第15章 感染性肝病 (1)
第一节血 吸 虫 病
血吸虫病是感染血吸虫所引起的寄生虫病，不论是急性、慢性或晚期，病理变化主要都是在肝脏。根据血吸虫寄生部位与损害脏器的各异，寄生虫与虫卵形态的特点，保存宿主与中间宿主感染力的差别，常见的人体血吸虫有3种：日本血吸虫病、曼氏血吸虫病和埃及血吸虫病。在我国流行的只有日本血吸虫病，简称血吸虫病。本病由皮肤接触有血吸虫尾蚴的疫水而感染，急性期以发热、肝大、伴有压痛，白细胞计数与嗜酸性粒细胞显著增多为特征；慢性期以持续性痢疾为大多数患者的临床表现；晚期可发展为肝硬化，伴明显的门静脉高压症、巨脾和腹水。
本病属于中医“虫蛊”和“蛊毒”。其病因病机为感受毒邪，随经脉血气，渐至于脏腑，与血相搏，肝血瘀阻，损伤血络，并影响到脾肾等重要脏腑，运化失职，水湿停滞。
一、辨 证 论 治
血吸虫性肝病多属于后期的慢性病变，辨证论治要从整体出发，着眼于机体邪正虚实，尤其要注意肝脾肾的亏损，进行补偏救弊，调和“阴阳”。病情严重，出现腹水者，不可盲目使用峻泻之法，欲速则不达。当扶正以祛邪，益气健脾温阳与利水同用。
（一）气虚血瘀
【证候】腹内痞块，胁下隐痛，全身乏力，面色不华，食纳缺乏，腹泻便溏，或见水肿，舌质紫黯，脉弦细。
【分析】晚期血吸虫病，耗伤人体气血，尤其是脾气受损更为明显，故全身乏力，面色不华，食纳缺乏，腹泻便溏；气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀。血瘀于内，则腹内痞块，胁下隐痛；血瘀于内，水结于下，则可见下肢水肿，或腹水。舌质紫黯，脉弦细为气虚血瘀之象。本证型多见于晚期血吸虫病肝纤维化期。
【治法】复元活血汤（《医学发明》）加减。
气滞湿阻者，加炒苍术、川厚朴、柴胡、泽泻；湿热蕴结者，加茵陈、半边莲、白茅根；脾肾阳虚者，加附片、干姜、山萸肉、仙灵脾，去大黄；肝肾阴虚者，加生熟地黄、炙鳖甲、制首乌、阿胶（烊冲）。
（二）气滞血瘀
【证候】腹内痞块，胁肋疼痛，腹胀腹痛，面色晦黯，大便不畅，或见水肿，舌质紫黯，脉弦。
【分析】晚期血吸虫病，虫卵损伤肝脏，肝郁气滞，血瘀于内，则腹内痞块，胁肋疼痛，腹胀腹痛，面色晦暗；血瘀于内，水结于下，则可见下肢水肿，或腹水。舌质紫黯，脉弦为气滞血瘀之象。本证型多见于晚期血吸虫病肝纤维化期。
【治法】行气活血止痛。
【方药】膈下逐瘀汤（《医林改错》）加味。
疼痛较甚加五灵脂、延胡索、枳壳；肿块加黄芪、鳖甲、穿山甲、土鳖虫。
（三）肝脾血瘀
【证候】肝脾大，胁肋疼痛，腹痛腹泻，大便带脓血黏液，面色青黯，舌质紫黯或瘀斑，脉弦细。
【分析】晚期血吸虫病肝硬化腹水期，血瘀郁滞于肝脾，故肝脾大，胁肋疼痛；脾失健运则腹痛腹泻，大便带脓血黏液；面色青黯，舌质紫黯或瘀斑，脉弦细为血瘀之象。
【治法】健脾软肝，活血化瘀。
【方药】活血汤（《寿世保元》）加减。
腹胀明显者，加大腹皮、厚朴；水肿明显者，加猪苓、泽泻、白茅根；小便不利者，加车前子、木通、瞿麦；纳差者，加砂仁、神曲；恶心欲吐者，加半夏、生姜；气虚重者，加人参、黄芪；阳虚者，加附片、桂枝；血虚者，加当归、首乌；阴虚者，加西洋参、麦冬；鼻衄、齿衄者，加仙鹤草、小蓟炭；苔腻湿重者，加黄连、苍术。
（四）水湿停聚
【证候】胁下可触及较大痞块（肝脾大），腹大如鼓，腹壁青筋显怒，面色萎黄或晦黯，腹水及下肢水肿，舌质黯淡胖大，脉沉或弦滑。
【分析】脾为水液运行之枢纽，肝主疏泄，亦调节水液代谢。晚期血吸虫病肝硬化腹水期，肝病及脾，血液郁滞，水液运行障碍，水气充满于腹部，血瘀郁滞于肝脾，故腹胀如鼓，按之坚满，肋下可触及较大痞块；水气泛溢则四肢水肿，凹陷不起；脾失健运则面色萎黄或晦黯；舌质黯淡胖大，脉沉或弦滑为水液停滞之象。
【治法】逐水消癥，健脾补肾。
【方药】真武汤（《伤寒论》）加味。
脘闷纳减者，加鸡内金、谷麦芽、焦山楂；肝脾肿大疼痛者，加紫丹参、莪术、穿山甲；下肢水肿者，加防己、宣木瓜；黄疸明显者，加茵陈、桂枝；肿块加黄芪、鳖甲、穿山甲、土鳖虫。
二、名家医案·妙方解析
（一）潘家旺治疗血吸虫病验案［潘家旺肝吸虫病性黄疸治验1则陕西中医，1997；18（7）：320］
陈某，女，32岁。于1994年10月28日初诊。
患者在南京大厂区打工期间，因右胁隐痛半月伴目黄溲黄1周，于1994年9月6日去南京军区总医院就诊，查血常规正常，尿三胆及肝功能提示“阻塞性黄疸”，CT检查提示“肝内外胆管扩张、胆囊泥沙样结石”，大便常规见多量肝吸虫卵，遂确诊为“肝吸虫病”。治予吡喹酮1 g，每日3次，连用2天。药后即返乡。因胁痛未止，黄疸未退而求治中医。证见：白睛及皮肤中等黄染，色鲜明，右胁胀痛，按之尤甚，口苦纳呆，心烦不宁，大便秘结，小溲黄赤，舌红，苔黄而腻，脉弦稍数。证属黄疸之阳黄，乃湿热阻滞胆道，肝胆疏泄不畅所致。治予清热化湿，利胆退黄。
【处方】金钱草50g，茵陈30g，醋柴胡、郁金、黄芪、山栀子各15g，生大黄（后下）、枳实各10g，厚朴6g，生麦芽20g，生甘草5g。每日1剂，分2次，水煎服。
服药3剂复诊，诉胁痛未止，目黄稍退，食纳增加，大便溏薄，每日2至3行。前方去厚朴加延胡索20g，服5剂复诊，主诉胁痛渐止，目黄显退，纳谷如常，大便微溏，每日1～2行，尿色变淡。上方加厚朴6g，再进10剂，诸症悉除。查B超示“胆囊壁毛糙”，予消炎利胆片巩固半月。随访半年未复发，多次查大便未见肝吸虫卵。
【解析】本案患者因肝吸虫寄生于胆内阻塞胆道，致使胆汁疏泄不畅而发为黄疸。虽经西药驱虫，然虫体及虫卵仍郁积于胆内，胆汁未畅故胁痛、黄疸未除。中医辨证属黄疸之阳黄，潘氏治以清热化湿，利胆退黄。方中以大剂量金钱草、茵陈利胆退黄；以柴胡、郁金、山栀子疏肝解郁清热；以生大黄、枳实、厚朴通腑排虫；以麦芽、甘草顾护脾胃。患者服药18剂后，B超示胆内虫体已排清，予消炎利胆片巩固疗效。
（二）陈瑞春治疗血吸虫病验案［陈瑞春肝硬化证治思考.江西中医药，2002；31（2）：1］
邹某，男，56岁，农民。1995年12月11日初诊。
证见：面色黧黑，形体瘦弱，食纳尚可，四肢水肿，腹大青筋暴露，肠鸣气滞，大便软，每日3～4行，小便黄，口不苦，口淡无味，舌苔薄，质稍红，脉缓稍弦。B超示：肝硬化、中度腹水、脾大、胆囊壁粗糙。胃镜：十二指肠球部溃疡。血压正常。血常规：白细胞 125×109/L（中性粒细胞 079，淋巴细胞019）。尿常规（－）。有血吸虫感染史。
患者在乡里多次服利尿药，腹水及四肢水肿暂时消退，精神疲惫。初步诊断：血吸虫病肝硬化腹水。拟疏肝理气，健脾和胃。四逆散加味。
【处方】柴胡10g，赤芍、白芍各10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手片10g，旱莲草15g，益母草15g，炒鸡内金10g，炒谷芽、炒麦芽各15g。
服7剂，每日1剂，分2次温服。