第13章 得心应手驭十法 (6)
万女，40岁。患温病近月不瘥，形气日坏，身热汗出，头重胸闷，耳聋目瞀，渴饮呕咳，烦躁谵呓，月经停闭。脉濡数，舌呈镜面无津。检视前方，所服白虎清温之剂不下20余剂。此由病久，湿热化燥，胃阴已伤，其脉濡数，汗出而渴，病不在标而在本。昔谓镜面舌见为阴竭，未尽信然。方拟增液润燥，滋复胃液，以观成效。桑叶、菊花、麦冬、鲜石斛、鲜竹茹、枇杷叶（刷净）、玄参、粳米各10克，丹参、瓜蒌根各7克，川贝母、郁金各5克，粉甘草3克。
复诊：舌质稍润，呓语减少，应兼滋养营血。改菊花7克，去郁金，加当归身、白芍各10克。
三诊：汗、渴、呕、咳均见缓解，舌质红润，津液来复，可脱险境。按复诊方改桑叶7克，去玄参、丹参，加党参7克。
四诊：烦热诸症如释，脉静身和，气液双培，巩固疗效。潞党参、酸枣仁、枸杞子、当归身、石斛、枇杷叶各10克，朱茯神、白芍、麦冬各7克，菊花、桑叶、川贝母各5克，粉甘草3克。服药后1个月而月经至，体质渐复。
原按：本例虽属温邪化燥，舌呈镜面，表现气阴俱伤。但病已日久，尚有身热烦渴，余热未清，同时脉濡呓语，耳聋目瞀，正气将夺。久病阴伤，应以甘寒为主，麦冬、玄参、石斛、天花粉、枇杷叶、甘草、粳米，都是甘寒养阴之品；首先，要清解余热，辅以桑叶、菊花；其次，解决胸闷、呕咳等症状，辅以丹参、郁金、竹茹、贝母，然后扶益正气。此时热退症除，气液待复，配以甘平，取党参、茯神、枸杞子、酸枣仁、当归、芍药之类，不虑留邪滞补，此乃治温的权变之法，而重在治本。
评述：李老在原按中将治温燥的三步曲阐述颇细，学者当牢记。然笔者以为本案取效之速还与李老对药物剂量的铢锱细较关系极大：如初诊桑叶、菊花均用10克，旨在疏散燥邪而存阴；复诊舌润，遂减菊花之量；三诊汗、咳均缓，又减桑叶之量；四诊桑叶、菊花均仅用5克，此因桑、菊虽为辛甘轻疏之品，但毕竟为表药，量大防其过汗而伤阴，李老之用药如秋毫之精细，其一丝不苟的认真精神，值得吾侪学习。
考最早提出"秋燥"病名的清初名医喻嘉言，曾创清燥救肺汤治温燥重证，该方以生石膏为君，取其合麦门冬汤中的主药人参、麦冬、甘草以收培土生金、滋液润燥之效。此方出后，从者如云，然方中之阿胶毕竟过腻碍胃，人参甘壅而温升，石膏太寒而降墜，且在用阿胶、人参、麦冬、麻仁等滋补药时，并未配理气流动之品，不及李老本案所用之方清灵活泼，价又低廉得多，其退热之力，亦不逊于喻氏之方，虽喻昌被推崇为医史上治燥第一家，然窃以为李老治燥可堪与之比肩也！
当外燥与内燥（大多因嗜辛酗酒，化热伤津或慢性失血致阴虚燥热）相合时，症状较单纯外燥复杂严重，施治亦更为不易。李老则采用辛润肺燥与增液养血结合之法，获效满意。
案22 温邪化燥，肺阴受伤
肖男，13岁。患温，长烧不退，皮骨仅存。由于持续热蒸汗泄，致口渴唇焦，胸高息促，喉中痰鸣，耳聋不知所闻，睡则露睛，用手触其腹则表情痛楚。诊视胸部出现几颗白，脉细数，舌质绛。因思热入营分，其舌必绛，脉象细数并见，阴血乃伤。胃燥则无精以输肺而肺叶焦举，息促痰鸣；肺燥则无精以润肠而燥屎内结，腹坚拒按。法当清温滋燥，增液润下。桑叶、鲜芦根、鲜石斛、瓜蒌仁（捣）、枇杷叶、麦冬、鲜竹茹、火麻仁各10克，肉苁蓉、生白芍、杏仁各7克，川贝母5克，枳壳3克。
复诊：服药4剂，骤然四肢逆冷，额汗淋漓，牙关紧急，目睛上视；约十余分钟目合，手足转温，昏迷而睡，又约十余分钟****不安，解出燥屎坚如弹丸数粒。当夜身热稍降，腹可轻按。仍用前方去霜桑叶，加鲜生地黄10克。6剂后大便通而热清，静卧渐安。
原按：温病日久，热稽化燥，胃与大肠皆燥腑，阳明燥实，热邪灼肺，必致气促胸高；腹部拒按，知有燥屎，当用承气釜底抽薪，以救肺胃之阴；且热汗、烦渴俱见，当用白虎解热。可是，病延匝月，脉不洪大而细数，肌肉消瘦，白色枯而不亮，肺气已伤，胃津亦劫，不能经受硝黄下夺，苦寒燥阴。惟当用甘凉清燥滋液，两顾肺胃，胃阴滋复，肠燥润回，肺气自然清肃下行。不料，当服完第一方后，突发昏厥躁汗，只有静观其变，知为燥屎下移，肠蠕腹痛的急剧反应。遂在清温滋燥、增液润下的原方内，去轻清肺气之桑叶，加滋燥通幽之鲜生地黄，促使肺胃下降、脾精上滋，而大肠之燥润便调，形气乃复。
评述：本案因将润肺益津治外燥之药与养血润肠治内燥之品（如生白芍、火麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉等）同用，故获效颇速。另鲜品中草药汁滋液沛，润燥胜干品许多，李老用大量鲜品，亦为获效关键。另在大量凉药中以7克温热的肉苁蓉反佐，亦防止了诸药损阳碍胃，考虑之周详，是其长期临证的结果。古贤谓："熟读王叔和，不若临证多"，诚然也。
考叶桂在《外感温热论》关于战汗的条文中言："盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证，此时宜令病者安舒静卧，以养阳气耒复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。"李老在患儿服完第一方后，突发昏厥躁汗的极危情况，没有丝毫慌乱，而是如同叶桂所言静观其变，后断为系燥屎下移，肠蠕动加剧之故，这种处变不惊的做法，确是使患儿能得以痊愈的保证。
十、补益
在外感疾患中，由于外邪的影响，损伤了机体的气血阴阳，机体内部气血阴阳的不足与紊乱失调，也往往导致或加重发热，故外感疾患的发热一证，亦当考虑正气的不足，并根据具体症情或采用三分补益，七分祛邪，去"治病留人"；或半攻半祛；或七分补益，三分祛邪，以"留人治病"，对此，李老掌握得极有分寸，故亦能收卓然之佳效。
案23 暑困脾机，伏阴在内
喻男，8岁。暑月感寒，恶寒发热，头痛胸满。前医投香薷饮，热不退，但不恶寒，日夜沉睡。医者认为伏热不解，再授青蒿、黄芩、连翘、栀子苦寒之剂，病势更重，函问远道医者，邮寄桂枝汤加味，不敢服。诊视脉沉紧，苔薄白。按其腹部柔软，呼吸调匀，饮食不思，汗出而热不退，然而手指清凉。因思"夏月伏阴在内"，暑邪遏于外，寒邪伏于内，证见表热中虚。李东垣"甘温除热"之法可遵。茯苓7克，炙黄芪、党参（米炒）、炒白术、当归身各5克，白芍（酒炒）、姜半夏、陈皮各3克，炮姜炭、炙甘草各2克。
复诊：1剂而热减神苏，再剂而知饥索食，续服2剂热退，但口干欲饮，大便未行。脾元既复，兼顾胃阴。按上方茯苓改为5克，去炮姜炭，加麦冬5克。4剂后气煦津回，便通神爽。
原按：本病虽非得之于劳倦内伤，然而因暑伤寒，亦伤元气。寒伏于内，既用香薷解表，复用苦寒清里，热终不退，状似热盛神昏，实即脾胃受困。察身热而手指不温，脉沉紧而舌苔薄白，脾虚中寒可证。脾虚而肌肉失营，故肌热；脾虚而气机失运，故胸满。议用归芍六君运脾机，滋营血。"脾胃一虚，肺气先绝"，故神惫，主黄芪以益肺气；脾胃中寒，虚阳浮散，故肌热，佐姜炭以收浮阳。此亦"甘温除热"的变法。
评述：甘温除热一法乃中医独到的退热之法，各种教科书在讲解该法时，基本都以李东垣补中益气汤为代表之方。我们翻阅近200本名人医案或医疗经验之后，发现不少名家也习以此方作甘温除热之用，且此法所用之药亦多为甘温益气健脾之品，而东垣又正是"补土派"的创始人，因此，不少后学均认为乃李东垣首先创用此法，然笔者却以为此实大谬也。考《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》的13条云："虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之"；14条云："虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。"故最早用甘温益气健脾之品去消除内伤引起的发热者，当是医圣张仲景也！而最早用于甘温除热的要方乃黄芪建中汤。关于甘温除热的机制及如何应用，学者可参阅本辑中“甘温除热蕴奥义”一文，若再能结合细阅《名家教你读医案第1辑》中祝味菊、吴佩衡等大家的治疗经验，临证中应用该法则会得心应手矣。
另李东垣对此法的发挥甚多，读者已经了解，不再赘言。而东垣之后，张景岳又对此法应用治中暑之理，予以了深究。指出"中暑热者，人皆知为阳证，而不知阳中有阴也，……因热伤气，但气虚于中者，便有伏阴之象"，正是针对如同本案患儿的阴暑之证而言，这对此法用治外感热证又作了精妙的注脚，但阳暑患者，此等甘温除热法，却不可轻试矣，学者在临证中去自己进一步加深理解吧！
对一些不仅脾虚，且肾气甚至肾阳亦馁之患者，夏季触冒暑热后，发热或可成为出现最早的症状之一，并伴现诸多虚象，按前所介绍的九法去施治，常难获效，对此李老予以深思潜研，终使疗效得以提高。
案24 暑伤元气，脾肾俱病
吴男，3岁。夏月病身热不退，口渴便泻，饮一溲一，证成暑渴。时日迁延，眼眶青黯带浮，眼闭不开，双手捉空，时发惊叫，通宵躁扰不宁。诊视舌赤无苔，指纹红细。久热不退，便泻不止，饮一溲一，都是损耗津液的原因。津液损耗，真阴受伤，阴伤则虚阳无依而浮越。阳浮气散，故有躁扰捉空的病变。法当温肾益脾，补阴敛阳。粳米（炒）10克，熟地黄、山药各7克，山茱萸、茯苓、党参各5克，当归身（土炒）、白芍（土炒）各3克，泽泻、牡丹皮、炙甘草各2克，油桂、北五味各1克。
复诊：连服数剂，热清泻止，体静神安，惟口渴多尿，肾关不固。仍当补以甘温，助以酸温之剂，益脾补肾。原方去上油桂，加於术（土炒）3克。
原按：小儿营养不良，夏季长期身热不退，口渴尿多之暑渴证，又名"夏季热"。由于脾胃先虚，影响肺肾，上则口渴，下则尿多，津液消耗，阴虚阳浮。一般治则，以益气生津为主：轻证治脾为先，七味白术散加山药、麦冬、五味子；重证治肾为先，六味地黄汤加麦冬、五味子、桑螵蛸。本例患儿，病因伤暑，热渴多尿，尤其是有久泻脾肾两伤，津液重劫的症状特征。饮一溲一，津液耗劫，则非单用七味白术散治脾或单用六味地黄治肾所能解决。因此考虑脾肾双治，故用六味地黄参以五味、肉桂，与归芍四君佐以山药、粳米交替使用。在补益脾肾中，蒸动肾气，助脾元而止泄泻，固肾关而腾津液；肾关固而小便有节，津液升而口渴能滋。"阴平阳秘，精神乃治"，则惊叫捉空、躁乱不宁之状自平。这就是辨证治疗中的全局观。
评述：吴孩为典型小儿夏季热，该病过去曾是夏季体弱孩童最常见疾病之一。1965年马继松在蚌埠医学院附属医院实习时，常有西医将一时治疗不易的小儿高热待查患儿邀中医科会诊，其实多数为此病。由苏州请去该院工作的钟平石主任亦喜用七味白术散，只是常以生晒参代党参，并加麦冬、小量煨益智仁、乌药（后两药与山药相合即缩泉丸），仅需3～5剂，即可出院。马继松在郎溪农村宗钟师此法亦治愈此病多例，只是受经济之限，将生晒参酌情改太子参或米炒北沙参。治小儿夏季热有极其独到之处的另一儿科大家，乃近代上海儿科名家徐小圃，他宗祝味菊用附子温阳与磁石、龙齿等潜降之品相伍治高热的经验，创拟清上温下汤，常收覆杯即安之效，然限于篇幅，笔者将在《名家教你读医案第4辑》徐小圃儿科治疗经验中详细介绍，此处不再饶舌了！
另考於术为浙江於潜县所产之道地药材，其饮片因形似鹅，又称"鹅颈术"，清代以该术作贡品献于朝廷，遂又有“贡术”之称。
（吴华强 马继松 林波 孙功海）