第20章 胆囊息肉 (1)
胆囊息肉并非是一种单一的疾病，而是一类表现为胆黏膜向腔内呈局限性息肉样突起病变的总称。常为B超所发现，影像学称为胆囊息肉样病变，这一诊断包含良性和恶性病变20余种。近年随着B超的普及和设备的更新，使胆囊息肉的检出率日益增多。胆囊息肉病理分类为非肿瘤性病变与肿瘤性病变两大类，后者又分为良性和恶性。非肿瘤性病变中以胆固醇息肉最为多见，肿瘤性病变中良性以腺瘤为主，恶性则主要为胆囊癌。
胆囊息肉绝大多数病人无临床症状，且胆囊功能良好，此类病人应予定期B超随访（3~6个月1次）。胆囊息肉出现典型的临床症状，一般是在合并胆系感染，或发生胆道阻塞，或恶变后才会出现，若出现明显临床症状或息肉迅速增大时可考虑手术治疗，一般认为息肉>10mm可考虑手术摘除胆囊。
胆囊息肉属于中医“胁痛”、“胆胀”范畴，多由于气机内郁，枢机不利，影响肝胆疏泄功能，郁热内生所致，或痰湿内蕴，瘀血内结所生。治疗本病应注意疏肝解郁，行气破滞，清热解毒，化湿祛痰，软坚散结。
一、辨 证 论 治
本病初起多为肝胆郁滞，进一步发展则可导致痰湿内蕴，瘀血内结。其病位在胆，郁滞不通是其重要病机，治疗时要注意行气疏肝，化痰活血散结。
（一）肝郁气滞
【证候】无明显临床症状（仅B超检查发现），或胁肋胀满疼痛，抑郁烦闷，腹胀，便溏，身倦乏力，纳食减少，脉弦细。
【分析】郁则气结，肝失疏泄，胆失和降，故胁肋胀满疼痛，抑郁烦闷；脾失健运则腹胀，便溏，身倦乏力，纳食减少，面色萎黄；脉弦细为肝郁气滞之象。
【治法】疏肝解郁，行气破滞。
【方药】四逆散（《伤寒论》）加味。
恶心、呕吐、口苦者，加半夏、黄芩、竹茹；脘痞纳呆者，加山楂、神曲、麦芽；体倦、乏力者，加黄芪、白术、茯苓；化湿化热者加海金沙、金钱草；胁肋疼痛者加延胡索、郁金、徐长卿。
（二）痰湿内蕴
【证候】胁肋胀满疼痛，抑郁烦闷，恶心、呕吐，口苦、纳呆，胸脘痞闷，舌苔厚腻，脉弦滑。
【分析】痰湿内蕴，郁结于胆囊，致使息肉滋生，故胁肋胀满疼痛，抑郁烦闷；脾胃为生痰之源，痰湿碍脾，运化失司，升降失常，则恶心、呕吐，口苦、纳呆，胸脘痞闷；舌苔厚腻，脉弦滑，为痰湿内蕴之象。
【治法】化痰散结。
【方药】温胆汤（《千金备急方》）加味。
胁痛伴有寒热错杂，加柴胡、黄芩；痰湿较甚加薏苡仁、僵蚕；发热明显加连翘、黄芩、蒲公英；瘀血明显加郁金、丹参、赤芍。
（三）瘀血停滞
【证候】胁肋疼痛，痛有定处，或胁肋胀满不适，舌黯红边有瘀斑，脉弦涩。
【分析】多见于胆囊息肉后期，气滞、痰湿导致血瘀，瘀则胁肋疼痛，痛有定处，或胁肋胀满不适。舌黯红边有瘀斑，脉弦涩为血脉郁滞之象。
【治法】活血散结。
【方药】复方穿山甲散（杨运高经验方）。
肝郁气滞可用柴胡疏肝散煎水送服本散。
二、名家医案·妙方解析
（一）李树康治疗胆囊息肉验案［李树康治疗胆囊息肉的经验浙江中医学院学报，1995；19（4）：17］
吴某，女，51岁，杭州市邮局职工。因上腹部痞胀隐痛3月余，于1993年11月先后做胃镜及肝胆B超检查，结论为浅表性胃炎、胆囊息肉（07 cm）。患者形体略丰，纳少口干，便结，舌苔黄腻，脉象弦滑。辨证为湿热郁滞，中焦失疏，胆腑久郁成“息肉”有形之积。治宜疏胆和中、化湿散积为主，自拟消息汤加减。
【处方】柴胡9g，金、连钱草各30g，小青皮9g，莪术15g，茜草30g，虎杖30g，半边莲30g，炙鳖甲片9g，生薏苡仁60g，全瓜蒌30g，枳壳9g，白毛夏枯草9g，豆葱（后下）6g，鸡苏散（包）18g，木香9g，酒黄芩12g。
该患者因有胃锐痛症状，故加入理气和胃之品，服后自感舒适。此方断续服用4个月约60剂，于1994年4月间复查B超，“胆囊息肉”已消失。
【解析】李氏自拟消息汤治疗胆囊息肉，该方为疏肝利胆之剂，并重用散癥积、消息肉之品。方中半边莲利水消癥，生薏苡仁利湿消肿，现代药理研究有抗瘤之效。全瓜蒌化痰除积，合夏枯草、皂角刺则软坚之力倍增。茜草活血利水，配以鳖甲片攻坚，虎杖通络，则水湿瘀积易除。小青皮、枳壳、莪术均为破气之品，气行则癖痰俱散。柴胡引经而疏肝胆，再借金、连钱草化石排石之力以消息肉。全方诸药合用，佐使互导，故能获较好的效果。
（二）林健治疗胆囊息肉验案（林健，陈再兴柴胡疏肝散加味治疗胆囊息肉26例中国民间疗法，1997；2：30）
金某，男，36岁，1994年5月初诊。患者右上腹胀痛反复发作已1个月，有嗜酒史，疼痛发作时攻窜不定，饮食减少，大便每日1次，苔白腻，脉弦。胆囊区压痛阳性。B超诊断为多发胆囊息肉。治宜疏肝利胆，活血散结。
【处方】柴胡疏肝散加味：柴胡10g，生白芍10g，枳壳6g，制香附10g，川芍10g，三棱10g，莪术10g，延胡索10g，苍术10g，焦山楂30g，乌梅30g，炙甘草6g。水煎分2次服，每日1剂。
服药10剂，诸症渐失。前方奏效，再进原方。治疗中，根据不同症状适当更换1～2味药，共服药30余剂，诸症皆消，B超复查胆囊息肉已消失。
【解析】现代医学认为胆囊息肉产生与胆汁滞留、细菌感染和代谢障碍有关。中医认为肝郁气滞为胆囊息肉发生的主要原因。肝与胆有密切关系，胆附于肝，与肝相表里，肝主疏泄，若肝郁气滞，则胆汁易于壅阻。暴饮暴食，过食油腻和嗜好饮酒，损伤脾胃，脾失健运，水湿不化，痰湿内生，阻于肝胆，则肝失疏泄，使胆排泄不畅。总之，胆汁郁结，肝郁生火，湿热交蒸，日积月累，久经煎熬瘀血内阻，形成胆囊息肉。方中柴胡疏肝散疏肝行气，活血止痛；三棱、莪术、延胡索破血祛瘀，行气消积止痛；焦山楂、乌梅味酸而收涩，具有消肉积，蚀恶肉之功。全方合用共奏疏肝利胆，破血祛瘀，蚀恶肉止痛之效，其药归经而达肝胆。组方合理，使胆囊息肉经收涩而缩小，最终达到消失的目的。
（三）何亚萍治疗胆囊息肉验案（何亚萍自拟柴金二虫汤治疗胆囊息肉样病变的观察中医药学报，1998；1：17）
郑某，男，30岁，药剂师。1992年2月患急性病毒性黄疸型肝炎并治愈。同年4月因右胁隐痛查肝功正常，B超示胆囊多发性息肉。直径5mm×6mm，用西药治疗半月无效，改服中药。诊见右胁胀痛，嗳气呃逆，厌油，劳累后加重，苔薄白脉弦。证属湿热未净，肝郁气滞，瘀血内停，拟方柴金二虫汤。
【处方】柴胡、郁金、香附各10g，金钱草、蒲公英各30g，生鸡内金、九香虫、土鳖虫、三棱、莪术各10g，太子参15g，甘草4g。
服药半月，胁痛减轻。B超复查胆囊息肉直径3mm×5 mm，药已中病，原方再进20剂。B超复查息肉全部消失，胆囊壁光整。遂停药，半年后症状复发，B超示多发性胆囊息肉，行胆囊切除术，病理诊断：胆固醇性息肉。
【解析】胆囊息肉是胆囊黏膜局限性隆起的总称，属中医“癥积”范畴，是由慢性炎症反复刺激所致。中医认为胆囊息肉多因郁怒伤肝，气郁不畅，血行受阻，脉络阻塞而致。唐容川的《血证论》云：“癥之为病，总是气与血胶结而成，破血行气，以推除之。”何氏自拟柴金二虫汤中柴胡、青皮、香附疏肝理气；金钱草、郁金、蒲公英清热解毒利胆气，促进胆汁分泌；生鸡内金善消癥积；棱术破血行瘀；土鳖虫活血散瘀，消癥软坚；九香虫疏肝郁，行瘀血专治胆病；太子参以防攻伐太过，耗伤正气。全方有行气破瘀、清热清积之功。何氏认为，本方虽不能消除息肉，但对减轻症状起到积极作用。故临床症状并不十分严重，息肉较小者可暂不行手术治疗，予定期复查，再做进一步处理。
（四）陈伯伦治疗胆囊息肉验案［陈伯伦，孟磊四逆散加味治疗胆囊息肉59例河南中医，1999；19（2）：14］
刘某，女，22岁，工人。恶心、呕吐、纳呆月余。B超检查：胆囊颈部有一08cm×11cm息肉，省某医院拟手术治疗，病人不愿手术，于1985年7月16日来诊。查病人形体较瘦，面色萎黄，右胁压痛，舌质红，苔厚腻，脉濡数。证属肝胃郁热，治以疏肝解郁，和胃降逆。
【处方】柴胡10g，赤芍15g，枳实12g，半夏12g，竹茹6g，三棱12g，莪术12g，黄芩10g，陈皮10g，甘草10g。6剂，水煎服，每日1剂。
7月22日复诊，病人诉恶心、呕吐消失，能进少量饮食。上方去半夏、竹茹，加海金沙20g，金钱草20g，鸡内金10g。迭进12剂，诸症悉除，复查B超示：胆囊息肉消失。10余年内3次随访，未见复发。
【解析】祖国医学没有胆囊息肉的病名，从其临床特点来看，多因阳气内郁，枢机不利，影响肝胆疏泄功能，郁热内生而致。陈氏治疗胆囊息肉，方中柴胡疏肝解郁，枳实行气破滞，赤芍和营血而调肝脾，甘草缓中和胃，三棱、莪术理气散结，龙胆草引经清郁热。诸药合用共奏疏肝理气，消积散结之效。故药后诸症悉除，胆囊息肉消失。可见通过辨证治疗胆囊息肉，可取得一定的疗效。
（五）阳云芳治疗胆囊息肉验案［阳云芳清胆散结丸治疗胆囊息肉58例湖北中医杂志，2000；22（1）：27］
孙某，男，38岁，1997年4月18日诊。患者以脘腹胀满纳呆，口微干苦，尿黄，大便干结20余天来诊。就诊前曾在某医院以浅表性胃炎论治罔效。体检时无明显阳性体征。查肝功能：TB 21μmol/L，DB 10μmol/L，ALT正常。B超探查：肝脾正常，胆囊壁增厚，回声增粗，并见囊内1个如绿豆大和2个粟米大小强光团，后不伴声影。诊断为胆囊炎、胆囊息肉。