第7章 中西合参论血证 (2)
慢性特发性血小板减少性紫癜，是一种多见于妇女的出血性疾病。西医认为是因自身产生血小板抗体，引起血小板破坏的一种自身免疫性疾病。中医则认为本病急性暴发型，属"葡萄疫""温毒发斑"的范畴，而慢性型则属"内伤发斑"或"阴斑"的范畴。郭师针对本病慢性型的基本病机自拟了一个升血小板方：大枣50克，制何首乌、鸡血藤、黄芪、党参各30克，白术、生地黄、阿胶（烊化）各20克，枸杞子15克。加减辨治百余例患者，均收佳效。
加减法：①血小板在20×109/L以下或全身出现瘀斑兼出血者加三七粉（冲）10克，仙鹤草、藕节、丹参各20克。②血小板（30～40）×109∕L，四肢有稀疏瘀斑并常鼻衄、齿衄加白茅根30克。③兼月经过多者加白茅根30克，墨旱莲20克，小蓟15克。④血小板在40×109/L以上，出血倾向不严重仅有少量瘀斑者，服基础方即可。⑤如心悸气短或兼白细胞减少者加麦冬30克，黄精、补骨脂各15克，五味子10克。⑥如兼纳呆、便溏加山药、谷芽各30克，砂仁10克（后下）。⑦如脘腹痞满或服上方后脘腹胀满者加厚朴15克，白豆蔻10克（后下）或枳壳10克。⑧肾阳虚精亏显著者，酌加鹿茸、鹿胶、龟胶、巴戟天、熟地黄、淫羊藿、菟丝子、桂圆肉之类。⑨如微热、手足心热、心烦等营血伏热症状者，当改用犀角地黄汤、黄连阿胶汤合方损益。
煎服法：上方水煎，日1剂，分4次服。若偶有外感或泄泻等则暂停，先解表或调理脾胃，后再继服本方。在治疗期间效尚未巩固前，停服此方不要超过1周。如外感证缓解，虽余症未除，亦可续服本方。但本病极易反复，故血小板虽升至100×109∕L以上，仍需续服1～2个月，以后日用大枣60～100克，连衣花生仁50克左右，煮食或粥，食用半年，巩固疗效。如正服激素者，当随血小板恢复而渐减。
（三）微观辨证，清营凉肝治血小板增多
原发性血小板增多症，是一种原因不明的骨髓增殖性疾病，多起病缓慢，有反复自发性出血倾向，血栓形成，脾脏肿大，血小板计数持续高于800×109∕L，且血小板的形状大小不均、畸形、集聚成堆。西医治疗为抑制血小板生成、拮抗血小板凝聚、血小板分离置换等，并严禁切脾。对无出血及血栓尚未形成者，西医主张不用药疗，认为药物的不良反应与病本身的危害性相等，此时正好可发挥中医的优势。
郭老认为，本病之辨证当以微观为主，认为血小板增多为肝之疏泄太过，正如血小板减少为肝不藏血而疏泄不足一样，无论宏观所见如何，并无太大辨证价值（或意义）。他指出肝之疏泄太过为肝热所致，肝热导致营血伏热，当有出血倾向时（包括鼻衄、齿衄、皮下瘀点或消化道、呼吸道、泌尿道出血等），为营热动血；而血栓形成时（脾、肠系膜、下肢浅静脉和周围动脉均可发生，引起相应症状），为营热瘀滞，都当清营凉肝，兼以化瘀止血，此为基本治法。
（四）白细胞减少症治从气血两虚
白细胞减少症指周围血液中白细胞总数持续低于4.0×109/L者。若白细胞总数低于2.0×109/L，而中性消失或绝对值低于0.5×109/L者，称为粒细胞缺乏症。服用某些药物或放疗、化疗以及某些感染、血液病或遗传、免疫因素等都可能导致这两种情况的产生。
郭老认为白细胞减少症多属中医虚损范畴，以气血两虚最为突出，常与心脾肾三脏功能失常关系密切。若伴感染者也可能出现血热阴虚的演变。粒细胞缺乏症在中医病因病机上常由热毒所致，病情多按卫气营血传变，每系明显实证，与属虚证的白细胞减少症辨治显异。
二、辨治上的拓展
（一）凡有外感先治感
外感六淫时邪，既是外感病主因，又是许多内伤杂病复发、加重和影响治疗效果的重要因素。仲景"外证不解，当先解外"的原则，有普遍指导意义。因外感致表气闭郁，可一汗而解。而内伤杂病复遭风寒外感，也须先解表、和表。当外感失表散致邪内陷，传变入里，常造成变证、坏证，若内伤杂病失于表散，结果亦相同。尤其是慢性病、老年病，多气血亏虚，表卫不固，稍冒风寒，即患外感，易使原病复发，复发一次，病情加重一等；有的原病本已近痊愈，但因一次外感而憾致前功尽弃；有的更因一次外感失治，甚至使邪陷正馁而亡。
故此等病人外感时，必当先解表、和表，而未感时也应注意固表实卫，避免触冒风寒，不少慢性疾病，防止了外感即可使原病逐渐好转。一般人外感，可投辛温或辛凉重剂，但虚人外感，只宜轻清宣透，取微似有汗即可。多予桑菊饮、小柴胡汤、柴胡桂枝汤等。若不作汗，可加人参鼓动正气（如参苏饮）；而对解表药极敏感的体弱者，稍予解表常致大汗，发生亡阳、亡阴之变，郭师认为只有在实践中通过摸索，去掌握分寸进行辨治。而湿热邪气，则多犯中焦，或流注下焦，当先清利芳化，分消湿热，使其气机舒展，有的竟因此而使原病好转。不如此，则湿热稽留，气机壅滞，变证百出，病深难解。对伤暑伤燥患者的治疗，亦应考虑本病之特点，用药当平和为要。
（二）气机不畅先解郁
郁者，滞而不通之意。郁久可致郁证（指无形之气或有形实邪痰、瘀、食、石、虫、燥屎、浊水等的阻滞，导致气机不畅为主要病机的一类疾患）。但不包括六淫邪气所致表气闭郁、肺气壅滞或三焦遏郁等外感邪气所致之郁。郭师认为观察一个血液病病人，如无外感存在，就当考虑有无气机郁滞的问题，说明他对郁证有可能加剧患者原发的血液疾病是极其重视的。
郭师还指出，朱丹溪曾提出六郁（气、湿、食、痰、火、血）之论，其实不过是指无形之气郁和有形之实邪致郁两大类。然六郁相因，恒以气郁为首，诸郁之治，莫不以调气为要。因无形之气郁日久，必致有形实邪阻滞之变；而有形之实邪阻滞，亦未有不加重无形之气郁者。故不论治无形之气郁或治有形之实邪阻滞均当调气。所以，化湿的胃苓汤、消食的保和丸、祛痰的二陈汤、清热的景岳化肝煎、活血的血府逐瘀汤等，方中无一不配以陈皮、厚朴、青皮、枳壳等行气之品。然气郁即木郁，木郁即肝郁。肝滋生于木，涵养于土，性升散而喜条达。故郭师指出所谓治气郁当调气，实际调气即是调肝，调肝即是达木。只要肝气调达，则气顺血和，升降有常，脏腑协调，脾胃则能纳能化，气血则能生能长，此治郁即寓治虚之义。尤其慢性血液疾病，多虚亦多郁，常虚郁互见，有时单治其郁而虚证自解，如不治其郁而纯补其虚，不仅达不到补虚目的，反愈补愈滞，病无宁日。然而，调气之药，多辛散耗气，气虚或阴虚者均难多用久用，一旦气机疏利，即当改投补虚培本，或以饮食调养，各随其宜了。
（三）运化失司先理脾
如血液病人无外感和气机郁滞，郭师认为当考虑其脾胃的运化状况。只要脾胃运化失司，首当调理脾胃，俟其健运，再调治其他。有的患者虽气机郁滞（系宿食、浊水、瘀滞、结石等造成），但脾胃太虚不任攻伐，也当先行调理脾胃，再议治郁，或间隔实施。许多慢性病人，常随脾胃运化的恢复，带动了脏腑功能向康复转化，从而促使原发的血液疾患好转，甚至痊愈，此乃治本之道也。
由于营卫气血全赖水谷化生，只有脾胃健运，气血有源，才能抗邪、修损，扶正却病，且药物亦必赖脾胃之运输才起作用。故郭师指出：除某些外感病（如湿热蕴结中焦等）、伤食证等，有一时性脾胃运化失司之证外，许多疾病过程，尤其是慢性疾病，脾胃的功能状况，乃是病情好转与恶化的标志。他强调：一切慢性疾病，只要脾胃不虚，则虽重却不险；若脾胃一败，生化无源，病虽轻而难复。故诊治慢性原发性血液病，益脾和胃当贯彻始终，即脾胃尚可时，小心护胃顾脾，慎用大热大寒，猛攻厉伐，或壅补腻膈之剂。如其必用也须稍加反佐，或芳香流动之品。另脾胃虚弱者当调理饮食，总宜清淡，新鲜，荤素搭配，粗细混食，多样化，富营养，八分饱，勿过量为原则。
（四）平调阴阳疗原病
前述治感、治郁、调理脾胃三步骤，皆属于广义的平调阴阳范畴，可使许多血液病证得以缓解或治愈。这里所谓平调阴阳，郭师认为是指对虽经前述三个步骤进行治疗，但原病未愈的血液病患者，当从平调阴阳入手；如原血液病不存在按前述三个步骤治疗的病情，亦应从平调阴阳着手去治疗，即"虚者补之，实者泻之，以平为期"。但治疗中切忌片面而纯粹地"中药西用"，即根据现代医学的病因概念，用中药来治疗原病。例如，由于存在细菌所致的一些慢性疾病，如慢性肾盂肾炎、慢性痢疾等，采取中药进行所谓的抑菌治疗，却没有效果，甚至加重病情，如采用平调阴阳之法，即改变其细菌致病的条件性，则不治因而治因，常能收到较好效果。这正是中医最具特色的治疗手段，也是中医学的优势所在。不过，郭师主张在辨证论治的情况下，汲取现代中药研究成果，可更好地收到平调阴阳疗原病的效果。