第3章 外科 (2)
【典型病例】郭某，女，22岁。诊断为淋巴结核，行抗痨治疗，效果缓慢，故来中医治疗。诊时颈部淋巴结胀痛，抽至肩部，神倦乏力，消瘦、食欲缺乏、心烦失眠，低热，时感手脚心发热。舌质淡，苔薄白，脉沉细。胸部X线平片示：左膈上可见点状钙化灶；血沉24毫米/小时；结核菌素试验阳性。证属脾虚湿阻，痰湿郁结。治宜益气健脾，化痰散结。方拟黄芪枯草汤加减：黄芪、连翘各30克，夏枯草、煅牡蛎各15克，陈皮、清半夏、浙贝母、煅龙骨、穿山甲（代）、皂角刺各10克，白及12克。服药7剂，食纳增加，精神好转，淋巴结明显缩小，疼痛消失。守方再进30剂，右侧肿大之淋巴结消失，左侧较前缩小2／3以上，髋窝部原肿大之淋巴结亦显著缩小。原方加三棱10克，丹参15克，再服20余剂，自觉症状全部消除，肿大之淋巴结全部消失，随访1年未见复发。（处方来源：西安乔成林）
深部静脉血栓形成(静脉炎)
深部静脉血栓形成常由血管内皮细胞损伤、血液流速缓慢淤滞，血液成分改变等因素引起。
方一
【方名与主治】化瘀消肿汤，主治深部静脉血栓形成。
【组成与用法】丹参、川牛膝、鸡血藤、泽泻各30克，土茯苓40克，赤芍20克，桃仁12克，炒穿山甲（代）15克，川芎、红花、大黄炭各10克。上药加水煎成汤剂，过滤去渣，待用。每日1剂，分早、晚2次口服。
【辨证加减】产后下肢肿加益母草30克；瘀血重加土鳖虫10克，全蝎10克，地龙20克，蜈蚣1条；湿重加防己15克，赤小豆60克。
【方解】深部静脉血栓形成多见于产后、术后、长期卧床抵抗力降低、静脉注射后等，中医认为皆因经络阻滞不通所致，治宜活血化瘀，利湿消肿。方中丹参、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、川牛膝、穿山甲（代）均为活血化瘀，行气通经之品；泽泻善于利水渗湿而泻热；土茯苓清热解毒，除湿通络；赤芍清热凉血，活血散瘀；大黄炭泻火凉血，行瘀通经，全方合用，共奏活血化瘀，行气止痛，清热解毒，利湿消肿之功效。
【注意事项】治疗期间须抬高患肢，局部保暖。
【典型病例】龚某，女，31岁。产后10天左下肢肿胀、酸困乏力，小腿部和股部明显压痛，不能行走，经输右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）10余天，胀痛有增无减，予化瘀消肿汤经服3剂后患肢肿胀减半，小腿和股部明显减轻，守前方加土鳖虫10克，蜈蚣1条，6剂。前后共服15剂而获痊愈。至今未复发。（处方来源：河南省中牟县人民医院韩宗学）
方二
【方名与主治】通脉饮，主治血栓性浅静脉炎。
【组成与用法】黄芪30克，党参、当归、川芎、皂角刺、赤芍各15克，木香、木通、穿山甲（代）、大黄各10克，忍冬藤20克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分2次口服，10天为1个疗程。
【辨证加减】证见局部红肿疼痛，浅静脉如条索状，质软，触痛拒按。舌淡红，苔薄黄或黄腻，脉细数或滑数者，加金银花15克，地龙30克，黄芪、党参原量减半；症见局部可触及条索状浅静脉，质硬，有触痛或牵扯痛，牵拉条状静脉两端，皮下可出现凹陷性浅沟，局部拘胀不适，舌质暗红，苔薄白，脉弦数或缓者，加桂枝10克，鸡血藤30克；疼痛甚者加延胡索10克，川楝子15克。
【方解】血栓性浅静脉炎属中医学“脉痹”范畴。《素问·痹论》指出，痹“在于脉则血凝不流”。本病因与虚损，湿热下注，瘀血有关，治宜活血化瘀，通络止痛。本方中黄芪、党参益气化瘀，促进血运；当归、川芎辛热走散，善行血分之气滞，又化血中之瘀积；大黄、赤芍、木通破血通络，逐瘀止痛；忍冬藤行瘀通络止痛；穿山甲（代）、皂角刺性锐利直达病所；木香行气止痛。全方合用，共奏活血化瘀，行气止痛，通经活络之功效。
【注意事项】治疗期间忌饮酒吸烟。
【典型病例】张某，男，53岁。右腹壁有一约17厘米长的条状物，质硬，压痛明显，牵拉其两端，皮下有明显浅沟，局部不红不肿，舌质淡，苔薄白，脉缓。诊断：血栓性浅静脉炎，气滞血瘀之证。投通脉饮加地龙10克，延胡索12克，鸡血藤30克，10剂。药后胀痛消失，条状静脉变软、缩短，长约8厘米，触痛不显，牵拉其两端浅沟不明显。再服原方10剂，条状物及疼痛均消失，痊愈。随访1年，疗效稳定。（处方来源：杭州乔成林）
血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎常累及中、小动静脉、血管壁全层呈无菌性炎症改变，以男性青壮年多见，表现为患肢皮肤苍白或潮红、紫红、暗青紫色、麻木跛行、下肢常有游走性浅静脉炎，后期可见足趾疼痛坏死。
方一
【方名与主治】活血消炎煎，主治血栓闭塞性脉管炎，亦称脱疽。
【组成与用法】鸡血藤60克，延胡索、桂枝、当归各30克，细辛、制附子、干姜、红花各20克。先用凉水浸泡1小时，再用搪瓷盆煎2小时，去渣取汁，待用。先用热蒸气熏患处，待温度适宜时将患处泡入药中，同时用干净纱布敷于患处。每日5～10次，每煎用1～2天。10天为1个疗程，一般1～3个疗程。
【方解】血栓闭塞性脉管炎属中医学“脉痹”范畴。脉痹是由于寒湿侵袭，外伤及吸烟等刺激所致。寒邪是本病的发病关键。寒性收引凝滞，使经络痹塞，气血不通，不通则痛。方中鸡血藤、延胡索、红花、当归活血化瘀，通络止痛；细辛、桂枝、附子、干姜温阳散寒止痛。八味配伍，共奏活血化瘀，温阳散寒，通络止痛消炎之功。
【注意事项】本方中多为辛热之品，故局部溃烂有脓性分泌物者禁用；附子、细辛有毒，故本方仅供外洗，禁忌口服。
【典型病例】高某，男，30岁。左下肢疼痛发凉伴间歇性跛行1年，查见左下肢紫暗，皮温明显低，足背动脉搏动消失。诊断为血栓闭塞性脉管炎，用活血消炎煎每日熏洗患肢，3天后疼痛减轻，半个月后症状消失，随访1年未见复发。（处方来源：宁夏医学院附院中医科武伟）
方二
【方名与主治】保脱汤，主治血栓闭塞性脉管炎，亦称脱疽。
【组成与用法】薏苡仁、白术、土茯苓各30克，茯苓60克，车前子15克，肉桂3克。上药加水煎成汤剂，过滤去渣，待用。每日1剂，分2次口服。另加土蜂房30克煅为末，醋调搽患处，每天3～4次。30天为1个疗程，病未愈则继续应用。
【方解】血栓闭塞性脉管炎，中医学称为“脱疽”，又名“十指零落”。是一种常见的慢性血管性疾患。多发生于男性青壮年，本病多与寒冷侵袭有关，其内在因素多为肾虚。阳气不足，气血不充，外受寒湿，导致气血凝滞，经络阻塞不通，气血不能濡养四末，而发生肢端坏死，甚而肢端脱落，始为寒伤于阳，寒邪郁久化热，或因破溃染毒，而发生干性或湿性坏死。治宜活血祛寒，解毒镇痛。方中薏苡仁性味甘，淡，微寒，具有利水渗湿除痹，清肺排脓之功；白术补脾燥湿，利水止汗，还有镇静作用；土茯苓味甘淡而性平，为清热解毒，除湿通络之要药；茯苓药性缓和，功能益心脾，利水湿；车前子甘寒滑利，性专降泄，有通利小便，渗湿泄热，清肝明目的功效；肉桂为温中补阳，散寒止痛之常药，现代药理研究证明肉桂有扩张血管作用。上药合用可疗痈、消肿、败毒，又重在扶正治本。外治辅以大毒之品蜂房，祛风攻毒，散肿止痛，达到败毒而不伤正之目的。
【注意事项】本方可用于腐趾（指）溃腐，疡口紫黑，患肢枯瘪，臭秽难闻。疼痛难忍，夜间加重，彻夜不得眠。烦躁不安，全身发热，面色灰黑，形体憔悴，脉多弦细数者。治疗期间注意保暖，禁忌吸烟饮酒。
【典型病例】靳某，男，41岁。诊见形体憔悴，面色灰黑，口唇、舌干燥，目眵多，精神恍惚，烦躁不安，左脚趾末端坏死三分之一，黑而干瘪，患部充满黄稠脓液，肌肉紫黑红肿，渐至足面，臭秽难闻，疼痛难忍，昼夜不得眠，脉弦数。即以上法施治，10天后复诊，自诉用药后当天疼痛大减，前半夜即能安睡。3天后精神渐好转，今见肿痛渐消，黑紫肉转红，脓量已少，脉稍平。照前法继续调治1个月，共用药44帖，腐肉将脱，新肉大生，坏死的干骨暴露约1厘米，呈鱼黑色。嘱仍宗前法，服至80剂，黑骨变白红仅见露出0.5厘米，疡口趋向愈合。共服106剂痊愈。（处方来源：河北省张北县中医科 侯士林）
方三
【方名与主治】毛冬青汤，主治血栓闭塞性脉管炎，亦称脱疽。
【组成与用法】毛冬青150克，蒲公英、白花蛇舌草各30克，当归、玄参各60克，穿山甲（代）15克，大黄、生甘草各10克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分4次口服。15剂为1个疗程。同时采用毛冬青150克，水煎外洗，每日1次。
【辨证加减】食欲减退加鸡内金10克；发热加柴胡、黄芩各10克，金银花30克；下肢肿胀者加黄柏、苍术各10克。
【方解】血栓闭塞性脉管炎属中医“脱疽”范畴，多由于气血周流受阻，脉络闭塞不通所致，主要侵犯四肢，轻者麻木、发冷、疼痛，重者紫黑溃烂，趾（指）节坏死脱落。本方适用于第Ⅲ期患者，辨证属于热毒型者。证见肢皮暗红，犹如煮熟红枣，足趾变黑坏死，甚则波及足背，呈干性坏死或溃破腐烂，气味恶臭，疼痛剧烈等。毛冬青汤中以毛冬青活血通脉，清热解毒为主药，现代药理研究证明其具有强而持久的扩张血管作用；蒲公英、白花蛇舌草加强其清热解毒之力；当归、穿山甲（代）加强其活血通络之功；玄参滋阴清热，大黄活血泻热，生甘草调和诸药，又可泻火解毒。诸药相伍，共奏活血通脉，清热解毒之功效。
【注意事项】治疗期间避免寒冷刺激，忌烟。
【疗效】临床验证，治疗22例，治愈9例，好转13例。（处方来源：杭州杜俊宝）
晚期闭塞性动脉硬化
晚期闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化下肢体动脉血管上的局部表现，病变常累及大、中动脉，临床以下肢多见，主要表现为下肢凉、麻、间歇性跛行，可有静息痛和足趾及足坏疽。中医学属于“脱疽”范畴。
【方名与主治】化瘀解毒汤，主治晚期闭塞性动脉硬化，亦称脱疽。
【组成与用法】毛冬青150～400克，炮穿山甲（代）、皂角刺各15克，当归、玄参、金银花各60克，白花蛇舌草、生山楂各30克，生甘草10克，猪蹄100克。煎服法：将上药加足量水，浸泡30分钟，文火煎3小时，取药液600～1000毫升，分3～4次服，每日1剂。外洗法：取上药渣再加足量水煎30分钟，取药液约1000毫升，待温后浸洗患足，一日1次，每次30分钟。
【辨证加减】气虚明显者加生黄芪30克；食欲缺乏者加鸡内金15克。
【方解】闭塞性动脉硬化属于中医学的“脱疽”范畴，其晚期主要表现为缺血所致的患肢剧烈疼痛及组织坏死。据中医分析，其病机主要为血脉瘀阻，毒热炽盛，故以活血化瘀，清热解毒为治则。方中毛冬青、当归、穿山甲（代）、皂角刺、山楂等均为活血化瘀之要药，金银花、玄参、白花蛇舌草、猪蹄、生甘草等均为清热解毒之上品。现代药理研究证明，活血化瘀类药物能增加缺血肢体的血流量，改善微循环，降低毛细血管脆性，增加毛细血管张力，减少其渗出，改善缺氧及局部营养；同时它还能改善血液中的“浓、黏、凝、聚”状态，并能使凝血因子Ⅰ及凝血因子降解产物下降，有抗凝和解凝以防止血栓再形成的作用。清热解毒类药物有抗菌消炎的作用，能防止和治疗坏疽区域的感染，有利于血液循环障碍的改善，创面的愈合。
【注意事项】患肢注意保暖，避免精神刺激，治疗前后均需做阻抗式下肢血流图及有关检查，便于掌握治疗效果。
【典型病例】刘某，男，63岁。于2年前开始出现右下肢麻木、发冷、疼痛、间歇性跛行，证见右下肢小腿变细，皮肤干燥，患足汗毛脱落，足背动脉搏动消失，皮温明显低于健侧，趾及次趾均变黑坏死，且继发感染，有脓性分泌物。舌红，苔黄腻，脉弦数。眼底检查：眼底动脉硬化（Ⅱ期），阻抗式下肢血流图检查：右下肢足背动脉血流量近消失，左下肢足背动脉血流量略减少。血脂检查：胆固醇7.2mmol/L，三酰甘油1.38mmol/L。诊断：闭塞性动脉硬化（趾端坏疽期），中医辨证：脱疽（热毒炽盛、血脉瘀阻）。应用上方内服外洗，药后疼痛明显减轻，夜可入寐，大便通下，无不良反应。后继服120余剂，临床症状消失，趾及次趾末节脱落，创面愈合，复查患肢血流图明显改善，血脂恢复正常。（处方来源：张家口医学院第一附院杜俊宝）
褥疮
褥疮为一压迫性溃疡，病变可累及皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼，多见于瘫痪病人或长期卧床的患者，属中医的“席疮”“印疮”范畴。