第1章 法古裁今治急症 (2)
评述：本例为痰饮证，西医诊断为慢性支气管炎继发感染，肺心病心力衰竭。辨其证正虚邪实，寒热错杂，投方麻杏石甘汤合大剂鱼腥草、开金锁、泽漆等药清化痰热。然患者久咳，素有痰饮内停，乃肺气虚而不能通调水道所致。日久又累及心气，导致心气削弱，阳气不布。故张老仿叶桂所云："如面色苍白者，须要顾其阳气……清凉到十分之六七，即不可过于寒凉"之意，佐入附子、党参以护正元，补益心肺之气，使祛邪而立于不败之地。
案6 呕血、便血（慢性胃窦炎并发出血）
李女，65岁。一诊：1974年9月30日。年逾花甲，阴分本亏，阳浮气逆，阴阳不相为守，呕血，倾盆盈碗，色暗红，总量达800ml，头晕，胃脘胀痛，脉细，舌淡。前人谓：“吐血不止者，侧柏叶汤主之。"仙鹤草、煅牡蛎（先煎）各30克，侧柏叶15克，党参、枳实各9克，炒竹茹6克，炒黄芩4.5克，干姜3克，川黄连2.4克。1剂。
二诊：1974年10月1日。昨服降逆止血之剂，呕血止，便色深黄，胸闷，脘胀，脉虚细，舌淡红。失血后，气血两伤，脾胃失健，拟调补气血而健脾胃。党参、怀山药各15克，炒当归、炒白芍、侧柏叶各12克，炒白术9克，制香附6克，炙甘草4.5克，砂仁2.4克（后下）。5剂。大便隐血阴性。
原按：患者病胃脘痛十余年，中气虚寒，久痛入络，而瘀血之人，其阴易亏，其气易逆，阴阳不相为守。方用侧柏叶汤加味，以干姜温阳守中，引血归经，党参益气摄血，更用侧柏叶、黄连（代马通汁）、黄芩、竹茹、枳实之类，清热降逆，折其浮盛之势。温补清降并用，乃使阴阳调和，上逆之势得平而止血。嗣后，当用温药调理，张老认为：血得寒凉而凝结，血凝而不畅流，易致妄行而外溢，故愈后多复发；血得温则畅行，畅行则循环无阻，血循经而不外溢，故愈后少复发。
评述：李妪吐血系慢性胃窦炎长期未愈导致的并发症，见证出血量多，胃脘胀痛，如水平不高之医必投大剂凉血止血之品，但张老在辨证中却抓住脉细、舌淡而血色暗红、久病年迈等要点，投侧柏叶汤加味而效。该方出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇；“吐血不止者，柏叶汤主之。"药取侧柏叶、干姜各三两，艾三把，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。虽然仲师惜墨如金，文中未言其他症状，给此方的应用似乎带来了困难，但通过“以药测证"之法，可知主治当为中焦虚寒，气不摄血之证。故所吐血多紫暗，且多伴见面色萎黄、舌淡苔白、脉虚数无力等症。方中之马通汁即马尿，现多改用童子尿（又名回轮酒，以5～7岁健康男童清洁中段尿为好，咸寒、入肺、心、肾，可引逆上或浮游之火下行），辅佐主药止咯血、吐血、鼻齿衄血，本案中反佐辛热的干姜、艾叶，起引火归原的作用。
无独有偶，在20世纪50年代中期，周总理办公室一段姓工作人员，38岁，胃溃疡大出血，西医欲手术急救，因其爱人在外地，故请周总理代表家属在手术通知单上签字，总理认为不妥，将其爱人用飞机接至北京，她坚决不同意手术，故总理请蒲辅周老中医治疗。蒲老认为，吐血虽已两昼夜，但尚未穿孔，可服中药止之。询患者因劳累、受寒且服冷饮致血上溢，不可用凉药，即予侧柏叶、炮姜、艾叶煎浓汁，兑童便频服，次晨血即渐止。后加西洋参、三七等，四诊参入阿胶、肉苁蓉等，仍兑童便，20余年未再发。当时卫生部主办的高级西医学习中医班学员高辉远正随蒲老实习，对此案详予实录，并收入所著《蒲辅周医案》中，故知仲师之方决不欺人也。张老和蒲老之治，正可谓名医之见，不谋而合，这正是一代中医药大家穷研经典，大胆实践的极佳典范。由此再次证实，要想成为名医，精通经典为不二法门。
在对真心痛的治疗中，张老认为尽管心肌梗死的病机复杂多变，但在辨证上必须抓住阴、阳、痰、瘀四字及心脏虚弱、胸阳失展、心瘀痹阻等基本病机进行分析。并提出根据本虚标实的病机特点，用药当处理好“通"和“补"的关系，更要注意观察患者在神、气息、汗、疼痛及舌象、脉象方面的细微变化，随时警惕厥脱发生。且须全面考虑，谨慎用药方可获取佳效。
三、脉证合参，详审灵变
危急证候是病理变化发展至特殊阶段的表现。此时如何掌握攻邪与扶正的施治，关键在于认证，医者必须详察细审，一方面应结合脉证仔细分析，一方面要灵活变通，参合制宜，张老于此十分精熟。
案7 厥证（肺部感染，中毒性休克）
袁女，59岁。一诊：1975年8月15日。患者体素弱。5日来，发热脘闷、呕吐，近2日四肢厥逆，汗多胸闷，曾昏倒2次，血压下降，烦热不欲衣被，便秘，口黏干，苔白腻罩黄而干，脉沉细。暑天湿热遏伏，挟滞内阻，心气不足，邪热内陷，此厥逆之属于热者，先拟宣化暑湿，扶正通腑。山茱萸18克，当归15克，银柴胡、枳实各12克，生晒参（另煎冲）、炒黄芩、制半夏、制川大黄、炒白芍各9克，川厚朴4.5克，炒川黄连3克。1剂。
二诊：1975年8月16日。四肢厥逆转温，汗出亦减，大便解2次，干燥，心烦内热，口干，脉小滑，苔白腻未化。暑热内陷已有外达之机，阳明燥屎尚未尽下，仍拟扶正宣泄。山茱萸18克，当归15克，银柴胡、枳实各12克，生晒参（另煎冲）、鲜石菖蒲、制川大黄、炒黄芩、炒白芍各9克，川厚朴4.5克，炒川黄连3克。2剂。
三诊：1975年8月18日。四肢已温暖，烦热减轻，汗出亦少，便软不畅，口仍干，苔白腻渐化，脉迟小滑。正虚已有来复之象，而暑湿滞仍化未清，再拟扶正祛邪。当归12克，朝鲜白参（另煎冲）、朱茯苓、广郁金、焦楂曲各9克，炒黄芩、鲜石菖蒲、制南星各6克，川厚朴4.5克，炒川黄连2.4克。2剂。
原按：本例肺部感染，中毒性休克，2次昏倒，不省人事，血压70/40mmHg以下，用升压药维持，既不能减量，更不能停用；同时也曾服参附龙牡之类中药，药效罔然。入院时，患者仍感烦热，四肢厥冷，症情未见稳定。中医学对于厥证论述颇多，但在辨治之时，分清寒厥、热厥最为重要。内脏虚寒，阳气不布，发为寒厥；邪热内陷，阳气郁而不伸，则病热厥。故治寒厥须用温经散寒、回阳救逆之法，重在扶正；热厥则不然，其病或以邪实为主，或有虚实夹杂者，但治疗总是可散、可攻、可清，重在凉通，即“火郁则发之"之意。
本例热厥，病在气分，阳明又有积滞，故用泻心汤合小承气汤泻火清热导滞，又用四逆散宣散被郁之阳气。根据张老经验，对正虚邪热内传，阳郁不伸，四肢逆冷之热厥，四逆散有透解郁热、舒畅阳气之效，是治热厥初起之主方。至于方中用人参、山茱萸、当归等药，是因素体虚弱，又有汗多之症，故佐扶正之品，而助宣散之力。本例服药1剂之后，四肢转温，汗少，服至2剂，血压稳定，停用升压药，症情逐渐好转，收效甚速。
我们体会到，临床上治疗厥逆一证，不可一见手足逆冷、脉象沉细、血压下降等症，便一概认为是阴寒之证而乱用热药，必须详察细辨。对于这种阳极似阴、热极似寒的热厥，要特别注意。
评述：张老诊袁女为厥证，虽确无疑义，然其既现肢厥、昏仆、血压下降，脉来沉细，乍看似乎为一派虚寒之证，却又表现出烦热不欲衣被，便秘口干，苔白罩黄而干，又似为热象，使人对其扑朔迷离的症状难下定论，寒热尚未明断，用药焉可取效？且又适值暑季，故张老根据仲景所言“厥者，阴阳气不相顺接也”，遂审谛覃思，探本求源，终于辨析出患者之厥实为暑邪湿热伏遏内阻，阳气一时难伸，而发为热厥。他未被肢冷厥逆的假象所迷惑，是诊断本病的关键所在。如若误为寒厥，按阴寒之证而妄投热药，则祸不旋踵矣。诊断既明，遂遵《伤寒论·厥阴篇》318条“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之"，佐以大黄、黄连泻心汤合大小柴胡汤损益，川大黄与生晒参同用，攻补兼施，俾邪却正旺，阳气自达四末。这一实例告诉我们，八纲辨证中的寒热真假之辨尤应注意。
案8 厥证（右下肺炎，中毒性休克，中毒性肠麻痹）
蒋女，58岁。因咳嗽发热2日，体温39.7℃，急来曙光医院急诊。留院观察期间，体温不升，血压下降，1975年1月8日收住院，用升压药维持血压，经X线片证实为右下肺炎，伴胸膜反应。痰培养为金黄色葡萄球菌生长（血浆凝固酶阳性）。药敏试验：各种抗生素均耐药。患病以来，先后用过9种抗生素及较大量激素，都未能有效地控制病情，并继而出现中毒性肠麻痹和口腔真菌感染。因而除留苯唑西林钠肌内注射和氯霉素间歇静脉滴注外，停用所有其他抗生素，以中医为主进行治疗，此对中医乃一大考验。
一诊：1975年1月14日。胸闷气急，腹胀痛，恶心呕吐，尿少，便秘，腹部膨隆拒按，肠鸣音消失，苔干焦，舌暗红，脉细小。内热炽盛，阴液耗伤，由实致虚，虚实夹杂，拟新加黄龙汤法，泄邪热而救阴液。北沙参、石斛（先煎）各30克，玄参18克，麦冬、当归各12克，皮尾参（另煎服）、玄明粉（分冲）、枳实各9克，生川大黄（后入）6克，川厚朴3克，淡竹沥1支（冲服）。1剂。
二诊：1975年1月15日。药后尿量稍增，腹胀痛亦减，肠鸣音已可闻及，大便解下燥屎数枚。守方再服1剂。以后由本方加减服6剂，大便渐畅，腹胀渐除，小便增多，肠鸣音恢复。
三诊：1975年1月22日。腹胀痛虽除，胸闷气急仍在，口渴、口糜，口舌溃疡，痰稠咳艰，恶心。热蒸营血，唇齿干焦，舌绛而干，须防神昏之变。鲜生地黄、鲜白茅根、鱼腥草各30克，广犀角（先煎）、桑白皮、地骨皮各18克，牡丹皮15克，生白芍12克，鲜竹沥1支。4剂。
四诊：1975年1月26日。胸闷气急已除，恶心亦瘥，能进食及服药，口味颇佳，痰少咳爽，神尚软弱，口舌溃疡日渐见少，昨日解便4次，量不多，舌尖红，苔少而干，脉细数。胃气已有渐馨之象，血分之热虽减未清，原法轻其剂。鲜白茅根、鱼腥草各30克，鲜生地黄、桑白皮、地骨皮、金银花、连翘各18克，广犀角（先煎）、牡丹皮、生白芍各9克。5剂。另：鲜石斛30克，麦冬18克，皮尾参9克。煎汤代茶。