第13章 得心应手驭十法 (5)
评述：屠男、虞男、胡女三案与下面将叙述的"清营"法中的王女案，系统地介绍了李老治湿温病根据卫气营血浅深转变之不同，而分别采取达卫、转气、清营、凉血的相应治法。这四则医案将湿温病四个层次（或阶段）的主症基本予以囊括，李老自己拟定的宣湿达表汤、宣湿化热汤、转枢化浊汤、转枢透热汤、清温解营汤，正可恰到好处地对不同阶段的症状予以针对性治疗，故李老认为这四个案例中各有其特殊性，不能一律看待，而每一案症状中的矛盾也有两方面，均各有特点，也是不能一律看待的。故学者对上四案应前后对照互参，并结合《名家教你读医案第1辑》祝味菊治湿温及本辑中章次公治湿温之文，细读深研，始可对湿温病的诊治胸有成竹焉！
综览《李聪甫医案》中所载10例"湿温"病案，有8例均仿蒿芩清胆汤之法为治，除了上述的宣湿透表汤、宣湿化热汤、转枢化浊汤和转枢透热汤之外，李老还自定了针对湿热郁蒸、内逼营血的清温解营汤：生石膏12克，鲜竹茹、瓜蒌仁、瓜蒌根、知母、鲜芦根、玄参、连翘心、黄芩、山栀子、益元散各10克，川贝母、牛蒡子、杏仁、郁金、青蒿各7克。通过上述等等案例，足见李老对晚清浙江名医俞根初《通俗伤寒论》的致力之深。
考近贤丁甘仁、章次公等不乏治疗湿温用柴胡之佳案，但毕竟用量较轻。李老对此认为："湿温病最忌柴胡，湿重多致耳聋，热重必动经血而衄。青蒿清芳，为治湿温病解热利暑的要药。"对于体弱邪盛的湿温病患者，柴胡仍当慎用为妥。总之，湿热稽留难于速愈，治疗此证不可妄用苦寒清热，更不能滥用凉腻及辛温之品。《证治汇补》说："湿胜化热者，不可以热治而用寒药，使湿愈重；热甚湿蒸者，亦不可以湿治而用燥药，使热愈甚。"在《李聪甫医案》中的其他几例湿温病案记载中，其治法方药也均体现了这一精神，读者须细细玩味。
八、清营
李老通过湿温病的大量危证指出，邪入营血之患者，若不及时投以清营凉血，解毒通络，则难以收到清泄邪热之目的，有时还当根据吴鞠通所拟清营汤用金银花、连翘、竹叶之类以"透热转气"，使遏抑于营分的热毒，能有部分随汗出或肌生白瘖从表而解。他用自拟的清温解营汤，挽救了无数例垂危险证。
案18 营热逼血，凉血救阴
王女，16岁。暑月暴发湿温，起病壮热无汗，胸高气喘，鼻翼扇动，面颊红赤，大渴引饮，谵妄不识人，病势急剧。诊视脉浮洪数疾，抉齿见舌上有白点满布如珍珠状。正如《疫证条辨》所载"较之紫、赤、黄、黑，芒刺者更重"。断为湿热闭于气分不得开泄，郁蒸肺胃，内逼营血，灼胃迫肺，逆传心包。法当导化湿浊，散解郁热，顾护津液为治。方用自定清温解营汤：生石膏12克，鲜竹茹、瓜蒌仁、瓜蒌根、连翘心、玄参、鲜芦根、知母、黄芩、炒山栀子、益元散（鲜荷叶包刺孔）各10克，杏仁、川贝母、牛蒡子、青蒿、广郁金各7克。
复诊：满舌苔黑如煤，齿燥面垢，喘促痰鸣，涎液黏滞，表闭汗不得出，湿无外泄之机；大便欲解不解，热无下夺之路。邪热方张，津液劫夺，法当泻热存阴。原方去青蒿、牛蒡子，加锦纹大黄，玄明粉各10克。
三诊：服药后，苔仍焦黑，脉仍洪数，喘促仍急，神识昏乱，寻衣摸床，二便不知。热邪进犯营血，蒙蔽清窍，急须泻热解毒，增液清神。方用自定清温滋液汤：生石膏15克，鲜生地黄、玄参、麦冬、鲜芦根、鲜石斛各12克，瓜蒌仁、知母、连翘心、天花粉各10克，川贝母、牡丹皮各7克，紫雪丹（兑服）2克。
四诊：一昼夜连进2剂，舌尖黑苔退去，舌质稍润，但语言不清，仍觉胸高鼻煽，呼吸粗促，口渴不止，入夜懊憹尤甚，胃津被灼，营热已深。方中加鲜杷叶（刷净）10克，安宫牛黄丸（泡兑）1粒。
五诊：服后，神志稍清，大便溏黑极臭，舌上黑苔尽退。虽呼吸仍粗促，但细察胸膺部有白透出，是湿热化而营血清之佳兆，前方虽是一派甘寒滋养肺胃津液，大便转变溏黄，但夹有热结旁流现象，仍入玄明粉7克润化肠燥。
六诊：余热内陷，沉困乏力，肺气已虚，难以鼓邪外出，去石膏、知母，加北沙参12克以益肺气，羚羊角2克以清营热。
七诊：在胸腹部出现无数白后，觉皮肤漐漐潮润，这是起病以来第一次透汗，呼吸渐匀，舌转润，脉濡数，嗜睡懒言，萎顿不堪，皆以为病情恶化。综合脉证分析，断为邪去正衰，不是败象。议用养肺气，济胃阴法。北沙参12克，鲜石斛、麦冬、枇杷叶、生谷芽、当归身各10克，川贝母7克，广郁金5克，陈皮、粉甘草各3克。连服数剂，热退身安，食欲增进，继续扶元，调以甘药。
原按：本例是热邪从营分进入血分的严重病变，舌苔焦黑，神志昏迷，表示热极昏乱，困扰心神兼之腑气不通，必须釜底抽薪，急下存阴而用硝黄下夺。及至发生寻衣摸床等险恶症状，表现热灼津劫，气阴两竭，当以救阴为急。"救阴不在血，而在津与汗"。治当清营增液，使津复液滋，阴血渐生。
评述：初诊在大剂清温凉血药中用连翘与少量牛蒡子、青蒿、杏仁，是叶桂的透热转气法，而益元散（六一散加朱砂）之用更具巧思妙义，因六一散可通过利尿而清泄心经之热（《珍珠囊》曰："心热非此不能除"），故药后虽未见显效，但防止了邪热攻心所致昏谵的发展，为继续治疗争取了抢救时间。复诊乃宗仲景急下存阴之法与白虎汤同用；三诊还配入清热解毒、镇痉通窍的紫雪丹，且昼夜连用2剂（选用4味鲜品，知母亦生用，李老治温时用鲜品，滋阴退热确快，然现在药肆已难觅，颇憾），方使舌润苔退，非学验俱丰者，难为矣。四诊更加清热解毒、开窍安神的安宫牛黄丸，不仅使痰化窍开，且胸膺透发白，此为湿浊从血分中宣泄外达，为透热转气的佳兆。此时虽现热结旁流之泻，但李老从叶桂《外感温热论》中悟得："伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也"，故续进玄明粉，祛邪毫不手软，真乃艺高胆大也。
六诊舍去清肺、胃二经之热的白虎汤，而易以"入手太阴、少阴、足厥阴经"的羚羊角既可清肺平喘；又能清心安神；尤擅清肝定惊。一石三鸟，非常医所能为。且《本经逢原》曰："诸角皆能入肝，散血解毒，而犀角为之首推……；若痘疹之毒，并在气分，而正面稠密，不能起发者，又须羚羊角以分解其势……"。果然七诊时随汗出透，邪势渐撤，但却转现嗜睡萎顿，李老力排病情恶化之众议，而遵叶桂"盖战汗（患女虽未战汗，却现发病后的第一次透汗，故李老独具慧眼，将其按战汗处置）而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证……，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证"之言，大胆投以吴瑭宗叶桂之法而创制的沙参麦冬汤济胃阴，养肺气，使土培则金可生，纳旺则热可靖，险峰既越，坦途易行矣。此案前后七诊，将叶桂治温之法与仲景救危之方，或交叉迭进或熔冶一炉，充分彰显李老对寒温一统论的深刻理解与灵活应用，读后令人叹为观止，拍案叫绝！也给讥讽中医为不能治急病的"慢郎中"者以当头棒喝！
李老不仅对住院求治的危重患者能予以急救，有时在缺药的情况下亦能因陋就简，予简便廉验之方而痊疑难危急大症。
案19 温邪犯肺，逆传心包
田女，40岁。春初患风温证，始恶寒，后但热不寒，头痛，一身尽痛，咳嗽，呕吐，继则壮热不退，汗出懊憹，目合口噤，呈半昏迷状态。西医诊为流行性感冒并发大叶性肺炎。诊视脉象洪滑，苔白舌干。因思"汗出而身热者风也，汗出而烦满不解者厥也。"风温之邪犯肺，肺热不从皮肤外解，反内逼由气入营，逆传心包；邪热与痰浊胶固，蒙蔽清明。因风为阳邪，厥乃阳厥。法当定风化热，开闭清神。当时，巡回医疗于僻隅山区，只能就地取材，组成方剂。生石膏25克，鲜竹茹、丝瓜络、忍冬藤各13克，莱菔汁（冲）1杯，牛黄清心丸（泡服）1粒。除牛黄清心丸由长沙备带外，其他药味都是临时采取。煎服2剂，人事苏醒。
复诊：自诉头目昏瞀，咳嗽胸痛，原方加全瓜蒌（当地土名"枸西瓜"，悬于檐下，取下切片）16克，续服数剂，热退神清而痊。
原按：治本病时在冬末春初，地处龙山山区，缺医少药。当时，适值流感流行，所带中西成药，除少量牛黄清心丸可用外，要解决壮热神昏，只有寻求当地的中草药。如生石膏重用，直清足阳明胃之经热；丝瓜络清解手太阴肺之络热；鲜竹茹除烦止呕；忍冬藤解热清营；莱菔汁配牛黄清心丸导痰化热，开窍清神，使入犯营分的温邪犹可透热转气。苏后，自觉咳嗽胸痛，系痰热余邪蕴结于胸膈，加全瓜蒌苦降，清肺化痰而病除。
评述：案中之药均选自农家常见之品，极具巧思，李老堪称"平民医生"也。学者应认真浏览食疗书籍，遂可在缺药的情况下不致手足无措，如用小方或农家易得之物愈大疾，则更受患者之欢迎。窃以为《绛雪园古方选注》所出以海蜇与荸荠组成的雪羹汤，亦可佐入，荸荠又称马蹄，据云生者摩擦铜锣可使锣通，足见清化痰火功极强；如无海蜇，可以昆布（即海带）代之。另梨汁清化痰火亦极妙。
对有些极重之温病患者，古贤常有日进2剂中药，以冀药力持续，力挽狂澜，李老亦常采用此法。
案20 邪传少阴，阴劫获济
赵男，22岁。冬月病温，壮热不退，呼吸迫促，口噤不语，目直视，耳聋闭，濒于危笃。诊视舌卷苔黑，脉沉细数。温邪犯少阴，外被寒气所遏，热难发泄，耗灼****，热令神昏，水不制火。当清营热以存阴，清热与导下并进。生石膏15克，玄参、麦冬、鲜竹茹、瓜蒌仁（捣）、鲜生地黄各13克，生知母、连翘心、天花粉、川贝母、鲜枇杷叶（刷净）、锦纹大黄（泡）、玄明粉（泡）各10克，川郁金7克，紫雪丹（冲）2克。
复诊：4天之内，连服8剂。目能转动，口能语言，咳嗽有痰，大便先硬后溏如酱黑色，舌质回润能自伸缩，黑苔尽退，原方去硝、黄续服，热退身安。
原按：本例是热灼阴劫，络伤失营的典型病例。病入少阴，消灼阴液，故治则以白虎解热，承气导下，增液存阴，配合蒌、贝、茹、杷化痰，郁金、紫雪清神，采取既原则又灵活的方法，使病转危为安。
评述：此案亦是李老将经方时方合用，且4日内均日服2剂始效。有些医家认为：治温必取叶（桂）、吴（瑭）之说，故多弃仲师方，此乃不知叶、吴治温之方，不少乃由仲师经方化出，如增液承气汤、导赤承气汤、桃仁承气汤、宣白承气汤、新加黄龙汤、化斑汤、加减玉女煎、白虎加人参汤、加减复脉汤、三甲复脉汤、桑杏汤、小陷胸加枳实汤、连梅汤等，均系吴瑭学习仲师之法并结合自己临证经验所制的治温之方。清余师愚对热疫体验更深，曾著《疫疹一得》，自拟"清瘟败毒饮"一方，认为疫症引起或伴发的数十种病证，几乎皆可以此一方加减施治。言虽似乎誇大，但该方因由仲师白虎汤、孙思邈的犀角地黄汤、王焘的黄连解毒汤与《局方》凉膈散四方化裁而成，挽救温病垂危大证何止千万，故被后世赞为"救温第一要方"。
九、润燥
燥胜则干，津少则热自内生。若在秋令，温燥袭人则往往证见发热之象，尤其是秋分前所见的温燥，因病发于盛夏之后，发热者更多。此时当崇经义"燥者濡之"为则，润燥而退热。
案21 温燥劫阴，舌呈镜面