经验选编》）
阎伯伍经验 黄芪为甘温补药，一般书籍记载，中满气滞者禁忌。阎氏结合自己临床经验，认为中满者，不皆为实证，亦有气虚而致气滞中满。其辨证要点为：脘腹胀满，纳容如故，时能自行缓解，脘腹胀疼但不拒按，舌苔薄黄不燥，胸胁虽闷疼但呼吸如常。脉虽弦象，但重按沉取无力。正如景岳云：“虚实之要，莫外平脉，如脉之真有力，有神者，方是真实证。脉之似有力，似有神者，便是假实证。”有此者多为气虚而致气滞中满，皆可选用黄芪治之，若气虚下陷，中气推动无权而便秘中满，舌苔黄腻不燥者，用黄芪升举下陷之气，中焦推动有权，则便秘中满自解。此二种用黄芪量，重30g以上，甚则120g，常配伍当归用之。举此二种，可得知津液荣枯，在舌苔表现，为决定用黄芪与否之关键。（《津门医粹（第一辑）——天津市名老中医学术经验选编》）
马赛经验 临床上若辨证不属气虚者，则黄芪用量不宜过大，否则可致不良反应。
赵某，男，72岁。退休工人。因右侧上下肢活动障碍，言语謇涩，口眼斜半月余而于1987年2月22日来我院门诊。女儿代诉：患者有高血压病史10余年、冠心病史4年余。1987年1月25日晨起即感头昏头痛，右侧上下肢活动障碍，语言不利，口眼斜。经湖南医学院第一附属医院治疗，病情进展不大。CT检查报告示：脑血栓形成。来我院就诊时伴头昏，神疲乏力，饮食不思，右手不能握物，右下肢活动困难，需人搀扶方能缓慢行走，舌质淡紫、苔薄白，脉弦细。血压：140/90mmHg。诊断为中风（中经络）。
因思患者年高，神疲乏力，遂治以益气活血通络，投补阳还五汤加减：黄芪60g，当归尾10g，赤芍10g，地龙3g，川芎6g，桃仁3g，党参10g，白术10g，怀山药10g，3剂，水煎服。复诊：服上方后自感气往上冲，头重脚轻，周身不适，血压上升至190/110mmHg，此乃黄芪用量过大，升阳太过。遂减黄芪为40g，3剂。服后病痛亦未见减，再减黄芪为20g，7剂后，精神好转，食纳增加。守上方加茺蔚子15g，制首乌15g，刺蒺藜12g，20剂。患者言语渐见清晰，流利，右上肢握力增加，右下肢活动较前轻松，头痛头昏感消失。守上方加黄芪量为40g，意在加强益气活血通络之效，继续服药15个月，活动自如，言语、血压正常，基本康复。
按：现代研究，黄芪有“双向调节”之说，即血压高时能降压，血压低时能升压。这一理论只适应于其病机皆为气虚患者，否则，不可贸然投以大剂黄芪。如肝阳上亢之高血压，则宜镇肝潜阳之剂，黄芪益气升提则不适宜。本例患者虽有气虚血瘀症状，但年老久病体弱，投大剂黄芪反致病情加重，血压升高，减量则病情逐渐好转。设加入助化之剂或逐步加大黄芪用量，可能不会出现升补太过之不良反应，此点有待于继续研究。[马赛．谈补阳还五汤中黄芪的用量．湖南中医杂志，1988（5）：45]
况时祥经验 黄芪补益心气，兼能化瘀利水，药理研究则证实其有强心、利尿、扩血管作用，故对以常法治疗疗效较差的难治性心衰，能产生多方面的治疗效应，但其效必须在大剂量使用且合用峻剂益母草时才显著。笔者临床习以黄芪、益母草各60～90g，配以温阳化瘀之剂治之，患者常在服药2～3剂后即尿量著增，浮肿喘急缓解，精神转佳，纳量增加，倘坚持服药1～2个月，则远期疗效亦甚满意。如黄某，女，52岁，患风心病二尖瓣狭窄并闭锁不全20年，因受凉后喘急、尿少浮肿复发加重1周而入院。诊见：喘促气急，不能平卧，疲乏，唇甲发绀，面肢高度浮肿，日尿量500ml左右。
体查：心界向左下扩大，心率135 /分，房颤心律，心尖区闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，双肺底闻及湿啰音，肝右肋下4指可及。诊为原发病并心衰Ⅲ度、房颤、心源性肝硬化。常规予强心、利尿、抗感染等治疗，5日后诸症无缓解，遂在继续抗感染的同时停用强心利尿药，改用中药补气温阳化瘀利水之剂。药用：黄芪、益母草、党参、附片、桂枝、丹参、葶苈子等，前二味各用60g，余取常量。服药3剂后尿量增至1 400ml/日，浮肿锐减，喘促亦轻，能下床活动。遂原方黄芪、益母草量各增至90g继治，经本方化裁调治2月余，临床症征基本消失，好转出院。半年后随访，病情稳定，未再复发。[况时祥．重用黄芪的体会．四川中医，1997，15（7）：16]
傅鲁慧等经验 黄芪性温微甘，补气，《本草求真》称其为“补气诸药之最”，《本经》中载有“主大风”，而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述，认为“黄芪有透表之力”。何也？盖其能入表实卫气，而起温分肉，实腠理，司开合，外邪自解也。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多，如《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤，《万病回春》中蠲痹汤等。笔者则取《辨证录》之蒸膝汤为基础方，变通使用。该方以重剂生黄芪为君（原方用八两），伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治疗“鹤膝风”，其配伍特点是峻剂扶正，药专而力宏。其意如书中云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。第大补其气，而不加肉桂之辛热，则寒湿裹于膝中，亦不能斩关直入于骨髓而大发其汗也……”
坐骨神经痛 以此方临证首治一女性患者，素患有坐骨神经痛，住地卑湿，1993年初冬阴雨缠绵，气候湿冷，旧病复作，遍用止痛片、针灸、拔火罐等法罔效，病情日重。11月10日邀余前往诊视时，见其卧床不起，疼痛难耐，痛处在两大腿后及大腿根部，四肢沉重，形体肥胖，脉弦细。辨证为寒湿直入足太阳经，即拟蒸膝汤加温阳通络之品。处方：生黄芪90g，肉桂、怀牛膝各9g，生薏苡仁、石斛各60g。威灵仙、巴戟天各45g，蜈蚣5条，羌活6g，赤芍15g。煎好后兑入白酒20ml以助药力。当晚服药未久，身即觉温和，随后汗出透衣，因嘱其避风保温而未更衣，一夜安卧后，早晨即能起床行走，自言“已愈大半”。再服4剂而平，至今3年未发。[袁波．重用黄芪治痹证．新中医，1997，29（4）：49]
痹证 患者男，58岁。肢体关节疼痛2年余，伴关节屈伸不利，每因气候潮湿加重。舌紫黯，苔白腻，脉沉缓，两膝、踝关节肿大。血沉80mm/h，C-反应蛋白＞10mg/L，类风湿因子阴性。西医诊断风湿性关节炎，中医诊为风寒湿痹。治法：除湿祛风，散寒通络。处方：黄芪90g，苍术12g，茯苓15g，秦艽12g，当归15g，牛膝12g，桂枝12g，水煎服，每日1剂。服药3剂，药后汗出，全身关节疼痛减轻。上方黄芪用量增至150g，继服12剂后，关节疼消肿退，再进6剂患者血沉正常而出院，随访3个月无复发。
按：痹证的发生由正气不足，感受外邪所致。患者关节疼痛、肿胀、屈伸不利，与气候变化有关，是因风寒湿邪阻滞经络，气血运行不畅，尤以湿邪为患。黄芪益气健脾，利尿消肿。现代实验研究黄芪对汗腺具有双向调节作用。重用黄芪则健脾发汗利尿，使邪去病愈。[傅鲁慧，王正林，范荣．重用黄芪验案举隅．山东中医杂志，1997，16（1）：36]
廉武星经验 补虚疗痹话黄芪 黄芪，为补气要药，备受历代医家推崇，在痹证（病）治疗中，更见其作用宏大，或以黄芪为主药立方、或以重量投之，扶正而祛邪，每每获效。以黄芪为主药立方者，如《医林改错》补气消瘀诸方中，除急救回阳汤无黄芪，其余各方均以黄芪为主药。《校注妇人良方》之三痹汤，即《千金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、川续断，以黄芪强壮肌表而能祛湿，故为主药。费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也”。另外，《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤治血痹，方中亦以黄芪为主药且重投之；《济生方》治风湿痹之黄芪酒亦如此。故清·周岩《本草思辨录》中提到：“……惟补虚通痹则芪之专司，故黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤，皆以黄芪统率全方。”
大剂量投以黄芪治疗痹证（病）在辨治中占有重要地位，历代医家论述颇多。如《外科证治全书》中治疗鹤膝风的蒸膝汤方生用黄芪至8两，散膝汤方黄芪用至5两，以其益气利湿，扶正祛邪而愈痹；《医林改错》中补阳还五汤所治病证表现基本属痹证表现范畴，方中以黄芪为主药而用至4两，诸药合用而奏补气活血逐瘀之功，当今临床亦是屡用屡验。
笔者在临床辨治风湿性关节炎、类风湿关节炎等疾病，中医辨证属湿邪偏重者，采用黄芪，强壮肌表发汗驱邪，使邪从汗解。同时益气利湿，使邪随湿去，一药两效，取得良好临床疗效对于痹证日久，病情缠绵，机体气血亏虚，痰浊瘀血阻滞经络，运用黄芪补气活血逐瘀，配伍化痰通瘀之药物而收效。[廉武星．补虚疗痹话黄芪．河南中医药学刊，1995，10（1）：48]