第17章 肝肾综合征 (2)
【解析】患者因感寒诱发哮喘，同时并见发热、目黄、身黄、周身水肿，小便短黄，邓氏辨为肃降失顺，水道不畅，瘀热在里，水气凌心渍肾。以麻黄连翘赤小豆汤合葶苈大枣泻肺汤化裁，方中连翘、杏仁、桑皮、生姜发表祛邪；葶苈子降气平喘，麻黄既能宣降肺气以平喘，又可振奋州都之气化使水府通畅；赤小豆、茯苓利水消肿，茵陈清在里之瘀热。药后二便通利，热退，肿消，头汗止，黄疸渐退，喘息渐平，又以培土生火以善其后，终能获效。
（二）张镜人治疗肝肾综合征验案（《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》）
王某，女，36岁，初诊1982年4月20日。
主诉：腹胀，纳差，腹部渐大七八个月。
病史；素有慢性肝病史。近七八个月来，腹部渐渐胀隆，腹胀，纳食少馨，时有泛恶，头晕，口燥，胸闷，有时右胁少舒，小溲少利，下肢可见凹陷性水肿，腰酸。
舌脉：舌苔薄腻少润，脉细滑。
检查超声波示：肝进波前见液平15cm，肝区前较密微小波，腹侧见液平波3cm。肝功能：TTT 68 U，TFT（）。血白蛋白37g／L，球蛋白20g/L，血蛋白电泳：α046（460%），γ0289（289%）。尿常规：蛋白（+），红细胞（），白细胞2～3/HP，血小板75×109／L。食管钡透：轻度食管静脉曲张。查体：腹部有移动性浊音，肝未及，脾肋下2～3cm，腹围76cm。
辨证：肝脾失和，水湿滞留。
诊断：肝硬化腹水，脾亢，血尿待查。鼓胀。
治法：健脾利水，养血柔肝，清热益肾。
【处方】炒白术9g，茯苓皮15g，丹参12g，赤芍、白芍各9g，炒山药9g，薏苡仁根30g，石韦15g，大小蓟各30g，八月札15g，青、陈皮各5g，制半夏5g，陈葫芦15g，川椒目5g，旱莲草15g，14剂。
二诊：5月4日。小溲增加，腹胀肢肿减轻，低热，头晕，右胁胀满，脉细滑，苔薄腻，上法再进。
【处方】上方加水炙银柴胡5g，炒蒿梗9g，仙鹤草30g，生蒲黄9g（包），14剂。
随访：前后服药2个月余，症情减轻。超声波检查未见明显液平段。腹围缩至70cm。血蛋白电泳：α0549（549%），γ0259（ 259%）。血白蛋白47%，球蛋白28%，血小板93×109／L（93万/mm3）。尿常规：蛋白（+），红细胞（）。以后转门诊治疗。
【解析】本案患者由慢性肝病发为肝肾综合征，张氏治疗以健脾利水为主，兼顾肝肾，方中白术、茯苓皮、山药健脾利水，芍药柔肝，丹参、大小蓟凉血活血，石韦、八月札、青陈皮疏肝清热，陈葫芦、川椒目利水消肿，旱莲草补肝肾之阴。诸药合用共奏健脾利水，养血柔肝，清热益肾之效，药后病情好转。
（三）林振强治疗肝肾综合征验案［林振强重症肝脏疾病治验新中医，1992；24（11：20）］
余某，男，38岁，工人，1980年2月14日初诊。
患者1979年9月初因四肢乏力、上腹胀满不舒、食欲缺乏，往某西医院诊治，拟诊为肝炎，服中西药月余后症缓解。3天前食滋腻食物后，觉上腹部胀痛，胸闷恶心，神倦体乏，食欲缺乏，大便溏，小便黄。发病后即往某西医院诊治，经治症不减，并见身目发黄，小便黄赤而少。2月6日查肝功能：GPT 950U／L，CFT（），TTT 22 U。尿常规：蛋白（+）。
凡登白试验呈双相反应，胆红素4822μmol／L（282mg%），黄疸指数30 U，总蛋白712 g/L，白蛋白336 g/L，球蛋白376 g/L，A/G比值089/1，即入院治疗，住院期间检查尿素氮（BUN）3次均在714～8568 mmol/L，酚红排泄试验，静脉注射后15分钟无尿，30分钟后排泄率022，2小时排泄率043。尿常规：蛋白（+），红细胞（+），白细胞（+），颗粒管型（）。曾使用复方茵陈注射液、葡醛内酯（肝泰乐）、地塞米松、呋塞米等针药静脉注射及补液。治疗9天诸症不见缓解，反见肢体水肿加甚，腹胀大，尿量少，每日不足400ml。遂自动出院，出院诊断：①慢性活动性肝炎；② 氮质血症； ③ 肝肾综合征。出院后即由家人送本院求治。
证见：精神萎靡，面色灰黄，水肿，巩膜黄染，胸部可见蜘蛛痣，腹胀大而满，脐心突起，右胁压痛，叩击痛，双下肢水肿按之没指，大便溏，每日行2次，量少。舌淡胖、苔厚腻，脉迟细缓。中医辨证：鼓胀。湿邪中阻，凝聚中焦，脾阳困郁，肝胆失枢，气滞血凝，脉络瘀阻。治宜健运脾阳，利气疏肝，活血利水。
【处方】泽泻20g，云茯苓、棉茵陈、黄芪、白背叶根各30g，三棱、莪术、川红花各10g，猪苓、丹参、赤芍、白术、泽兰各15g，桂枝、川厚朴各12g。3剂，每日1剂，水煎服，并服氢氯噻嗪25mg，每日3次，硫酸镁30g，每日1次。
药后小便量增多，水样大便每日4～5次。腹胀略缓解，舌脉如前，再服上药6剂。小便量渐增多至正常，自觉腹胀明显缓解，双下肢水肿略消，食纳稍好。停服氢氯噻嗪、硫酸镁。
投上方30剂，黄疸消退，腹水及肢体水肿亦明显消减，精神转好，食欲增加，舌淡胖，苔厚根部腻，脉弦细。4月8日查肝功能，GPT 130U／L，CFT（），TTT 13 U，黄疸指数5 U，胆红素1026μmol/L（06mg%），尿素（BUN）383 mmol/L，总蛋白632 g/L，白蛋白362 g/ L，球蛋白27 g/L，尿常规：蛋白（+），颗粒管型（+），红细胞（+）。病势虽缓，邪毒未尽，再服上药。
4月12日，突然水样腹泻，每日达7～8次。舌脉同前，究其因系饮食不慎所致，改投藿香正气散合平胃散2剂，尽剂腹泻止，腹水及肢体水肿之症全消，食欲明显增加，但右胁时觉针刺样疼痛，小便略黄，舌边尖红、苔薄根部仍厚，脉弦滑。此时水湿之邪已去，脾阳复运，则见肝经瘀热之象。治宜疏肝活血，养阴清热，方以柴胡疏肝散合二至丸加减。
【处方】柴胡、郁金各12g，丹参20g，三棱10g，女贞子、赤芍、白芍各15g，白背叶根、黄芪、旱莲草、白花蛇舌草各30g，甘草6g，每日1剂，水煎服。
5月8日查肝功能：GPT 80 U／L，CFT（），TTT 11 U，尿素氮157 mmol/L，小便常规各项正常。食欲好，二便调，惟右胁仍时见刺痛，舌边尖红、苔薄黄，脉弦滑。肝阴仍不足，瘀热未尽。上方去白花蛇舌草加鳖甲30g，枸杞子15g，延胡索10g，以增滋阴活血之功。隔日1剂，水煎分2次服。
7月1日查肝功能各项均在正常范围内。右胁疼痛亦减轻，再服上方以巩固疗效。
8月2日查肝功能各项均正常，自觉症状消失。停药并回单位工作，追访数年未再发。
【解析】本案病情复杂，初起时为湿郁肝脾，脉络瘀阻，又兼见脾失健运，中气不足，林氏以《金匮要略》之茵陈五苓散化气利水祛邪，用大剂黄芪补中益气，黄芪合桂枝、白术健运脾阳，疏泄中焦，合三棱、莪术、川红花、丹参、赤芍、白背叶根活血祛瘀。药后腹水渐消，黄疸渐退，精神转好，食欲增加，但仍有肝经瘀热之象，又以柴胡疏肝散合二至丸以疏肝活血，养阴清热，药后食欲增，二便调，增滋阴活血之品而收全功。
（四）李国鑫治疗肝肾综合征验案（李国鑫乌梅丸为主治愈胆汁性肝硬化继发肝肾综合征浙江中医杂志，1996；12：550）
钟某，女，76岁。患胆囊炎、胆石症20多年，因上腹疼痛阵发性加重5天，伴发热、黄疸、尿少、恶心呕吐，继发昏迷，于1983年7月30日以“急性阻塞性化脓性胆管炎”住入某院。经消炎、抗休克、扩容及支持疗法治疗，至8月3日昏迷加深，24小时液体输入量2800ml，导尿排出量150ml，血性大便300ml。检查：血白细胞 186×109／L，中性粒细胞090，淋巴细胞010，血红蛋白72g/L，血小板38×109／L，大便隐血试验（），尿蛋白（），颗粒管型（+），GPT 166U／L，BUN 1428mmol/L，Cr 2652μmol/L。B超示：肝肋下及，密集齿状波，胆囊35cm×4cm×4 cm。8月4日自动出院。出院诊断：①急性阻塞性化脓性胆管炎；②胆汁性肝硬化并发肝昏迷、门脉高压、消化道出血，继发肝肾综合征。次日家属邀余诊治。诊见：神志不清，昏睡状，肤色晦黄，腹隆，小便不通，大便暗红，呼吸微弱，时停息。镜面舌，脉细微而促。急以吉林生晒人参30g蒸汁，与西瓜汁、绿豆煎汤分别频饲。连用3日后，神志清，便血止。元气始回，继以扶正祛邪并进。
【处方】乌梅丸加减：生晒人参（另煎频服）20g，乌梅、茵陈、金钱草各30g，当归、黄柏、柴胡、木香、延胡索、郁金各10g，枳实15g，黄连6g，干姜3g，水煎分服。绿豆粥代食，西瓜汁代水。
以上方随证加减，服药20剂病愈，能操持日常家务。于1995年1月88岁寿终正寝。
【解析】患者年高，正气本虚，浊毒瘀热阻滞胆道日久，耗气伤津，致心肝肾衰败。补气生津首推人参，患者共用吉林生晒人参500g，配西瓜汁、绿豆生津清热解毒、利小便，祛邪而不伤正。候正气复，即重用乌梅生津利胆，茵陈、金钱草清热利湿退黄，黄柏、黄连清热解毒，少佐干姜以制苦寒，柴胡、枳实、木香、延胡索、郁金疏肝利胆，当归养血培本。诸药共用，使正气复，浊毒瘀热得清，故转危为安。
参考文献
张镜人中国百年百名中医临床家丛书·张镜人 北京：中国中医药出版社， 2001