第17章 肝肾综合征 (1)
肝肾综合征是指急性或慢性严重肝病患者发生的肾功能衰竭，肾脏在病理上缺乏明显变化，是一种功能性肾衰竭，肝肾综合征患者的肾功能可于肝移植后恢复，且其肾脏移植于非肝病肾衰患者后可重获功能。肝肾综合征的预后差，一旦发生死亡率可高达90%。
本病在中医学中分属于“鼓胀”、“黄疸”、“癥积”、“癃闭”、“关格”等病范畴。系因外感湿热疫毒，邪毒炽盛，耗损阴津，肝失疏泄，气滞血瘀，浊毒内蕴，肾脏不能分清别浊，膀胱开合不利，或因肝病日久，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，水湿内停，气血瘀滞，肾气日衰，肾阳不能化气行水，终致少尿或无尿。本病病机复杂，正虚与邪实互为因果，终致肝脾肾三脏功能衰竭，阴竭阳脱，阴阳离绝。
一、辨 证 论 治
（一）湿热内蕴
【证候】黄疸较重，腹部鼓胀，倦怠乏力，恶心呕吐，纳呆，口苦口干，下肢水肿，大便秘结，小便黄赤量少或尿闭，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
【分析】肝病日久，湿热蕴结，熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄，口苦口干；湿热之邪影响脾胃，脾失健运则倦怠乏力，恶心呕吐，纳呆；影响水液代谢的肾脏则腹部鼓胀，下肢水肿；湿热下注故小便黄或短少；热邪与宿食相结，则大便秘结；舌苔黄腻，脉弦数或滑数为湿热蕴结之象。
【治法】清利湿热。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
瘀血阻滞，肝区疼痛，舌质瘀斑加丹参、桃仁、红花；恶心呕吐加半夏、苏梗、竹茹；水肿，小便不利，加赤小豆、车前草、猪苓。
（二）脾肾阳虚
【证候】腹部胀大如鼓，下肢水肿或全身水肿，畏寒喜暖，四肢不温，精神疲惫，面色不华或晦黄，少腹腰膝酸冷，腹胀便溏或泻下清谷，小便不利，舌质淡胖有齿印，脉沉细或沉迟。
【分析】肾藏元阳，是人体阳气的根本，肝病日久，病可由阳转阴，由热化寒，或素体阳虚之人，日久阳气更伤，由脾阳不足到脾肾阳虚。脾肾阳虚，机体失于温养，则畏寒喜暖，四肢不温，面色不华或晦黄，少腹腰膝酸冷；阳气不能温养神气则精神疲惫；脾失健运，水谷不化则腹胀便溏亦可见泻下清谷；脾肾均主水液之代谢，水液代谢异常，水液不能气化则小便不利，腹部胀大如鼓，下肢水肿或全身水肿，舌质淡胖有齿印；脉沉为主里，沉迟为阳气鼓动无力之故。
【治法】温阳利水。
【方药】真武汤（《伤寒论》）加减。
呕吐加半夏、吴茱萸、陈皮；腹胀便溏加厚朴、红参，乌药；湿浊上扰神明，神昏谵语加石菖蒲、郁金、远志，或苏合香丸鼻饲给药。
（三）肝肾阴虚
【证候】腹部胀大，下肢水肿，形体消瘦，右胁隐痛，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，大便干，小便短少，舌质红绛，少苔或舌苔剥脱，脉细数无力。
【分析】肝肾阴液亏虚，则形体消瘦，腰膝酸软，大便干，小便短少；虚热上扰，则头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热；肝肾阴虚，水液代谢障碍，故腹部胀大，下肢水肿；舌质红绛，少苔或舌苔剥脱，脉细数无力为肝肾阴虚之象。
【治法】滋补肝肾。
【方药】六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减。
口干烦渴，加知母、麦冬、生地黄、黄柏；躁扰不宁，可合大定风珠；大便不通，加大黄、麦冬；心烦不眠加酸枣仁、旱莲草、栀子。
二、名家医案·妙方解析
（一）邓以林治疗肝肾综合征验案［邓以林麻黄连翘赤小豆汤治疗肝肾综合征中医杂志，1983；24（9）：27］
（1）邵某，女，42岁。
患者自觉发热，头晕乏力，脘腹不适，纳差，巩膜及皮肤黄染，小便短黄，头面水肿，当地做急性黄疸型肝炎治疗7天，无明显效果，于1974年6月24日以黄疸、水肿、高热收住我院。实验室检查：黄疸指数72 U，凡登白直接、间接反应均阳性，麝香草酚浊度试验18 U，麝香草酚絮状试验（），硫酸锌浊度试验17 U，碘试验（），谷丙转氨酶640U／L，血红蛋白95g/L，血白细胞11×109/L，中性粒细胞078，淋巴细胞022，尿常规示蛋白（）、白细胞（+）、红细胞（）、管型（+），尿素氮2213mmol/L。西医诊断为肝肾综合征。用高渗葡萄糖、维生素C、肌酐、氢化可的松、青霉素、氢氯噻嗪等药治疗10天，效果不满意，邀请中医会诊。
初诊（7月5日）：诊见发热（体温405℃），微恶寒，无汗，目黄，身黄，形体水肿，按之深陷，脘腹胀满，纳食甚少，疲倦，嗜睡，小便短黄，尿量320ml/24小时，舌苔白滑，脉象沉濡。证属寒邪外束，玄府闭塞，瘀热郁阻脾胃，熏蒸肝胆，气化失司，水湿浸渍。法拟宣通表里，清利湿热，麻黄连翘赤小豆汤增损。
【处方】麻黄、大枣各9g，连翘15g，杏仁、桑皮各12g，茯苓皮、赤小豆、茵陈各30g，生姜6g，甘草3g，2剂。每日1剂，水煎2次分服。同时停服西药及利尿药。
二诊（7月7日）：服上方后，恶寒已解，周身汗出，身热渐退（体温389℃），小溲增多，尿量1200ml/24小时，全身水肿减轻。药已对证，再续原方，麻黄加至12g，继服3剂。
三诊（7月10日）：药后身热退净（体温368℃），小便淡黄，尿量1920 ml/24小时，肿消胀减，黄疸亦退。表证已罢，转以利水退黄法，拟五皮饮合胆郁通化裁。
【处方】茵陈、白茅根各30g，郁金、栀子、陈皮、姜皮各9g，茯苓皮24g，桑皮12g，甘草3g，3剂。
四诊（7月13日）：黄疸加深，热势又炽（体温398℃），全身水肿，小便短少，尿量1840ml/24小时。表邪虽解，在里之瘀热复聚，再进麻黄连翘赤小豆汤，麻黄用量6g，3剂。
五诊（7月18日）：药后平平，始悟病重药轻，麻黄用量不足，复加至12g，3剂。
六诊（7月21日）：病已显效，诸症均减，周身微微汗出，小便淡黄，尿量1880ml/24小时。继服15剂，黄疸、水肿、发热悉蠲，复查肝功能、尿常规、尿素氮均属正常，后用调理脾胃之剂巩固疗效。1983年3月6日随访，身体健康，一直参加劳动。
【解析】本案患者西医诊断为肝肾综合征，中医辨证为寒邪外束，玄府闭塞，气化失司，故见发热、恶寒、无汗，形体水肿；瘀热郁阻脾胃，熏蒸肝胆故见目黄，身黄，小便短黄，脘腹胀满，纳食减少，疲倦，嗜睡。邓氏以宣通表里，清利湿热立法，以麻黄连翘赤小豆汤增损。方中麻黄合连翘，一温一凉，相得益彰，宣通表里，祛寒兼清郁热；麻黄合生姜、杏仁，疏散表邪；桑皮清泻湿热，下气行水；茯苓皮、赤小豆利尿消肿；大枣、甘草培土安中。诸药合用，病证相合，药后汗出，恶寒解，热渐退，小便增多，水肿减轻。三诊时表证已解，以利水退黄为主，然药后黄疸加深热势又炽，全身水肿，此为在里之瘀热复聚，再进麻黄连翘赤小豆汤，周身微微汗出，尿量渐增，终黄疸、水肿、发热悉蠲，各项理化检查均正常而告病愈。
（2）王某，男，28岁。
患者宿有喘疾，因感受风寒，哮喘复作，疲倦，嗜睡，食欲缺乏，尿微黄，在当地治疗数日，喘不减轻，发热不退，巩膜及皮肤黄染加深，全身水肿。于1980年12月19日以急性黄疸型肝炎、急性肾炎、喘息性肺炎收入内科。体温398℃，心率112次/分，神志清，精神困倦，两肺闻及干湿性啰音。实验室检查：血白细胞10×109／L，中性粒细胞080，淋巴细胞020，黄疸指数52 U，凡登白直接、间接反应均阳性，麝香草酚浊度试验17 U，麝香草絮状试验（），硫酸锌浊度试验15 U，碘试验（±），谷丙转氨酶520U，二氧化碳结合力2335mmol/L（52容积%），钾离子435mmol/L（17mg%），钠离子12397mmol/L（285mg%），尿素氮2428mmol/L（68mg%）。诊断为肝肾综合征、喘息型肺炎并心衰。用高渗葡萄糖、三磷腺苷、辅酶I、维生素C、地塞米松、青霉素、毛花苷C、呋塞米等对症处理，治疗2天效果不显，邀余会诊。
初诊（12月21日）：诊见发热，头汗出，呼吸急促，张口抬肩，喉中哮声如曳锯，鸡胸，倚息难卧。心悸，语言吃力，目黄，身黄，唇绀，周身水肿，腹部胀气，小便短黄，尿量410ml/24小时，大便四日不行，舌苔薄黄、底白厚滑腻，脉象沉滑。证属肃降失顺，水道不能通调，瘀热在里，水气凌心渍肾。法拟宣上导下，宁心肃降，麻黄连翘赤小豆汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。
【处方】麻黄、杏仁、连翘各12g，赤小豆、茵陈各30g，茯苓24g，桑皮9g，生姜6g，葶苈子、大枣各12g，甘草3g。2剂，每日1剂，水煎，两次分服。
二诊（12月23日）：药后二便通利，尿量1580ml/24小时，喘息渐平，肿胀始退，续进原方5剂。
三诊（12月28日）：热退，肿消，头汗止，黄疸始退，惟动则气急，舌苔薄黄，脉象仍然沉滑。此由水饮停蓄，气机受阻，前方续进7剂。
四诊（1981年1月5日）：药后诸症悉退，感形寒肢冷，肌肉瘦削，食下“月真”胀，舌苔白滑，脉象沉缓。脾肾阳气不得畅通，宜培火生土，以善其后，昼服六君子汤，晚进济生肾气丸。1个月后复查血常规、尿常规、肝功能和血液生化检查均正常。