第12章 益肾蠲痹倚“虫蚁” (2)
如他虽将痛分风、寒、湿、热、瘀五型去辨治，但又强调此五型之痛只是各有侧重，临床却常混杂出现，难以截然分开，故治疗时应以一痛为主，兼顾它痛。对肿胀之形成，虽和前贤同样认识到"湿盛则肿"，然又指出：早期可祛湿消肿，而中期由湿生痰，后期痰瘀交阻，故此时祛湿必佐涤痰化瘀，肿始能消，这正是他高人之处。晚期痹病骨节常僵直拘挛，不仅功能严重障碍，痛亦显增。
他强调此时应细辨阴阳、气血、寒热、虚实之偏颇，予以整体调治：凡红肿甚，难屈伸，以清热解毒为主，加用豁痰破瘀及虫蚁搜剔之品；如属风湿痹痛而关节拘挛，应重用宽筋藤30～45克；有时还倡海风、青风、忍冬、鸡血四藤并用，以加强舒筋活络之效，缓和僵直拘挛之苦。对确系寒湿引起关节肿胀难屈伸，肤色如常，却时伴尿少浮肿者，他常予附子与苍术，或附子与薏苡仁（重用达50克）配对合虫药，通过温阳燥湿或温阳利湿，收除痹蠲疾之丰功。而对肿胀僵硬拘挛伴重着麻木感极甚者，他又常予羌活、钻地风或威灵仙、生白术等合虫药取效。尤其热痹因痛甚致关节损伤较甚、畸形加剧，功能显退，而按常规用药少效时，当加羚羊角粉（日0.6克），或以水牛角丝代之，偶亦以"犀黄丸"投服，壮热若能控制，它症随即缓和，此时"急则治其标"，或可收"柳暗花明"之奇效，学者应留意之。
（二）结合西医，辨证不忘辨病
朱师向来提倡辨证时勿忘辨病，对痹证尤如此。他指出："辨证与辨病密切配合，去研究疾病和证候的关系，探索临床的诊治规律，必能相得益彰，从而扩大治痹思路。"如他认为类风湿关节炎、强直性脊柱炎及痛风性（尿酸性）关节炎等病，虽皆可归入顽痹范畴，但因各病有各病的自身病理特点，即使辨为同一证型的上述各病，因临床症状不尽相同，方药也极少相似：如类风湿关节炎多晨僵，用药应清解、豁痰、行瘀、通络，常选生地黄、知母、虎杖、蛇舌草、虫类药合乌头、桂枝等，收止痛、缓僵之效。而痛风他认为系湿浊瘀滞内阻，每因血尿酸的持续升高，发展成"痛风性肾炎"，甚至肾衰。
故应急予泄化浊瘀以降血尿酸，选土茯苓、萆薢、薏苡仁、淫羊藿、秦艽、蚕沙、泽兰、泽泻等合虫药，利尿祛风活血。而以肾督亏损为本的强直性脊柱炎，即使亦出现与上两病相同的血瘀症状，却改熟地黄、肉苁蓉、淫羊藿、骨碎补等合通络活血及虫药，均取佳效。又如类风湿关节炎系自身免疫性疾病，他喜用淫羊藿、露蜂房、炮山甲等调节机体免疫功能；而增生性关节炎是关节软骨退行性变，继而引起骨质增生的一种进行性关节病变，又改用骨碎补、鹿衔草、威灵仙来延缓关节软骨退变，抑制新骨的增生。同时对颈椎增生加大剂葛根（30克以上）；腰椎增生加川续断（常15克以上），以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于椎突关节狭窄，椎间盘外环纤维化，以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，常用鹿角、蜂房、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。
激素是西医治疗痹证最喜用的一大类药物，但用量较大或长期应用时，会带来诸多不良反应与依赖性，朱师对这些情况均予以极大关注，并研究出行之有效的好对策。如激素导致面部烘热，烦躁寐难，汗多便干，口干渴饮，舌绛红等，他断证为阴虚火旺，重用生地黄、知母、玄参、生甘草；激素减量时，出现神疲、纳呆、呕恶或怯冷便溏、阳痿、溲频、表情淡漠，认证系脾肾阳虚，改用熟地黄、附子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、露蜂房，以提高免疫功能，减少对激素的依赖性。另为防止激素的不良反应过甚，及保障撤减的顺利进行（即尽量消除撤减时症状的"反跳"），对有可能须配大剂或较长时间应用激素的患者，他几乎自始至终均投以大剂穿山龙（30～60克）或萆薢（20～40克）。
（三）强调扶正（尤其是补肾）的重要性
笔者遥从朱师学习30载，知其对张景岳的学术思想十分服膺。朱师认为景岳所言"痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。"对临证很有指导价值。并指出："痹证之形成，与正气亏虚密切相关，即其初起，也要充分顾护正气。"一般医家对早期患者，常喜按教科书投防风汤、羌活胜湿汤，而朱师却用自拟的温经蠲痹汤：熟地黄、淫羊藿各15克，当归、桂枝、乌梢蛇、制川乌各10克，鹿衔草30克，甘草5克。风胜者加寻骨风、钻地风各20克；湿胜者加苍白术各10克，生熟薏苡仁各15克；关节肿胀明显者加白芥子、穿山甲、制蜣螂各10克；寒胜者加制川、草乌各10～20克，制附片10～15克；痛剧者加炙全蝎3克或炙蜈蚣1～2条（均研粉冲吞）；刺痛加土鳖虫10克、三七粉3克（冲吞）、延胡索20克；体虚者淫羊藿加至20～30克，加露蜂房10克；气血两亏者，黄芪、党参亦可用。笔者按朱师法治早期痹证，常获较好疗效。
而对病久失治或误治，阴阳气血亏损，邪入经隧骨骱，正气既已不足，诸邪混杂更难剔除，筋骨损害，疼痛难已，已成顽痹，朱师更强调应扶正与逐邪并重，扶正不仅要着眼于气血，更要考虑督脉与肾，缘肾主骨，而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血，熟地黄、淫羊藿、露蜂房补肾督；逐邪多用虫药，合川乌、桂枝温经散寒，薏苡仁、萆薢、苍术健脾除湿，俾正充阳运，气血畅行，邪无容身之所，而顽痹可望渐愈矣。
（四）用药灵通巧变，尤善用草药、虫药
朱师一贯主张"读万卷书，行万里路"，不论诊务多忙，每日必挤时间翻阅有关书刊，以求能有一得。外出讲学、开会时，常与各地道友、老药农、土专家等切磋。其挖掘出的著名的季德胜蛇药、陈照治瘰疬的拔核药及成云龙治肺痈的铁脚将军草，并通过验证，加以推广。他还掌握了很多草药治痹的知识，如将穿山龙、鹿衔草、七叶莲、石楠叶、扶芳藤、鬼箭羽、葎草等草药频频用治痹证。另对已收入教材的不少中草药，又赋予治痹新任，如将土茯苓、山慈菇、虎杖等分别用治痛风、消骨肿、降血沉与抗"O"；用刘寄奴消骨肿；萆薢用于降血尿酸，治痛风及替代激素；将金荞麦改用治痛风结石和类风湿关节炎的关节红肿热痛；将泽兰用于降低血尿酸，治痛风或治关节肿胀变形；将玉米须（常医或用以消蛋白尿或降血糖）用以泄浊化瘀治痛风。其精思妙想，堪称奇绝也。
朱师对积极倡导、并躬身实践中西医结合的大家张锡纯的学术思想亦十分看重，曾告笔者欲写一本《锡纯效方发挥》，憾于诊务、政务过忙而未成。在对虫类药悉心研究的数十年间，他上溯《本经》《伤寒杂病论》，旁涉历代医著，下至民间单验方，靡不悉心搜罗，然后结合药物基源、药理药化和实践体会，辨伪存真，以广其用。1963－1964年，其《虫类药的应用》论文在《中医杂志》连载发表后，当即引起学术界极大反响，1978年集结成书，1981年梓行，极得同道好评。该书将张锡纯用虫药的思想发挥得酣畅淋漓，几达极致，虫药治痹证的经验在书中俯拾皆是，此处笔者不再赘述。但须指出的是，今贤赵步长、吴以岭等研制的步长脑心通、血栓通脉灵等很多专治心脑血管病的系列名药，亦是学用朱师用虫药经验研后制成功的。朱师在对虫类药研用中所取得的巨大成就，将永载于医学史册。
三、临证经验撷萃