第10章 旁收兼容方独秀 (2)
评述：附子与半夏并投，实属"反药"同用。"中药十八反"有无道理，现代中药学家高晓山等在实验室中并未找到确切的理论依据。自张仲景大胆将"反药"共用，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》所载的附子粳米汤即系附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成，历代与现代医家亦有大量将反药共用之佳案，又以附子（含乌头）与半夏同用为最多。笔者25年前曾搜集到106份附子与半夏同用的文献，故可知不少名家对"十八反"均持"言出无据"的怀疑态度，章师此处将二药共用，读者无庸惊怪也！
另藁本一药，《本经》言"除风头痛"，金代名医张元素云"乃太阳经风药，其气雄壮，寒气郁于本经头痛必用之药，巅顶痛非此不能治"，但窃以为前者的"风"指外感风寒，后者之巅顶痛为阴寒之气循足厥阴肝经上逆所致，故用之有良效。但由于藁本辛温香窜甚烈，若误投于外感风热或肝阳上亢所致巅痛，则祸不旋踵，学者一定要审清疾病之因、机，方可投用该药。另笔者临床发现，该药配苦参、白鲜皮等治湿热下注的****瘙痒及顽固性湿疹效亦满意。
案7 贾男
偏头痛属于神经性者多。桑麻丸90克（分10次吞），干地黄15克，制何首乌12克，酸枣仁、藁本、杭芍、冬青子、潼白蒺藜各9克，羌活4.5克，明天麻3克，北细辛2.4克。
原按：此为营血不足而风邪上扰作痛，治以滋阴养血、祛风镇痛并用。
评述：章师以养血为大法治偏头痛，临床确有效果，前所介绍赵男头痛，复诊亦是采用大剂养血之品而获效的。另有南京中医药大学缪正来教授曾宗此法仅数剂即治愈一例顽固性剧烈头痛（参见《中医药研究杂志》1986年5期）。
另中国中医科学院余瀛鳌研究员将偏头痛列为"头风"范畴，他宗前贤"新感为头痛，深久为头风"之说，认为其发多因肝风或风邪袭于少阳，或肝郁气血壅滞，或因风痰所致。主张用散偏汤。此方出自清代名医陈士铎《辨证录》，由白芍30克，川芎15克，白芥子9克，郁李仁、柴胡、甘草各3克，白芷1.5克组成，功能养血祛风、化痰通络，主治肝血不足，风痰交阻，发为此病者。因痛之特点为或左或右，时轻时重，遇顺境则轻，逆境则重，心情忧郁更加风寒之天，则大痛难出户，甚则连及目齿，痛止一如常人。考其主治之症，与发作性的血管性头痛、三叉神经痛颇似，故该方常被后世医家治头痛所选用。
该方制方特点，一乃重用川芎，与酸寒敛肝之白芍相配，共收散敛结合、升降互济、外内兼调、平秘阴阳之效，且二药均可直接止痛，组成一绝妙之药对；二乃将前人多作为润肠通便而鲜用于头痛的郁李仁配入方中；三乃将宋、元时代最常用治头痛的白芷（白芷一味研末为丸专治头痛，称一味都梁丸）仅取1.5克之微量（仅为白芍的1/20）配入方中。川芎、柴胡循行足厥阴、足少阳，而白芷循行足阳明经，使该方可主治各部位头痛；四乃妙用一味可行皮里膜外之痰的白芥子，疏散络道中痰浊，其与功主血分的芎、芍相合，可收"痰瘀同治"之功。故虽寥寥7味，价廉不超3元，只要略予加味，可治多种头痛，勘称遣药组方之典范，给后人启迪良多。原南京中医学院孟景春教授治疗偏头痛，亦主张以散偏汤为主，只是其所言的散偏汤由川芎30克，白芍15克，白芥子10克，香附6克，柴胡、郁李仁、炙甘草各3克，白芷1.5克组成。学者可根据症状自己选用之。
案8 龚男
头部剧痛，两目充血，四日仅一更衣，诱导之。杭菊花、冬葵子、刺蒺藜、郁李仁、草决明、茺蔚子、赤茯苓各9克，芦荟3克。
二诊：下之头疼稍轻，未能根除，上膈微闷隐痛。欲除头痛，先调整其消化系。木瓜、佩兰梗、甘松、广郁金、生枳实、炙僵蚕、刺蒺藜各9克，小青皮、杭白芍各6克。
原按：肝开窍于目，两目充血，乃肝火上炎之明征。肝阳化火动风，上扰清空，故头部剧痛，因四日仅更衣一次，故用泻火通便法以诱导之。取芦荟、郁李仁、冬葵子以折肝火而通便；菊花、蒺藜、茺蔚子、草决明以清肝热而散风。火平风定，头痛自能缓解。二诊侧重调整其消化系，因上膈微闷隐痛，故取理气镇痛之品；因头疼减轻，仅以蒺藜、僵蚕二味以平肝息风。
评述：章师认为头痛仅是一种证候，其因达数十种之多，并束繁归要地指出："大别可分为功能性、实质性、中毒性。"这种衷中参西之论，不但有利于后学领会掌握，且为进一步开展中西医合璧之科研打开了思路。不愧为胆略过人之一代宗师。在众多原因中，章氏常宗《素问·通评虚实论》"头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也"之理，对大便难尤为重视。通过通大便，使肝火、胃火或心火随便下泄以止头痛之法，临床每可见之，此乃上病下取治疗大法中的釜底抽薪一法，大抵用于实证。然如肝肾精血不足致肠道失濡或气虚无力推动粪便，均亦可出现头痛伴发便秘的症状，此时当在养血或益气的同时佐以通便。另一李女即是用黑芝麻、桑椹子养血润肠通便，配合天麻、菊花直接定痛而治愈的，可见章师极其擅用养血配它法以治头痛，学者应留意之。但过于苦寒通便的大黄、芦荟等，仍应慎用为好，防其伤正也。窃以为不如焦山栀子，既可通利二便又能直接止痛。冬葵子一药，医家大多作为滑利通窍、利尿排石之药，应用于泌尿系统结石，而章师因其富含脂质，巧移于治便秘，前贤云："医者意也"，由此可见。另中医尚有"利小便可以通大便，通大便亦可利小便"之说，深富哲理，章师之说，亦诚可证之。
案9 李男
头痛如劈，得汗则稍瘥，可见是充血性。蔓荆子、藁本、淡豆豉、枳实导滞丸（分2次吞）各9克，紫苏叶、荆芥穗各6克，羌活、川芎各4.5克，葱头5枚。
原按：从头痛如劈，得汗则稍减，可知为风寒入侵，阻遏脉络所致。所以治用大队辛温之药，以发散风寒而镇痛。用枳实导滞丸，殆因胃肠有积滞之故。
评述：李男乃典型用表里双解之法获效之佳案，因枳实导滞丸主药为枳实与大黄，而川芎乃治头痛要药，故大黄与川芎相配组成的药对，在治外感风寒与内伤食滞纠结导致的头痛中，极受医家推崇。如笔者在《名家教你读医案（第1辑）》中，就介绍了安庆名中医殷子正（被誉为"殷大黄”）使用此药对的佳案，读者不妨细阅之。
枳实导滞丸出自李杲《内外伤辨惑论》，乃攻补兼施治消化道疾病的要方，对湿热、食滞壅遏导致便秘、痢疾、脘腹胀满极妙。后《松崖医径》又加木香、槟榔，组成木香导滞丸，效更佳良。此二方治痢疾，乃取"通因通用"之法。今日之急慢性肠炎、肠神经官能症、肠梗阻及早期肠道肿瘤，均可试用。
三、论治疗数法兼施，投药物师古不泥
章氏治病，善取数法兼施。对顽固性头痛更是如此。
案10 周男
夙有肺结核病史，今忽头痛如劈，呕吐频频，呻吟欲死。家人惶急，送去某医院急诊，疑为结核性脑膜炎，嘱入院抽脊髓液，以明确诊断，确定治法。病家迫不及待，抬来就诊。察其身无热，项不强、神不糊，知其肢冷、脉弦细，乃痛极所致。允为疏方如下：潞党参、全当归、白芍各9克，明天麻6克，制川乌4.5克，清炙草、炙全蝎（研分3次吞）各3克。另：炙蜈蚣一大条，冰片0.6克，共研极细末。每3小时搐鼻1次。用后即连连作嚏，移时头痛大减，呕吐渐定。次日复诊，原方加川芎6克，仍用搐鼻法，2日后其病霍然若失。
原按：患者原有肺结核病史，忽然剧烈头痛，且伴呕吐，即当考虑为结核性脑膜炎。但患者身无热、项不强、神不糊，且痛极肢冷，脉弦细，因之先生断为风寒阻于络隧而气血运行不畅。川乌温经散寒止痛之功甚著，得当归则温而不燥；当归得川乌则活血止痛之力愈著。这是先生独到的配伍经验。用蜈蚣、冰片为末搐鼻黏膜使之作嚏，可以迅速达到止痛的目的。
评述：患者虽夙有肺结核病史，且此次头痛西医又疑为结核性脑膜炎，但章师未为西医诊断所惑，浪投清热解毒之品与抗结核中药，却仍根据四诊而断为风寒阻络，气血失畅，大胆投用川乌、参、草、归、芍佐以天麻、全蝎，配以搐鼻取嚏，寥寥10味，时仅3日，病即霍然。非心有定见之良医，岂能获如此效验。
考虫药治头痛，古籍载之甚多，而又以全蝎为最妙，然蝎尾之效更优于全蝎，以1～3条研粉吞服则胜于煎剂数克，学者可试用之。其与天麻相配，可谓珠联璧合，因天麻"通血脉，开窍"（《大明本草》），张洁古更明言"天麻治风虚眩运头痛"。由此可知，章师所以取效，是其博览百家之书，并学以致用的结果，其高徒福建中医学院肖熙教授，亦遵章师之法，指出头痛夹风夹痰者，可以全蝎伍僵蚕，兼寒兼湿，当改配蜈蚣；兼挟肝阳上扰者，参入地龙；体健而痛剧不止，蝎尾应与上三虫同用。并言只要注意掌握剂量，一般会安然无恙。为防万一，稍佐补益气血之品，定可无虞（可参见《当代名医证治荟萃》）。
用外治法治头痛，前贤佳案亦时可见之，但以外敷、洗熨等法为多。如宋代大科学家沈括在《梦溪笔谈》中就介绍一方，取南星、半夏、白芷等份为末，以姜、葱捣烂后，贴于偏头痛一侧的太阳穴，外用纱布固定，睡前用，次日晨洗去。余瀛鳌将此方用于各种原因所致偏头痛均言可缓解，而江西医学院第二附院夏本经主任医师亦在20世纪80年代的《中医杂志》上著文介绍用此法经验。但南星、半夏均用生品，因有毒故敷贴之处应距眼部稍远些，学者如应用当注意。
案11 苏男
操劳所以头痛加剧，盖增加其郁血故也。消除郁血，可用疏散。汉防己12克，苍耳子、香白芷、蔓荆子各9克，荆芥、防风、川芎、秦艽各6克，生姜二片。另：苏叶9克，羌活6克，细辛3克，外熏用。
原按：头痛一症，脉络阻遏之甚者，有时可配合外熏之剂，往往奏效更捷。其药品大抵选芳香透窍镇痛之品，如此案用细辛、羌活、紫苏叶即是。其他如川芎、全蝎、僵蚕等亦可选用。其用法将药品倾入罐中，上盖一厚纸板，中留一孔。药沸时即可进行外熏。此法对久治不愈的偏头痛亦有功效。
评述：消除瘀血用疏散一法，并非指纯用辛香轻扬之气分药，窃以为必须佐以一定量的血分药，尤应配入少量虫类药。因瘀血非短期可形成，即叶桂所言"新病气结在经，久病血伤入络"也，僵蚕、全蝎等虫类灵动之品，正可剔除络道之瘀，而恢复脑腔清空之灵性。药罐上盖纸板留孔外熏，不仅治头痛极妙，且对多种鼻塞之症尤佳，法简效捷，值得推广。
《临证指南·头痛门》按语中云："如厥阴风木上扰，兼内风而为头痛者，用首乌、柏子仁、穞豆衣、甘菊、生芍、枸杞辈熄肝风滋肾液为主。"章氏治阴虚风动之头痛，其用药大抵如是。另外，章氏治头痛还极擅用虫药，此亦本于叶氏"如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主"之理。其治王女、周男等案与叶桂治疗史某一案之药物出入无几。
章氏师古而不泥于古，如白芷一药，前贤多誉为治头痛之圣品，《本经》云其治头风；《本草求真》云其为"足阳明经祛风散湿主药，能治阳明一切头面诸疾，如头目昏痛，眉棱骨痛……"。《珍珠囊药性赋》将其作为治阳明经头痛引经报使药。而《串雅内编》更载有："以其研末蜜丸，名都梁丸，治头风眩晕，女人胎前产后伤风头痛者效。"叶天士和丁甘仁亦常用白芷治各类头痛。云南名医戴丽三亦善用白芷、川芎统治各经头痛。但章氏医案中仅一案用之，是否嫌其辛温走窜，值得研讨。再如前贤治头风主乎少阳，风淫火郁为多，以柴胡为要药。叶天士却易以桑叶、牡丹皮、山栀子、荷叶边轻清凉泄，对久则伤及肝阴者参入咸凉柔镇。而章氏却遵"治风先治血，血行风自灭"之理，重投养血滋阴，佐以祛风镇痛，且亦未为徐灵胎"头风一症，往往本热而标寒"所拘，宗"急则治标"之法而浪用辛温之品，深恐温药劫阴耗血，更使内热引起虚风蠢动，至病情加重，这些均值得我们高度重视。
（孙华荣 马继松 裴忠斌）