第15章 甘温除热蕴奥义
郭贞卿热证医案理法方药思路评述
郭贞卿（1892－1983），字静，著名女中医，四川威远人。祖辈中有前清廪生，精文史，兼擅医术。父名子韶，以医为业，创办博济生诊所，善治内、妇、儿科疾病。祖、父皆为邑中名医。贞卿自幼聪颖，受家学影响，除读诸子百家外，更习岐黄之术。后曾执教，亦兼行诊务。乃因求诊者甚众，终弃教从医，受聘于资中贫民医院。1936年求学于四川国医学院，得该院李斯炽、邓绍先精心指导。学成后返威远与兄绍卿、弟懋威、显威共同主持博济生诊所，享誉荣（县）、威（远）、资（中）、内（江）等地。解放后，入威远县中心联合诊所（威远县中医院前身），后奉调梓潼县医院。1975年，郭贞卿以83岁高龄退体，遂致力于平生经验和心得的回顾与总结，在其孙张斯特、孙女张斯杰的协助下，先后发表了学术文章26篇，并出版《郭贞卿医论集》，斯特、斯杰在其教诲下亦成一代名中医。
拜读《郭贞卿医论集》，获益尤深的是郭老对中医治则（法）的研究精深，见解独到，理论过人，值得研索。其有关涩法研究的案评已载于本书第1辑，现对郭老关于甘温除热法的论述与案按，加以撷辑与评述，以飨读者。
一、对甘温除热法的认识
郭老认为，所谓甘温除热法，就是用甘温之剂去治疗发热病证，这种治疗法则是构成东垣脾胃内伤学说的一个重要内容。甘温除热法的基本精神，是扶正达邪以协调阴阳，主治虚实夹杂之证，其虚为中焦阳气虚，其实为各种致热之病邪。甘温除热法的作用结构，一般由三个部分组成：①温补中气，也就是说用甘温补气；②调整升降出入，消除由气机、气化失常所致的病理产物；③祛除各种致热的病因。为什么会得出这样的结论呢？这是因为脾气（阳）不足，脾胃升降出入功能就会发生与之相应的紊乱，影响到津液和水谷的正常代谢和输布过程，久之，还会波及到血，从而造成水、饮、痰、食、瘀等病理代谢产物潴留于体内致病，这些有形之邪壅塞可化热，郁积更可化热，这是气虚和发热共存的一个前提。另一方面，中气一馁，元气不足，邪气便易乘虚入侵，六淫侵袭，大多引起发热。这两种热，不论其热势高低，都是由实邪而致的热，非虚热也。如把这种热当作虚热，就容易混淆概念，无法正确地进一步推论下去。
另外，当气虚进而产生阴虚后，体内又会因阴虚而产生热，这种热才是虚热。这种虚热和上述邪热都是在气虚的基础上错综产生的，故为虚实夹杂之热。因此，东垣的脾胃内伤学说，其基本精神在于扶正达邪，脾胃内伤病证并非单纯的虚证，绝大多数是虚实夹杂证。据我在临床上的体会，东垣所说的"阴火"，大多数是指的实邪所致之热，这种热常与脾胃气（阳）虚同时出现，这种局面的产生，不论是由虚及实，还是由实及虚，在治疗上都必须共同解决。从东垣的用药规律中也可看出这个问题，因是实邪所致之热，所以才用黄连、黄芩、黄柏泻火，才用羌活、防风、葛根、柴胡散火。此外，东垣使用甘温剂还常与祛除气机、气化障碍形成的代谢产物的治法相配合运用，如利水用猪苓、茯苓、泽泻；化湿用苍术、陈皮、木香；理气行气用青皮、陈皮；活血祛瘀用当归、川芎、红花、苏木；消食积用麦芽、神曲、三棱、莪术等。从东垣到今天，甘温除热法的各种配伍均大大扩展，但无论如何扩展，都不过是从如何正确地处理气（阳）虚、热象和气机、气化障碍及其产物这三个方面出发并综合处置的，这个基础结构一直没有发生变化。
东垣用药，药量小而药味多，后世对这种用药方法有褒有贬，赞者云其多而不乱，恶者谓之杂乱无章。我从十几年的临床体会到，当"脾胃之气下流"，"阴火上乘"，津液和营血又容易瘀积的时候，既要权衡升降，又要掌握补泻，已非易事，再感六淫，或伤七情，病情自然就会更加复杂。试问，那时到底抓住哪个环节，才能够出现理论上所谓的纲举目张？所以，东垣的这种用药方法，也是从临床实践中不断摸索出来的治则。药味多，才能处处兼顾到，药量少，才不会再伤脾胃。临床证明，这种从实践中产生的多方兼顾的用药法，有它的客观道理，有它的适用范围，这决非杜撰标新，而是行之有效的。因此，有在临床实践中进一步发展、完善和充实这种用药法的必要。
使用甘温除热法，要想取得佳效，必须抓住以下几个要点：
1．脾宜升则健，胃宜降则和。升降运动是脾胃的主要活动，而这一活动又是全身气机升降的枢纽。升降是相辅相成的，有时清气不升，是因为浊气不降，浊降则清升；有时浊气不降，是因为清气不升，清升则浊降。所以，使用甘温除热法，要善于权衡升降，不要独立地看待，要灵活地运用升降间相互调整的规律。
2．发热和气机障碍的产物之间，总是相互联系、相互影响的。痰、瘀、水、湿、食等有形之物，均可郁而化热，这种热多为低热；外邪入侵又与之相结合而形成痰热、瘀热、温热等，往往又表现为高热。我把这种情况称为外内合邪，治疗上必须内外兼顾。
3．人身五脏六腑、十四经脉、三百六十五络，不可能是一热俱热，一寒俱寒，总是此寒彼热，此虚彼实。从整体上看，就是寒热并存、虚实共见的局面。因此，甘温除热法应根据具体情况，与清化湿热、温化水饮、温补肾阳、滋养肝肾、疏风解表、活血化瘀等治则相配伍，这不仅在理论上合乎逻辑，而且临床实践也证明了其正确性。
4．脾喜刚燥，胃喜柔润，甘温之剂除要权衡升降外，更要注意调整其润燥。倘病人肝肾阴亏，或胃液不足，而中气又虚馁，用药就既要忌腻滞以防更伤中阳，也要避温燥免更耗阴液。但这个忌和避不是绝对不用的意思，象圣愈汤中参、芪和地、芍同用，说到底，就是一个燥润得宜、刚柔相济的问题。同时，甘温濡润之比重，当然应辨体随证而定。
5．发热之疾需用甘温剂者，其诊断要点有：面色白或暗；疲乏，精神萎顿，语言无力，甚者觉气息下坠；食欲不佳，或劳动后食量当增而反不欲食；脉不论浮、沉、迟、数，皆以虚为主；大便常溏薄不成形。不论病的证候表现得如何复杂，这些本质性的表现总是兼挟在其中，只要从中抓住它们，就可以放胆地使用甘温除热与其他治则相互配合。
经云："阳盛则热""热者寒之"，是谓"热"之由生，乃"阳盛"之体感邪使然也，而治之以"寒"（药），是谓"寒能胜热"者也，此亦即万物一理，取象比类之意也。经又云："寒之不寒，责之无水，壮水之主，以制阳光"，是谓证见非"阳盛"的"阴虚"之"热"，若同样治之以"寒"则不能制其"热"，此时该用何法？答案是当取"壮水之主"治法者也。然临床见证，变化万千，错综复杂，常寒热交错，虚实互见，岂能以一"寒"一"壮"（水）两法赅之？遂有东垣"甘温除热法"之创，以应临证之需。该法是专为"脾胃内伤，阳气虚馁，升降失司，阴火上冲，热象由生"之"热"证而设，实乃中医治疗八法之外又一法也。
郭老在深入研究东垣学说的基础上，提出了"甘温除热法系扶正达邪、协调阴阳之法"；其作用结构由&apos温补中气，调整升降气机而消除病理产物，祛除致病之因&apos三部分组成；其证属脾胃内伤，阳气先虚而致水、饮、痰、食、瘀等物郁滞化热，虚实夹杂；其治当以温补为核心，兼融他法"的新观点，较之他说更为全面、深入、具体，颇具实用价值，值得后学认真学习、深刻领悟。
二、甘温除热临证举要