第三章 祛风湿、化湿、利水药 (2)
风湿性心脏病心律失常 涂某，女，34岁。患者有风湿性心脏病史10余年，1周前感冒后出现心慌、喘促不能平卧，双下肢水肿，小便短少，神疲乏力，舌质淡苔薄白，脉结代。心电图示：心房纤颤伴频发室性早搏。辨证为气虚血瘀、水湿内停。治以益气活血、利水化湿。处方：黄芪30g，西洋参15g，鸡血藤15g，血竭6g，五加皮10g，丹参15g，红花10g，车前子15g，琥珀末3g，甘草10g。服上方3剂后小便量增加，喘促明显好转，但心慌不减，心电图检查结果同前，上方去琥珀末，加桑寄生30g，又服3剂后心慌明显好转，心电图检查室性早搏已减为偶发，再进3剂后室性早搏消失。
冠心病心律失常 靳某，男，61岁。因阵发性心慌、胸闷痛反复发作5年，再发3天就诊。患者心慌胸痛遇劳则发，神疲乏力，口干汗多，自服心律平等药症状未缓解，舌质暗、苔薄白，脉沉细结代。既往有冠心病史5年，心电图检查示：频发房性早搏，部分导联ST段改变。辨证为气虚血瘀型胸痹，给予益气活血治疗。处方：太子参30g，麦冬15g，五味子10g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，黄芪30g，丹参15g，桑寄生30g，甘草10g。服3剂后心慌胸闷明显好转，服6剂后心慌症状消失，复查心电图早搏消失。此后每周服2剂，连服1月后停药，随访1年心慌胸痛未再发作。
更年期综合征心律失常 患者杨某，女，52岁。因阵发性心慌反复发作2年，曾在多家医院住院治疗，均诊断为心脏自主神经功能紊乱，长期服用中西药治疗未见显效。刻下：阵发性心慌，腰酸耳鸣，烦躁易怒，少眠多梦，舌质红、苔薄白，脉弦细。心电图示：频发室性早搏。辨证为肝肾阴虚之心悸，给知柏地黄汤加味以滋阴降火，安神定悸。处方：知母10g，焦黄柏10g，生地黄15g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮15g，山茱萸15g，山药15g，琥珀末3g，酸枣仁20g，炙远志10g，甘草10g。服药3剂后，腰酸耳鸣及夜眠明显改善，但心悸未减轻。上方加桑寄生30g，再服3剂后心慌发作次数明显减少，又进5剂后心慌症状消失，复查心电图已正常。[李晓．桑寄生治疗心律失常举隅．中医杂志，2002，43（8）：812]
苍 术
为菊科植物茅苍术、北苍术和关苍术的根茎。味辛、苦，性温。归脾、胃经。燥湿健脾，辟秽化浊，祛风散寒，明目。主治湿困脾胃，脘痞腹胀，呕恶泄泻，带下淋浊，瘟疫，瘴疠，疟疾，霍乱，风湿外感，寒湿着痹，脚气，痿证，夜盲证。
颜德馨经验 运脾胜品论苍术 元朱震亨曰：“苍术治湿，上中下皆可用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之，故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药…… ”确是高见。金刘守真谓：“苍术一味，学者最宜注意”，亦言其效验之广。笔者临床擅用此品。总结其用有四：
1．运脾醒脾 人体脏腑组织功能活动皆依赖于脾胃之转输水谷精微，脾健则四脏皆健，脾衰则四脏亦衰，苍术燥湿而不伤阴，湿去脾自健，脾运湿自化，笔者治慢性病，以“脾统四脏”为宗旨，习以苍术为君，振奋生化之权，起废振颓，如合升麻治疗内脏下垂、低钾症、肺气肿、冠心、肺心见消化不良者应手而效，治老年病之脾胃病独擅胜物。
2．制约纠偏 笔者常于滋腻的大补气血方药加此一味。如常用之归脾汤、补中益气汤皆辅以本品，服后从无中满之弊，曾治一再障患者，前医投大补阴阳之品，血象不见好转，乃加苍术一味，豁然开朗。用于寒凉药中，可防伤胃，均属得意之笔。
3．化阴解凝 痰瘀皆为黏腻之邪，赖阳气以运化。苍术运脾，化湿祛痰逐饮均其所长，化瘀因须行气，笔者据痰瘀同源以及脾统脏腑的观点，在瘀浊久凝时亦常加苍术以速其效，事半功倍。又如用苍术入泽泻汤治耳源性眩晕；与苓桂术甘汤防治哮喘；单味煎服治悬饮、消渴、夜盲皆验。
4．治肝取脾 据“知肝传脾、当先实脾”之义，治脾以防治肝病，颇有所获。忆1962年秋，笔者肝病急发，除输液外，复投保肝一类滋腻品，致湿困成饮，白沫痰盈碗，转氨酶升高，BSP试验高出10%，乃按土壅侮木例投苍术合五苓散，1月痊愈。20年来从未复发。旋悟保肝不如健脾之义，历年来遵此旨治愈肝病多例，去年沪上“甲肝”流行，笔者对出院病人皆以“苍术片”预后，疗效满意。苍术之施用，应善于配伍，家严亦鲁主任医师对寒湿重者常与附桂同用；湿热流注经络则与石膏、桂枝齐施；肝阳挟湿，目糊便燥常与黑芝麻入煎；气虚者益以黄芪、升麻等等，习为常度。（《中国名老中医经验集萃》）
康良石经验 苍术有茅山苍术、北苍术及关东苍术之分，历代医家取其气味浓香雄厚，外能解肌表风湿，内能燥脾胃之湿，为治痹证常用药物。厦门市中医院康良石教授用生茅术为主，治疗痛风病，依其临床表现，与其他药物相配合，用之甚为得心应手。
对痛风病急性发作，关节红肿灼痛，痛不可近，得冷则舒，伴有畏寒，发热，头痛，口渴，口苦，烦闷不安，舌质红、苔黄腻，脉滑数等风湿热（热重于湿）的临床表现者，以苍术为主合知母、石膏、防己相使应用。脾胃较弱者加用粳米、甘草。疼痛较甚者加延胡索。
对痛风病急性发作，趾或蹠趾关节等红肿灼痛，肌肤麻木，身硬如裹，手足笨重，倦怠喜卧，纳呆腹胀，舌苔白腻，脉濡缓等风湿热（湿热并重）的临床表现者，取苍术为主配黄柏、牛膝、薏苡仁相使应用。脾胃湿浊者加厚朴花、蚕沙。疼痛较甚者加两面针。
对痛风病慢性反复发作，关节肿痛，日轻夜重，痛伴酸楚或时如针刺，关节畸形或僵硬，或耳轮、蹠趾、趾间、趾掌处有黄白色痛风石，舌下血脉青紫，舌质暗红、紫暗或有瘀斑，脉涩等风湿瘀阻经络的临床表现者，以苍术为主合红花、田三七、穿山龙相使应用。气血不足者加当归、黄芪。疼痛较剧加蕲蛇。
对痛风病慢性反复发作，关节酸痛，时剧痛不能忍，遇寒痛增，得热痛减，关节肿大畸形或僵硬，或耳轮、趾、指、掌间有痛风石，形寒背冷，口淡喜热饮；常伴砂淋。舌质暗、苔白润滑、脉细弦或迟等风寒湿痹阻经络的临床表现者，以苍术配独活、威灵仙、木瓜相使应用。肝肾虚者加骨碎补、续断。剧痛者加制川草乌。砂淋者加金钱草、猫须草。[康素琼，康俊杰．苍术治疗痛风病．新中医，1997，38（2）：69]
林朗晖经验 我喜用苍术，鉴于历代本草对苍术多有很高评价。如在名称上：抱朴子称苍术为“山精”，李时珍称“仙术”，《和汉药考》称“天精”；在功用上：《本草经》说：“久服轻身延年”，唐慎微说：“必欲长生，常服山精”，张元素说能明目，李东垣说能治痿，朱丹溪说能解郁，李中梓说能发汗，李时珍说能理痰湿，缪希雍说可祛湿痹，黄宫绣说可升清阳。一句话，苍术有芳香避秽、升阳散火、理郁开痰、助消化、清头目、健腰膝、疗佝偻、消胀满、止泻痢、开胸膈等作用，而苍术还有补肾强壮、治痿之效。最近有关资料报道。用苍术治疗结核病、糖尿病、夜盲症，大剂量应用还能降血压。
苍术外祛风湿，内运脾胃，功效特著。经米泔水浸制之后，不论上下表里，都可随证配用。
我有这样的临床体会：四君子汤，白术改苍术补而有运；四苓散，白术改苍术有渗有升；藿香正气散，白术改苍术更能运胃解表；逍遥散，白术改苍术解郁之力更强；连理汤，陈修园主张白术改苍术，有补有消；七味白术散，改用苍术能加强运中止泻；补中益气汤，白术改苍术升提之力更强；真人养脏汤，白术改苍术能升阳止泻；傅青主完带汤，重用苍术能燥湿止带；越鞠丸之解郁，苍术起枢运之功；清震汤治头风，苍术主升阳散浊；叶天士苍附导痰汤，重用苍术治妇人肥胖；外科正宗消风散，重用苍术除湿痒、托疮疡；苍术白虎汤理湿热并重；东垣清暑益气汤，用苍术，考虑暑多挟湿；东垣当归拈痛汤，用苍术祛湿，使络通痛止；鸡鸣散加入苍术，更能胜湿疗脚气；苍白术同用，卑监之虚能补，敦阜之土可平；局方二妙散，疗疮疡诸痹，湿注带下，口腔溃疡有捷效。此外，苍术合生黄芪能祛风散湿，合枳壳能消积祛胀；合枇杷叶降逆止驱；合葛根则可上治头风，下止湿泻；合赤小豆能消水肿；合川楝子可止痛疗疝；合神曲治暑湿泄泻（《局方》名“曲术丸”；合椒目治寒痛久痢（《保命集》名椒术丹）；合白芷治寒湿头痛（名苍芷散，还可外敷湿疹）；合黄连可疗泛酸（名苍连汤）；合荆芥则透湿于表；合苦参能消小儿食积；合木瓜可舒筋消肿；合桑椹能乌须黑发（《保寿堂》名少阳丹）；合芝麻可滋肾生精（《集效方》名苍芝丸）；合熟地黄治血虚食少（《济生拔萃》方）；合地榆治脾虚下血（《保命集》方）。单味苍术治雀目（《圣惠方》），九制苍术散治肥人痰湿（喻嘉言方）等。
还应该看到，以苍术为主药的复方，具有协调制约、互佐互使的意义，配伍得当可减低不良反应，从而提高疗效。比如苍术与熟地黄一燥一润；苍术与石膏一温一寒；苍术与牛膝一升一降；苍术与甘草一走一缓；苍术与石英一浮一沉。可谓有天工之妙。（《南方医话》）
陈建杰经验 陈教授治疗慢性病毒性肝病善用苍术。苍术，《本草正义》言其“气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮，芳香辟秽，胜四时不正之气，故时疫之病多用之”，《本草通玄》又言“敦阜之土，宜于苍术以平之”。所以，陈教授于肝病治疗中善取其“能入脾胃，燥湿健脾”之用，不同剂量灵活配伍，每见良效。针对慢性病毒性肝病患者非常多见的舌苔腻症情，陈教授特别注重依据舌象调整苍术的用药剂量，如苔腻、质偏干者予6g，苔厚腻、质不润者予9～15g，苔厚腻、质润者可予15～30g，正所谓药同而量不同，效亦有所不同。[李莹．陈建杰化湿运脾法治疗慢性病毒性肝病．现代中西医结合杂志，2005，14（6）：726]
金美亚经验 金氏在治疗糖尿病的长期临床实践中，以苍术10～15g配入黄芪、沙参、天麦冬、玄参、生地黄、山茱萸、山药、五味子等滋肺益肾、大补气阴剂中，明显地提高了降血糖的协同作用，取其方名为“金水相生饮”，疗效满意。苍术在治疗中举足轻重，必不可少。曾任选12例病人，特意在该方中抽去苍术，其他药味、剂量不变，令同一患者服用，则降血糖效果明显降低；加有苍术的原方，降糖效果好，速度快，病人服药10剂（天）后，其降糖幅度达1.41～2. 2mmol／L：方中撤去苍术后，降糖效果显著降低，速度变慢，病人服药10天后，其降糖幅度仅为0. 8～1. 4mmol／L。《本草纲目》谓苍术“治湿痰留饮或夹瘀血成窠囊”。痰浊瘀血为糖尿病的病理产物，始终影响着血糖的生化和代谢，苍术不仅能健脾启中，使诸滋阴凉药不伤脾胃，而其主要功在激浊扬清，使高血糖之浊脂化解，痰瘀分消，力助血糖的下降。[金美亚．苍术治疗糖尿病．中医杂志，1997，38（2）：70]
李新发等经验 阳痿一证，虽多缘于肾虚，但湿热为患者亦不少见，且缠绵难愈。笔者在治疗湿热阳痿中重用苍术、麻黄、每获奇效，兹举两则，以翼其说。
张某，40岁。1993年5月19日就诊。患者素嗜烟酒，膏粱厚味，公务繁忙，起居无常，遂发阳痿，举而不坚1年。曾自购市售多种“壮阳药”一一品尝，非但无效，已致阳痿不举1个月，伴见****潮湿，口苦，口舌生疮，溲黄便干，夜寐不安，身重乏力，舌质红，苔白腻，脉弦数。既往健康，形体丰腴。证属肝经湿热，气机阻滞，下焦失于宣泄，宗筋弛纵而痿。处方：龙胆草15g，栀子10g，黄芩10g，当归10g，生大黄10g，车前子15g，泽泻15g，柴胡20g，甘草5g。7剂，水煎，每日1剂，2次口服。嘱忌烟酒，饮食宜清淡，慎起居，调情志。复诊口苦、便干、口舌生疮悉退，余症亦然。上方去大黄加苍术45g，麻黄15g。7剂，煎服宜忌同前。10个月后患者精神欣快相告，服药后小便频多，清长多沫，随之阴汗止，阴部欲动，服至第5剂成功合房一次。身轻有力，相继房事正常。