(一)郭案赏析
案1
张女,27岁,教师。1976年9月12日就诊。患者从9月7日发病,腰痛厉害,心中发冷,皮肤发热,呕吐,口干,汗多,纳差,饮水即吐,卧床5天,转中医治疗。脉沉数,舌质红,苔干黄且厚,平素面白疲乏,大便溏薄。处方:党参20克,黄芪15克,天花粉、麦冬各12克,草果、知母、乌梅、厚朴、黄芩、法半夏各10克,生姜汁1勺,水煎服,1剂。
9月13日,吐、汗均止。午后潮热,面红耳赤,发热时有汗,上方加青蒿、鳖甲各10克,2剂。
9月15日,能起床活动,食欲及诸痛均好转,午后潮热减,舌苔减少,口苦,小便黄,大便溏薄。仍用上方加炒白术10克,2剂。
9月19日,热解痛微,双手肩髃穴至合谷穴有冷痛感,口干,脉弦细,面色白,精神不振,舌质淡红,苔白薄滑。此正如叶天士所说的"面色白者须要顾其阳气,湿盛则阳微也。法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦微也。"用《济生》归脾汤,5剂,得以恢复而上班,其体力精神均已如昔。
案2
刘女,36岁,七月盛夏,陪客游玩,出汗较多,又食油腻,归家后次日即高热40℃,因困倦乏力,精神萎顿,汗多口渴,面色潮红,尺肤灼热,自觉气息下坠,烦躁欲死。舌质红,苔滑微黄,日痛泻五六次,所下秽臭如酱,服王孟英清暑益气汤,无效。越3日邀我诊时,症状仍如上述,患者面色灰如着粉状,踡卧懒言,脉虚大而缓,此乃暑伤元气,兼挟湿邪。用李东垣清暑益气汤加味:党参、黄芪、麦冬、葛根各10克,泽泻、白术、黄柏各9克,苍术、当归、炒神曲、炒山楂、炒麦芽各6克,青皮5克,陈皮、炙甘草、五味子各4.5克,升麻3克,大枣3枚,生姜1片,水煎服,1剂。药后,当晚即平稳,次日来诊,已能起坐床头,再服2剂遂愈。
原按:孟英方适用于暑热偏重、胃津耗损的病证,症见肌肤灼热,舌绛、咽干,汗出烦渴,纳呆、便燥,脉弦细而数者。东垣之方用于暑中挟湿、暑伤元气者,症见四肢无力困倦,精神萎顿,胸满气促,身热心烦,口渴多汗,大便溏、黄,脉虚者。此乃甘温除热剂也。
总之,所谓甘温除大热者,即中气(阳)不足之人,因外感六淫,或内伤七情,以及夹杂痰、饮、食、湿、瘀等有形之邪而致发热的病证。此等情况,不用甘温补其中气(阳),正气不支,则邪难退却,实乃治本顾正之法,并非甘温本身即能除大热也。经云"甚者从之",就是这个意思。
评述:案1是急性发病,病程短暂,然平素面疲乏,证见内寒外热,中气不运,纳饮俱废,郭老抓住阳虚之体质,寒热并作,脾胃升降失常之主证,以甘温顾其本,苦燥祛其湿,凉润濡其胃,1剂知,4剂已,再5剂复其常。辨治之精当,可见一斑。案2系盛夏冒暑,元气大伤,虽高热而无阳明之实,面红肤灼但萎顿困乏,烦躁欲死,却痛泻臭秽,非一般实热、虚热、伤寒、湿病可比。郭老治以东垣清暑益气汤加味,1剂平,3剂愈,不能不令人叹服。