书城医学名家教你读医案(第2辑)
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第11章 辨诱因,大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (4)

(三)辨诱因,大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (4)

原按:患者为家庭妇女,74岁高龄,体质偏弱,又以家务操劳,其阴虚肝旺可知。阴虚则生热,肝旺则气逆,气逆则血亦随之,《内经》所谓“血之与气,并走于上,则为大厥"者是也。在治疗过程中,病情变化多端,及时改变治疗方案,证变突然,神志蒙胧,故以育阴潜阳、清热化痰为主,1周内病情急变3次,皆抓住时机,立即改方。

第一次转变,在入院第二天,病情急剧恶化,重度昏迷,出现眼合、遗尿、牙关紧闭,脑脊液为鲜血样,是脑出血无疑,证现闭脱兼见,治疗方案遂改镇肝息风,清热凉血。西药:停止通脉液,改降颅压,止血法。

第二次转变,入院第四天,病续恶化,除眼合、遗尿外,又加口开,且汗出亦多。汗为心之液,心气不固则汗液外泄。何以知心气不固,以口开为心绝,又兼血压迅速下降(由180/120mmHg忽降至110/70mmHg),皆说明病由闭脱兼见,转为完全脱证。且又加抽搐(并不剧烈,是虚风内动,与四肢强直不同。初病时强直为实,此时抽搐为虚),当此生死存亡之际,如仍以镇肝潜阳,清热息风,则阳气立见消亡,故急改强心固脱、补气止血法。

第三次转变,入院第六天,服强心固脱、补气止血之剂,脉由虚大无根转为数急,口开已合,血压渐升,外观症状,虽未大减,而内中之正气有来复之渐,由其脉转数急而论,原有之阴虚阳亢,又复呈现,斯时如继续补气强心,气能化火,则肝阳得助,将升腾莫制,故又急转直下,改用大剂清热镇肝,但又不能不顾其虚,故少加党参以助正。连服3剂使昏迷8天之严重患者,渐渐清醒而获痊愈。可见病无定体,药无常规,此例闭脱交替出现,必须药随证变,灵活运用,才能挽救于垂亡之际,如稍有疏忽,未见其能愈也。

评述:郝女自9月7日入院至9月19日的13天中,由于病情迭变,王老连续更方10次,却一波未平,一波又起,此处危症方稍安,它处险象又复出,可谓“屋漏偏逢连阴雨,船破又遇顶头风"也。

若是一般常医,早已心无定见,脚乱手忙,而王老却临危不乱,处变不惊,先潜阳清热,开窍豁痰;复诊神尚未清,又现脑出血,立即佐固脱止血,以急救其标;三诊时患者出现“五绝",当机立断,改投强心固脱,补气止血;四诊时“三绝"未转,更现呼吸表浅与抽搐,乃虚风内动,厥脱将生,复加入补肾之品;五诊时抓住虚脱稍控,血压回升的大好时机,又大胆地舍证从脉,复用初诊之潜阳息风、清热祛痰法,却又加党参20克,以扶将绝之正气;六诊血压又升至180/110mmHg,又在上方中略增养阴之品;七诊时诸症渐稳,因多日未便,投火麻仁15克通腑泄热,使连续昏迷8天的患者终于渐渐清醒。故八诊时原方续进;九诊时,患者血压稳步下降,已趋正常,并能简单回答问题,再拟育阴柔肝,豁痰通络;十诊时,西医已鼻饲,说明病情已涉险峰而入坦途,但大便隐血(++++),王老断为吐血未尽,而下趋肠道之蓄血,并未作特殊治疗,仍按效方进退,后随症加减,方随症转,药与方应,步步为营,稳扎稳打,历经60余日出院,随访80余日行走自如。

综观全案抢救阶段的每次辨证均十分精准,用药更贴切老到,方能在西医的密切配合下挽救如此危证。由此案观之,中医是完全可以治急证的,关键在于医生的水平,患者的信任及西医的配合。当今如王老这样记载抢救危重急症的翔实病案已不易多得,但愿年轻一代中医认真细阅,对提高自己的临证水平将会大有裨益。

在前后十诊中,王老对金(磁石与安宫牛黄丸中的金箔)、石(生石膏、生龙骨、天竺黄与安宫牛黄丸中的雄黄)、贝(生石决明、生牡蛎、海蛤壳与安宫牛黄丸中的珍珠)类药均迭次应用,可知重镇潜降药(案中惟玳瑁、龟甲、鳖甲等介类药未用)在对中风的抢救性治疗中,确有它药无法替代的滋阴潜阳、镇肝息风、清热宁神等诸多重要作用;对动物药(除前述的石决明、生牡蛎、海蛤壳外,尚用了羚羊角、犀角、全蝎、僵蚕及动物的胆道结石牛黄等)的妙用,亦彰显了一代大师的超人水平,尤其是清热开窍、凉血平肝、息风镇静的犀、羚二角与牛黄,虽可救急挽险于俄顷,却物稀价昂,使不少中医渐淡化了对三药功效的掌握,诚为一憾!另其对竹沥水的应用也颇具妙思。读罢全案,不仅使我们对脑出血导致昏迷的中医抢救有了一个清晰的治疗思路,推而广之,对各种疾病所致的热性昏迷的抢救亦可心中了了,这就是名医名案的魅力所在,也是今人传承发扬中医事业的关键之处,岂可小觑哉!

关于动物药的应用,国医大师朱良春指出:蜈蚣“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处,皆能开之"。全蝎乃治风要药,并擅窜筋透骨,还能开气血之凝滞,他喜将两药配对使用,以增息风定痉之功。凡风动抽搐或口眼歪斜,手足麻木,诸药无效者。用此二药等量,研极细末冲,日2次,每次1.5克,则效著。对中风后遗症,如言语謇涩,肢体偏瘫不遂者,主张处方中重用黄芪,配全蝎、地龙、红花、炮山甲等份,研极细末,胶囊装,每服4~6粒,日3次,有较好效果。

肢体偏瘫、肌肉萎缩者朱老强调在补益气血、温养肝肾的基础上,加祛风通络药,方能奏强壮起废之功。蕲蛇即为首选药物,研极细末,每服2克,1日服2次,效佳。朱老认为蛇类药,除具祛风镇静之功外,还具有促进营养神经的磷质产生之功,对控制因神经系统病变引起的拘挛、抽搐、麻木有缓和作用,对恢复神经功能有良好作用。此外,蛇类制剂,还能促进垂体前叶促肾上腺皮质激素的合成与释放,使血中这种激素的浓度升高,从而具有抗炎、消肿、止痛作用,且无激素样的不良反应,尤其是蛇毒,效果更为显著。蛇类还可以增强机体的免疫能力,使抗原、抗体的关系发生改变,防止组织细胞进一步受损,使患者病情稳定,早日恢复功能。

王老《肘后积余集》中风篇,还用矿物药生石膏、赭石、磁石、滑石,并仿《金匮》风引汤用大队石药治热瘫痫之意,而共用于镇肝益阴汤一方之中,协同生石决明、黛蛤粉等重坠之品以镇息肝风。另该方加减法中还指出:“痰涎壅塞……或先用稀涎散(白矾、皂角等份研末)1.5克,白水送下,痰涎即顺口流出。"将北宋时的催吐法妙用于此证,仍不失为急救的重要措施。矿物药中尤擅用生石膏,并与赭、磁、滑三石同用。并强调闭证如“面赤烦躁不安,脉数大有力者,生石膏可用60~90克",显然更是受近代最善用石膏的大医张锡纯和业师孔伯华的双重影响。其博古涉今、敏学笃行的精神,于兹可见一斑。

五、调阴阳,预防中风复发

王老认为,肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚劲,主动主升,喜条达而恶抑郁,全赖肾水以涵濡之,则可化刚为柔。如长期忧郁忿怒,精神紧张,或强烈的精神刺激,易于使肝阴暗耗,导致肝阳偏亢,则上冲头部而发生眩晕。或素体阳盛,再加精神因素而致肝阳偏亢,甚则出现痰火上扰。或老年肝肾阴虚,引起虚阳上亢。所以高血压病多发生在40岁以后,以“年四十阴气自半"也。故他临床上将高血压分为“肝阳上亢"与"阴虚阳亢"两种类型,以利于辨治。

对肝阳上亢之高血压病,王老治以平肝潜阳,苦降泄热,方用自拟镇肝潜阳汤:生石决明30克,赭石20克,钩藤12克,菊花、龙胆草、白蒺藜、知母、黄柏、旋覆花、牛膝各10克。取石决明镇肝潜阳,旋覆花、赭石、龙胆草平肝降逆;知母、黄柏苦寒泄热;白蒺藜、菊花、钩藤滋肾阴而熄肝风;牛膝引热下行。

对阴虚阳亢之高血压病,王老治以滋养肝肾,以潜浮阳,方用自拟育阴潜阳汤:生海蛤壳、桑寄生各30克,生牡蛎、磁石15克,生龙骨、杜仲、何首乌各12克,白蒺藜、杭菊花各10克。取海蛤、牡蛎育阴柔肝,龙骨、磁石益肾而潜浮阳;白蒺藜、菊花滋肾而清头目;桑寄生、杜仲补肾而降血压;何首乌补肝肾,益****,俾水能涵木则浮阳不致上亢。王老认为石决明、海蛤壳、牡蛎虽同属介类,然石决明入肝,功能镇肝潜阳;海蛤壳、牡蛎入肾,功能育阴柔肝,故本方只取海蛤、牡蛎而不用石决明。足见王老对贝类药的性味功用了如指掌。

案6

于男,53岁。有高血压史,血压180~240/110~130mmHg,头晕,烦躁,上重下轻,体弱乏力,时有心悸,脉弦滑。证属阴虚肝旺,阳邪上亢,治宜育阴柔肝法。石决明、生海蛤、桑寄生各30克,磁石12克,白蒺藜10克,知母、黄柏、旋覆花、赭石、牛膝、杭菊花各9克,龙胆草6克,朱莲心5克。

复诊:服药2剂,头晕减轻,惟乏力心悸未减,再以柔肝安神。生海蛤、桑寄生各30克,石决明20克,合欢皮、磁朱粉、白蒺藜、生牡蛎、荷叶各12克,柏子霜、生龙骨、杭菊花各9克,朱莲心5克,琥珀1克(冲)。

三诊:头晕愈,惟身体尚觉酸软,仍有心跳,据述近一年多右手示指、小指麻木,脉仍弦滑,血压170/110mmHg。仍按原方加宣通经络之味。生海蛤、桑寄生各30克,石决明24克,生牡蛎、豨莶草、磁朱粉、白蒺藜各12克,生龙骨、威灵仙、苏地龙、清半夏、广陈皮、杭菊花、柏子霜各9克,琥珀1克(冲)。

原按:本例为阴虚阳亢,故以镇肝潜阳、育阴潜阳二方化裁治之。头晕减后,又加通络之味以治其手麻。盖高血压而手麻,多为中风先兆。中医文献多有记载,如觉大指次指麻木,3年内必有中风之患。故高血压而手麻,必须引起重视,预为防治,以免进一步发展为脑血管意外。

评述:刘完素在《素问病机气宜保命集·中风论》中说:“故中风者,俱有先兆之证,凡人如觉大拇指及次指麻木或不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有大风。"这是很准确的观察。所以王老强调对"高血压而手麻"者,必须引起重视。王老还告诫,高血压患者最忌大怒,大怒则血压升,易于引起脑出血。饮食方面必须注意,如羊肉、口蘑、海鱼、海虾之类皆能助热升阳,白酒性烈,升阳更甚,皆非高血压患者所宜食。若高血压患者遇感冒,血压往往升高,此时不必治血压,当以辛凉解表,感冒愈,血压亦随之降。这些都是宝贵的临床经验。

彭坚教授总结自己多年的临床经验,认为素体属阴虚火体之人,到老年容易罹患出血性中风,若属阳虚寒体之人,到老年容易罹患缺血性中风,而且大部分都有征兆。经验告诉我们,只要提前用药,坚持用药,防微杜渐,是完全可以防止中风发生的。

20世纪80年代朱良春即在《中医杂志》“中风笔谈"中指出:"戒除烟酒,节制肥腻饮食,制怒怡情,劳逸结合,适量运动,是防治中风的根本措施。若能人人遵行,则发病率可以大大下降,是符合&apos预防为主&apos方针的。"这是中医“治未病"思想的充分体现,医患双方若均能高度重视,则此病的发生率定可下降,而痊愈者不致再次中风(即“复中")矣!

(朱建华 潘峰)