书城医学名家教你读医案(第2辑)
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第8章 辨诱因,大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (1)

(三)辨诱因,大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (1)

关于中风的发病诱因,王老根据《素问·生气通天论篇》中说:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥"之言,认为肝阳旺盛的人易于动怒,怒则气上,血亦随之,故血菀于上,而造成昏迷。临床上常见到高血压患者,往往因大怒而突然发生脑出血,可见大怒是本病的发病诱因之一。《素问·通评虚实论篇》曰:“凡治消瘅,仆击,偏枯痿厥……肥贵人,则高梁之疾也",说明常吃膏粱厚味的肥胖人易于得半身不遂症。在临床上所见到的本病患者,大多数是肥胖者,可见常吃膏粱厚味的肥胖者,是本病的易感体质。

中风系指脑血管意外,包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛和蛛网膜下隙出血等病。王老强调尽管中西医的病名不同,辨治体系有异,然按其症状,推其病理则殊途同归。根据王老数十年临床经验,将中风病,概括为中经络和中脏腑两大类型,强调按证求因,据因论治,临证倡用叶桂的滋液息风、濡养营络、补阴潜阳等法。

二、辨闭脱,重视七绝、脉象

虽张仲景最早提出,中风当根据有无昏迷而分为中脏腑和中经络两大类型,但对每型如何辨证,却言之欠详。唐宋时,探讨中经络者较多,明代李中梓始强调风中脏腑这一危重证候:“最要分别闭与脱二证明白:如牙关紧闭,两手握固,即是闭证,用苏合香丸或三生饮之类开之;若口开心绝,手撒脾绝,眼合肝绝,遗尿肾绝,声如鼾肺绝,即是脱证……宜大剂理中汤灌之及灸脐下。"有医家又指出:“汗出如油,四肢清冷为阳绝;面赤如妆为阴绝。"此后,对中脏腑,医者莫不以辨闭、脱为首务。王老总结长期的临床实践,认为中脏腑即为脑出血之类。其病势来得凶猛,常突然昏迷、呕吐、呼吸鼾声、大小便失禁、瘫痪、发热等,其治疗首先须辨别是闭证还是脱证。

治疗中脏腑闭证,王老自创“镇肝益阴汤":生石膏、生石决明、黛蛤粉各30克,竹茹、滑石、磁石各12克,龙胆草、栀子、天竺黄、九节菖蒲、旋覆花、赭石、知母、黄柏、牛膝、川郁金各9克,羚羊角粉、犀角粉各0.6克(如无犀角粉用广角代)冲服,安宫牛黄丸1粒(吞服)。该方以清热育阴为主,镇肝豁痰为辅,芳香开窍,宣通经络,以为佐使,俾热净则风息,阴复则肝平,豁痰开窍以清神志,宣通经络以利偏瘫。

案1 闭证

赵男,54岁。1973年2月22日入院。昨晚十时劳动后,突然口眼歪斜,左半侧肢体瘫痪,言语不清,头痛。今日上午由院门诊收入院。既往有高血压史及哮喘史15年。检查:血压170/120mmHg,神志半清,合作欠佳。左侧瞳孔缩小,右侧正常,对光反射存在。心律齐,率不快。口眼歪斜,左半身偏瘫。克氏征(+),巴氏征(+)。患者上午11时入院,至午后l时神志不清,处于全昏迷状态,瞳孔继续缩小,深睡后有鼾音。脉弦滑有力,舌质肿大。西医诊断为脑出血。患者体丰,舌质肿大,为湿痰素盛之征。脉弦滑有力,有高血压史,为肝阳上亢之象。突然左半身偏瘫,不语,逐渐昏迷,是肝阳夹湿痰上冲,蒙蔽清窍则神昏,横阻络道则偏瘫。证为中脏腑之属闭证者。治以清热镇肝,通窍豁痰。生石膏、生石决明、瓜蒌各30克,竹茹18克,滑石12克,天竺黄、九节菖蒲、郁金、清半夏、知母、黄柏、龙胆草、栀子各9克,莲子心6克。安宫牛黄丸2粒(分2次吞服)。

2月24日,前药服1剂,神志渐清,能示意,仍不能说话,左半身偏瘫,可进流质,脉弦滑。血压130/90mmHg。仍以清热豁痰,兼以活血通络。生石膏、生石决明、桑寄生、瓜蒌、黛蛤粉、竹沥水(兑入)各30克,磁石18克,竹茹、茯神各12克,威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏、九节菖蒲各9克,广陈皮6克。再造丸1粒(分吞)。

2月28日,言语已清,惟左侧上、下肢仍不能动,大便不畅,脉滑。前方中加土鳖虫3克,牛膝9克,络石藤18克,郁李仁12克。

3月8日,前方又服7剂,周身痛,头晕,脉缓滑。石决明、桑寄生、瓜蒌、竹沥水(兑入)各30克,鸡血藤24克,生龙骨、生牡蛎、豨莶草、竹茹各12克,威灵仙、苏地龙、生穿山甲、牛膝各9克,菊花、九节菖蒲各9克,蕲蛇肉6克,土鳖虫3克,再造丸1粒(分吞)。以此方加减服药20剂后,左侧肢体活动度增加,左手握力差,继续服药至4月9日,步行出院。经随访,至同年12月即恢复整日工作。本例在后遗症方面曾配合针刺疗法。

原按:此例脉证俱实,系属中脏腑之闭证。但入院后2小时病情逐渐恶化,发展迅速,如不及时控制,则肝阳上冲不已,即有脑血管破裂出血不止之虞。故以清热镇肝重剂,并和入安宫牛黄丸2粒,服药1剂,神志即清,然后于方中加入活血通络之药而获痊愈。

评述:此例初诊方由镇肝益阴汤加减而成。方中石决明、龙胆草镇肝息风、泻肝胆之火;生石膏专清胃热,胃为五脏六腑之海,胃热清则五脏六腑自无热邪熏蒸;栀子泻三焦火,能引热从小便而解;知柏育阴兼清下焦。上药皆是清热泻火,镇肝息风之药。王老认为:火性炎上,使火不上炎,则气血自不上行,且泻火即所以育阴。瓜蒌、清半夏清热化痰;竹茹和胃降逆;天竺黄清热豁痰,凉心安神;郁金入心,凉血解郁;再配以石菖蒲、安宫牛黄丸之类芳香通窍,可清神志而化痰涎。此患者病情发展迅速,但王老辨证准确,用药果断,药服1剂,即神志渐清。王老治疗此类病例,皆是分两个阶段,第一阶段,先以救急恢复神志为主;第二阶段,神志已清,再以治疗偏瘫为主。他认为在临床上闭证病例比较多见,故用镇肝益阴汤的机会亦比较多。但必须灵活运用,随证加减,如稍露虚象,此方即当禁用。

中脏腑之闭证,用开窍的方法促使病人苏醒,定要分清患者是属于热闭(即阳闭)还是寒闭(即阴闭)。上例即属热闭,热闭宜凉开法,寒闭则宜温开。热闭的患者除昏迷不醒外,一般面红赤,形体壮实,牙关紧闭,呼吸气粗,喉中痰鸣,大便秘结,脉滑数,多属火热之体,西医诊断多为出血性中风,即脑出血或蛛网膜下隙出血,治宜凉开,最常用的方法是用三化汤(《素问病机气宜保命集》:大黄、厚朴、枳实各10克,羌活5克)送服安宫牛黄丸。一方面清心开窍,一方面降胃通腑,采用开上通下的方法,使逆行于上的气血下行。三化汤即小承气汤加羌活,以大黄泻热攻下,厚朴、枳实理气除满,加少量羌活祛风,这是刘河间的治疗方法,在降泻之同时,稍佐羌活升提,以调节气机升降。国医大师任继学指出:“病发72小时以内者,必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂角刺煎服,得利停服。安宫牛黄丸日服3颗,8小时1颗。”此乃任老几十年之经验也。

寒闭的病人除了昏迷不醒外,见有面色白,四肢不温,痰声漉漉,脉沉缓等证,西医诊断多为缺血性中风,如脑梗死、脑血栓形成等,多属寒体之人,治宜温开法,宜用《局方》三生饮(生南星20克,生川乌15克,生附子10克,广木香5克,生姜15片,另加高丽参30克同煎)送服苏合香丸。本方以生南星祛风化痰,生附子、生川乌温阳散寒,3味均为生药,取其力峻而行速;木香理气,使气顺则痰行;生姜既能散寒,又能解3味生药之毒。诸药合用,有强力祛风化痰、散寒通络之效。根据近代名医赵锡武的经验,此方运用之妙,在于加人参30克一同煎服。

当代名中医彭坚教授治疗中风也很有经验,认为此方不仅适用于中风阴闭证,即使脱证亦有治愈之验例。他特别强调中风闭证属于阳热者,如果用药及时准确,患者能够很快苏醒,用安宫牛黄丸醒脑开窍,当以北京同仁堂所生产的为佳,这是救命之药,药丸中的麝香、牛黄来不得半点虚假。北京同仁堂的安宫牛黄丸有两种类型,一种含有金铂,价格较贵,一种不含金铂,价格较便宜。患者昏迷并伴有抽搐的,当用含金铂的,借以重镇息风,无抽搐躁扰的,可用普通型。并非所有的中风昏迷患者都可用安宫牛黄丸,属于寒闭、脱证者,用之反而加重病情。同时,颅内大量出血者,也不适合,因为麝香一类芳香走窜药物,可能加重出血。彭坚说:“我用三化汤,有时加三七15克磨汁兑服,或研末冲服。三七既可止血,又可消瘀血,对出血性中风的治疗极好。"

王老对中脏腑脱证的“七绝"十分重视,他认为:“凡五绝(指心、脾、肝、肺、肾绝)俱全者,死不治,五绝中之心、肺两绝最为严重。如再兼四肢逆冷,汗出如油,危在顷刻。"但他并未盲目尊崇李氏用理中汤,而是宗姜天叙之旨,改予由人参30克、附子15克组成的参附汤单刀直入,急收峻功。另经临证长期摸索,自拟“固脱保元汤":黄芪、党参、山茱萸、熟地黄、山药、龙眼肉各30克,枸杞子15克,茯神、酸枣仁各12克,白术9克,生龙牡各12~30克,甘草3克,用治肝、脾、肾三绝者。因该方予大剂补益药,如枸杞子、山茱萸、熟地黄、山药滋肾阴,黄芪、党参、甘草壮元气,龙眼肉、茯神、酸枣仁强心;白术、山药健脾,配合龙骨、牡蛎、山茱萸敛精固脱,挽救了不少患者的生命。王老认为,只要五绝尚未完全出现者,此方即可应用。

王老一再指出,闭、脱二证临床难以截然分开,有的以脱为主,兼见闭证,有的却反之。当虚、实、闭、脱扑朔迷离时,必须透过现象看本质,考虑“脉乃血派,气血之先,血之隧道,气息应焉",故要以脉为辨证依据。

案2 脱证

王男,67岁,1963年9月22日入院。因突然神志昏迷,不语,左半身偏瘫,遗尿而入院。既往有高血压史。检查:眼合,遗尿,手撒,神昏,左半身偏瘫,瞳孔缩小,对光反射消失,体温38.5℃,脉弦大中空,西医诊为脑出血。根据脉证属于中脏之脱证。治宜补气以固脱。生黄芪、野党参各18克,熟地黄15克,山药、生龙骨、生牡蛎、枸杞子各12克,山茱萸、龙眼肉、白术各9克。

9月24日,左半身似有动意,已能言语,惟昏睡,叫醒后说一句话又入睡。余因有事未能查房,由别人代诊,以其脉弦大、体温高,改用镇肝益阴汤,服后2小时,突然呼吸困难,深度昏迷,不语,体温39℃,头面多汗,有虚阳外脱之势,经吸氧抢救,急改固脱保元汤加减。生黄芪、党参、熟地黄、山药各30克,龙眼肉、山茱萸各18克,白术、茯神、熟酸枣仁各12克,甘草3克。

服药后精神好转,能说话,惟言语不利,答非所问,吸气粗。此方每日1剂,至29日,左半身略能活动,惟手指蠕动,撮空,谵语,嗜睡,呈半昏迷状态,遂加十香丹1粒。至10月7日,神志清楚,去十香丹。直至痊愈,此方未事更改,中间曾因大便不通用更衣丸,又曾因发热不退用生鳖甲、地骨皮、青蒿,热退即去之。