第八章 补虚药 (3)
4．瘫者行之 邓老认为，对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为痿证有虚仍有实，补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说：“补阳还五汤其方实甚妥善也。”邓老曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八九成的。曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝以下皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能持久，面目虚浮，月经三月未行，唇舌色暗，苔白，脉细涩。乃予补阳还五汤，黄芪用120g，家人见方，初不敢服，后试配半剂，服后翌日月经得通，始有信心。二诊时自觉精神较好，月经已净，腰部稍有力，再予补阳还五汤加桂枝、黑老虎，黄芪用至200g，归尾改为全当归。进服10剂后已能自动起坐，胃纳甚佳，面色无虚浮而转红活，上半身转胖，腿肉稍长。守方再服十多剂，能下床稍站片刻。嘱其注意锻炼学站，进而扶双拐杖学步。照上方加减，服药8个多月，并经艰苦锻炼，已能扶拐杖缓慢行进。1年后参加工作，2年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。
邓老认为使用补阳还五汤需注意二点，一者辨证须是气虚血瘀之证，二者黄芪必需重用至120g，不宜少于60g方效，其他药量亦可略为增加，但决不能轻重倒置。
5．表虚固之 李东垣认为黄芪能补三焦之外，又能实卫气。卫气者，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证，“玉屏风散”为疗效确切的名方。邓老体会此方不但治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用，为了方便，常用汤剂，其分量为：黄芪12g，防风3g，白术15g。防风用量少于黄芪，是根据东垣防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大之说，又因防风为疏散之品，汗证不宜多用，与黄芪相配而达相畏相使目的便可；白术的量是黄芪与防风的量之和，这是根据“发在芪防收在术”之意，一走一守，达表“实卫”。
有一例自汗盗汗之患儿，治以玉屏风散，稍效，后因药房缺白术，另一医建议用苍术代白术，结果盗汗淋漓！这是不明方意，不知苍术燥湿发汗，阴虚内热，气虚多汗者忌服之过。治自汗盗汗兼阴虚者，邓老喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30g，或加浮小麦、糯稻根各30g，若汗出特多者则加麻黄根10g。至于纯阴虚之盗汗，邓老认为当归六黄汤往往效如桴鼓。曾会诊一烧伤病人，每晚盗汗严重，仅用当归六黄汤1剂而汗止，本方黄芪之分量为其他药量的1倍，此阴阳互根之义。邓老曾建议某中医院按其比例制成玉屏风散，每用10～12g水煎服，每天1剂，服半月至一月，以取代丙种球蛋白以治容易感冒之患者，据说有相当好的效果。其建议实受启发于名医蒲辅周用玉屏风散预防感冒之经验，蒲氏认为，此散用三至五钱即可，用量过重有胸闷不适之弊。
治疮疡烂肉，黄芪也是一味重要药物。邓老曾会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，一天要换多次纱布。用补益气血之剂重用黄芪30g后，渗液减少，不到半月而伤口愈合，此黄芪内托之功也。小儿疖症，逢夏则发，此伏彼起，实不少见，亦甚棘手。一军医小孩，自2岁开始，夏季疖疮发作，用抗生素稍好，稍好又发，反反复复，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于邓老，时正六月，小孩满头疖疮，人虽不瘦而面黄唇淡，舌胖嫩，苔白，脉细。此正气虚不能抗御病邪所致，拟扶正祛邪标本同治，处方：黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、金银花、蒲公英各9g，陈皮、白术、甘草各6g，茯苓、绿豆、炙甘草12g，4剂。疖疮乃不再起。其父翌年1月求治断根，为处预防方：黄芪9g，防风、甘草、浙贝母各6g，陈皮3g，白术、蒲公英各12g。嘱其于4月开始，每周2剂。此后疮未再发。
6．证须审之 邓老喜用黄芪，但他时常告诫我们，黄芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。他曾治一肺结核病人，于养阴除痰药中加入黄芪9g，1剂额部发热，2剂全面发热，3剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，1剂热退，再用黄芪90g，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不确当。细审患者脉虽虚大，但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加去瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂向好转。
我们在治疗重症肌无力患者的临床中，亦曾遇到一些病人过用黄芪后出现口舌溃烂，发热，眼睑下垂及肌无力症状加重的病例，就教于邓老，邓老认为补脾益气之大法并不错，错在黄芪用量过度，特别是对于气阴两虚，兼肝肾不足者尤要审慎，时时留意药之进退，不然“物极必反”，此乃“少火生气，壮火食气”之理。对于使用黄芪的指征，邓老认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察其他气虚之证候有否，便可考虑使用之。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，不要墨守成规，刻舟求剑。[邓中光，邱仕君．邓铁涛运用黄芪的经验．北京中医杂志，1994（1）：5]
中医理论一贯认为黄芪是升阳之药，每当我讲黄芪能治疗高血压时，听者多产生疑问。1986年8月有机会到新加坡交流中医学术，又被问及升阳之黄芪何以能治高血压？我举出《中药研究文献摘要》有这方面的研究。中华医学院图书馆管理人员检出该书617页，其中日本寺田文次郎等报告：“与其他6种可以注射的降血压制剂比较，证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用，但此种药剂大量使用后，可使动物衰弱。”我的经验得到药理研究的证明。但李东垣《脾胃论》升发脾阳，必用黄芪；张锡纯《衷中参西录》之升陷汤治胸中大气下陷以生箭芪八钱为主药。张氏认为黄芪补气，兼能升气，善治胸中之大气下陷，又说黄芪之升补，尤善治流产崩带。怎样解释黄芪降压与升陷之理？有人会想到中药往往有“双向作用”，故黄芪既能升提又能降压。但如何掌握升降之机？我的经验，黄芪轻用则升压，重用则降压。
为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降血压的结果。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，汤中黄芪的分量不超过15g。治疗气虚痰浊型高血压，黄芪分量必用30g以上。当然，论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压的作用，这是可以肯定的。我曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为阳虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，黄芪照方用四两。该医院西医主任学过中医，对黄芪四两有顾虑，拟加西药降压，我说不必，照方服药后血压不升反而下降，乃信服虽说黄芪重用可以降压，有证有据，但黄芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压，亦想用几两黄芪以降压，则犯“实实之戒”了！慎之，慎之。由此可见，药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题也。辨证论治乃中医之精华。（《中国名老中医经验集萃》）
谢海洲经验 气属肺，肺气行于右，右边脑梗死或出血，使左侧半身不遂；血由肝所属，肝行于左，因此左边脑梗死或出血，使右侧半身不遂。谢老在治疗中风时，按"左瘫右痪"立论，"左瘫"多采用益气活血法，最常用补阳还五汤，黄芪为补气药应重用，一般至少用30g，多可用到120g，"右痪"是根据气化学说，肺气不足为痰涎所侵袭，因此用涤痰的方法，如二陈汤、导痰汤、涤痰汤、温胆汤、金水六君煎、加味二陈汤等。（《谢海洲医学经验集》）
路志正经验 中风中期宜掌握益气活血时机 中风后，待痰火清，肝风熄，阴复阳潜，病情稳定，而气虚征象显露时，再投以补阳还五汤之类，可提高疗效。黄芪用量常达60～120g之多，但应明确掌握气虚之指征：①面色由红赤转为萎黄或白；②肢体僵直拘急少见缓解，或软弱无力，手指肿胀而有麻木感；③口角流涎，多而不摄；④舌质由紫绛转为暗滞、瘀斑，或舌体胖有齿痕，苔由黄腻转薄白；⑤脉由弦数有力或沉滑转为虚弦无力或沉涩；⑥舌强少见柔和，语言由不清转为半清。凡见上症1～3种气虚之象者，方可投益气之药。兼有瘀血者，如见瘀斑、涩脉之类，则投以补阳还五汤不须多虑，兼痰、火及肝风，可合熄风化痰清火之药以佐之，若痰湿尚盛，火热仍炽，而肝风鸠张者，径投益气之剂往往欲益反损，而犯实实之戒，常有复中之虞，可不慎哉！（《医林集腋》）
孟景春经验 补气降压，重用黄芪 重用黄芪降压，必须具有典型的气虚症状和体征，如体型肥胖，面色少华，语言短气；或有多汗、易汗，或有易于腹胀便溏，或下肢浮肿等。其脉为见细软，重按近无，舌质淡肿，齿印明显。即可重用黄芪，适当加活血通络药，若有兼症则随症加味，可取得良好的降压效果。
笔者重用黄芪降压，实得自《医林改错》补阳还五汤的启示。补阳还五汤现常以之治中风后遗症。王清任指出该方适应证为：半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁等。而现有人提出凡中风后遗症而血压仍高者必须降压。因此推想中风后遗症时可重用黄芪，则未见中风之前用之岂不更好。后又见《医学衷中参西录》有“中风不可轻用补阳还五汤”之说。言其不可轻用，不可轻用者是告诫用之宜慎，非不能用也。关键在于辨证的正确与否，因而重用黄氏降压时，必须细微观察有无气虚的症状和体征。在处方配伍，必须遵循补阳还五汤之原义，在重用黄芪的同时，必参少量的活血通络药。重用黄芪的量，常为30～50g，重者80g。
某男，46岁。1997年8月10日初诊。高血压有20年病史，常觉头晕、头胀，兼有哮喘，发则喘息痰鸣。血压高时，收缩压23.94kPa，舒张压15.96kPa。观其形体颇丰，但面色少华，平时易汗，动则气喘，入夜经常失眠，入寐则梦境纷纭，大便常干结如栗，便时艰涩。舌质淡肿，边齿印明显，脉细滑。脉证合参，显系肺、脾气虚，肺失宣肃腑气失下行之顺（肺与大肠相合），治宜补气理脾，通调腑气，佐以养心安神。药用：生黄芪50g，广地龙12g， 炒赤白芍各10g，陈皮10g，丹参15g，郁李仁10g，炙甘草6g，柏子仁10g，明天麻10g，茯神12g，夜交藤、炙紫菀各15g。二诊：8月18日。药后大便通畅，睡眠转佳，梦境亦少，头晕、气喘均减，惟汗出颇多，汗后并不恶风。续予原方加桑叶15g。续服15剂。三诊：2周后复诊，血压已基本正常，收缩压19.29kPa，舒张压12.24kPa。不仅血压下降，哮喘亦未发作。药病中肯，续予原方加生山楂15g，泽泻12g，继服半个月。并嘱平时饮食宜清淡，加强运动锻炼。此例以上方为基础，稍事加减，调治半年，血压一直保持在正常范围，哮喘亦未发作。
气虚证兼见阴虚者则宜兼养其阴，兼有血虚者则宜兼养其血。但黄芪的用量，不宜减轻。[孟景春．诊治高血压必须知常达变．中国乡村医生杂志，2001（9）：32]
丁云贵经验 有人一见中风脉弱者者便认为气虚血瘀，概给予补阳还五汤治疗。这在缺血性中风更为常见。孰不知突然中风偏瘫，实乃瘀血或痰浊使然，病机属实。尽管可见虚象，其病机仍然属实或虚中挟实。若一律大量补气，甘温壅塞之黄芪，岂不使瘀血或痰浊难以消散？脑功能安有恢复之理呢？余临床观察40余例，凡一开始就用大量黄芪者，其疗效平平，肢体恢复极不满意，致残率明显增加。曾会诊一男性病人，患缺血性中风十几日，服补阳还五汤十几剂，黄芪量均在150～200g，其半侧肢体仍废，后改养阴化瘀通络药而症状好转。