第13章 肝血管瘤 (2)
匡某，男，54岁，教师，湖南汉寿县军山铺乡人。1988年因肝区不适，右胁背隐痛在当地治疗不效，后在常德地、市医院多处求治，经多次B超诊断为“肝内血管瘤”。症状日渐加重，又多方服药效均不佳，1993年12月至1994年4月又分别在我地、市医院多次作B超检查，均为“右肝后叶可见2个大小约30mm×28mm×10mm低回声肿块”，诊断为：右肝后叶血管瘤。1994年4月27日来我处求治。患者肝区不适，右胁并牵及右背胀痛，恶心厌油，腹胀，食纳减退，嗳气，舌红边显紫色，苔黄腻，脉弦滑，证属肝经气滞血瘀兼有湿热不化，治予柴胡疏肝汤加减。
【处方】柴胡疏肝汤加减：柴胡10g，丹参15g，当归6g，川楝子10g，枳实10g，赤芍30g，白芍30g，茵陈10g，广木香10g，藿香6g，佩兰10g，郁金10g。每日1剂水煎服。
10剂后腹胀厌油、恶心嗳气明显减轻，黄腻苔退去，食纳增加，肝区及右胁背胀痛亦有所缓解，患者精神振作，信心倍增。又以原方去藿、佩，加桃仁10g，红花l0g，昆布、海藻各30g，每日1剂，服至6月8日，临床症状消失，B超检查证实血管瘤消失，6月9日、10日在省肿瘤医院两次行肝扫描，均为“肝脏外形大小正常，未见明显异常”。又以原方服药2个月以固疗效，再经二次B超复查，肝血管瘤消失，随访半年未见复发。
【解析】本案患者为肝经气滞血瘀兼有湿热不化，李氏先拟以行气化湿为主，因湿不去则气难行、血难活、瘀难去，待湿去后增以活血化瘀之品，起到了疏理肝气，活血逐瘀和调理气血的作用。方中柴胡疏肝引经，郁金、川楝子、枳实理肝气帅血行，丹参、当归、芍药、桃红活血化瘀，昆布、海藻散结，全方配合故临床上取得了满意的疗效。
（五）张纪宏治疗肝血管瘤验案［张纪宏加味膈下逐瘀汤治疗肝血管瘤32例江苏中医，1997；18（8）：21］
陈某，女，34岁，工人。1993年3月14日初诊。
右胁肋疼痛，时如针刺，脘腹痞闷，纳少作胀2月余，肝脏B超检查，右肝分别见28 mm×24 mm，16 mm×14 mm两个强回声团，提示右肝占位改变，在B超监视下当即行肝占位部穿刺，穿刺物呈血性，送市医院病理检查，报告为血液成分。临床诊断为右肝多发性血管瘤。治予加味膈下逐瘀汤。
【处方】五灵脂10g，当归10g，川芎10g，桃仁15g，牡丹皮10g，赤芍10g，乌药10g，延胡索10g，香附10g，红花10g，枳壳10g，甘草5g，虫15g，三棱15g。
服药10剂，右胁肋疼痛减轻，脘腹痞闷消退，食纳增加。服药30剂，右胁肋疼痛消除。续服2个月，B超复查肝脏，血管瘤消失，随访2年，B超复查，未见复发。
【解析】祖国医学认为盖肝位居膈下，其经脉布两胁，性喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，气机郁滞，脉络瘀阻，血瘤乃成。基本方由膈下逐瘀汤加虫、三棱组成。膈下逐瘀汤出自《医林改错》，由五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、红花、枳壳、甘草十二味药组成，功能活血祛瘀，行气止痛，主治瘀在膈下之癥积。虫性味咸寒，入血软坚，为强有力的破血逐瘀、消癥散结之品。三棱，性味苦辛，入肝经，能“通肝经积血”（《汤液本草》），“主老癖癥瘕积块”（《开宝本草》）。故本方用治瘀血结于膈下的肝血管瘤获效较佳。肝血管瘤的治疗以手术切除为主或采用肝动脉结扎术，当病变广泛或为多发性肿瘤不能切除者可采用放射治疗，口服西药无确切疗效。由于肝血管瘤病程长，发展缓慢，全身情况良好，除个别肿瘤增长迅速，引起自发性出血外，手术治疗难以被一般患者所接受，临床采用中医中药辨证治疗取得了一定的疗效。
（六）程方平治疗肝血管瘤验案［程方平活血化瘀治疗肝血管瘤中医药研究，1999；15（3）：55］
王某，男，56岁，农民，于1992年5月B超检查发现肝右边缘72 cm×86 cm强回声，诊断为“肝血管瘤”而转中医科治疗。患者精神不振，倦怠声低，面色黧黑无光泽，双目黑睛上弦呈灰白色约1～2 mm，长期白睛黄浊并羞明流泪不止，右胸胁胀满隐痛，叩之更甚，心烦易怒，嗳气频作，口中和，纳呆，下肢水肿，活动则肿稍轻，二便调，苔薄白，脉弦。肝功能、尿检未见异常，甲胎蛋白（αFP）阴性，此为气滞血瘀，瘀血日久成积，法当活血消积，柔肝软坚。
【处方】赤芍15g，川芎10g，穿山甲6g，生水蛭粉6g（冲服），莪术10g，三棱10g，郁金15g，柴胡6g，当归10g，生牡蛎30g，地龙15g，生鸡内金6g，黄芪30g，山药15g，香附6g，木贼10g，威灵仙15g。上方水煎服，每日1剂，3个月为1个疗程。
1992年9月，患者专程前来，与初诊判若二人，精神清爽，心情舒畅，面黄但有光泽，双目黑睛上弦之灰白色已接近正常，白睛无混浊，且羞明流泪及下肢水肿消失1月余，胸胁松快，叩之隐隐不适，无嗳气及烦怒，纳可，二便调，苔脉同前，复查B超示：72 cm×42 cm强回声，诊断同前。由于方药切证，病已愈半，症状明显改善，则守上方去穿山甲、莪术、三棱、木贼、威灵仙，易赤芍为白芍，加党参10g、白术10g、云茯苓15g，枸杞子15g，山萸肉10g，以益气化瘀、养血柔肝，并嘱将上药制蜜丸坚持服用。
【解析】肝血管瘤属中医癥瘕、胁痛、血证、痰核等范畴，大多数学者认为其成因多由肝郁气滞，瘀血阻络或脾虚湿聚日久所致。治疗从疏肝理气、散结软坚、健脾化痰等方面着手，由于本病易破裂出血，故多数不主张运用破气破血药物，而采取姑息疗法。但若血管瘤较大，且体征明显，症状较重者，姑息疗法如“隔靴搔痒”，所以必须化瘀消癥，直捣病巢，然用药要谨慎。赤芍、丹参、川芎、穿山甲、莪术、三棱、水蛭、鸡内金等，温凉并用，以防耗血动血，而达消癥疏肝、抗肿瘤之效。水蛭破瘀血而不伤新血，专入血分，于气分丝毫无损，使瘀血消于无形，虽数年瘀血坚结，1个月可以尽消。以三棱、莪术调气行血，黄芪补气，得三棱、莪术则补而不滞，而元气愈旺。鸡内金消食化瘀，郁金、柴胡、当归、地龙、生牡蛎能养肝柔肝、软坚化痰散结。肝开窍于目，故有目疾，而流泪不止，下肢水肿亦因瘀血阻络，水液不循常道所致，其根源均在肝，故用木贼、威灵仙兼而顾之。总之，凡血妄行瘀蓄，不去则留蓄为患，必须“谨守病机，……疏其气血，令其调达而致和平”。治疗正如王清任所云：“气通血活，何患不除”。
（七）秦华台治疗肝血管瘤验案（秦华台肝血管瘤治验一则光明中医，2001）
刘某，男，55岁，农民，1998年2月21日初诊。主诉：右侧胁痛半年余。患者半年前劳累后感觉右侧胁肋部隐痛，且呈进行性加重，伴乏力、纳呆，经B超检查，疑为肝癌。遂赴省城某医院诊治，经ＣＴ检查证实为肝血管瘤。经中西药物治疗罔效，求余诊视。刻诊：颜面黧黑，肌肤甲错，腹胀纳呆，倦怠乏力，右胁胀痛，肝区叩痛明显。B超检查示：肝右后叶可见片状不规则中强回声光团约60 cm×50 cm，左右叶交界处可见27 cm×15 cm强回声不典型光团。舌质紫黯，苔白腻，脉细涩。诊断：积证（肝郁脾虚、瘀血阻络），治以疏肝健脾，软坚散结，活血通络。
【处方】柴胡15g，郁金20g，丹参30g，白术30g，生晒人参6g，炮穿山甲10g，醋鳖甲10g，水蛭10g，云茯苓20g，鸡内金10g，陈皮10ｇ。水煎服，每日1剂。
3月11日二诊：自诉精神好转，胁痛减轻，食欲虽增，但仍腹胀，舌脉如前诊。方药对证，原方加大腹皮15g以利湿消胀。
4月23日三诊：自诉诸证明显好转，已参加轻体力劳动，B超复查示：肝右叶片状光团约为47 cm×29 cm轮廓清，边界欠光整，左右叶交界处片状光团约15 cm×13 cm。原方既效，当宗法继进，原方减大腹皮，嘱服2个月后复查。
7月14日四诊：自诉服药54剂后因农忙中断治疗，加上劳累过度近来胁痛又作。舌稍黯，苔薄白，脉弦有力。B超示肝右叶片状光团35 cm×20 cm，左右叶交界处光团约14 cm×8 cm。原方加五灵脂10g，制乳香、没药各6g以活血止痛。
9月18日五诊：自诉服药5剂后胁痛即止，现精神佳，纳谷香，诸症若失。B超示肝右叶光团约17 cm×8 cm，左右叶交界处光团为8 cm×6 cm。舌红润，苔薄白，脉如常。原方制为粗粉，每次15g加水150ml煎10分钟后服，每日2次。嘱坚持治疗半年，以图根治。
1999年4月6日六诊：诸证消失，一如常人，B超示肝脏未见明显异常，病告痊愈。
【解析】肝脏血管瘤其成因多由肝郁气滞、瘀血阻络或脾虚痰湿凝聚日久所致，多表现为肝脏自发痛及压痛，常伴纳呆、乏力等。根据“久痛多瘀”、“久痛多虚”以及肝郁气滞，血瘀癖积的机制，秦氏治以疏肝理气，益气健脾，软坚散结，活血通络。方中丹参、郁金、水蛭养血活血，解郁化积，促进肝脏血液循环；鳖甲、穿山甲软坚散结，消积通络；生晒人参、白术、云茯苓健脾益气以加强化瘀之效；鸡内金、陈皮理气和胃消积；柴胡合郁金以疏肝解郁。方药紧扣病机，故顽疾得以痊愈。
（八）何瑞明治疗肝血管瘤验案［何瑞明，汪文杰血瘤康Ⅱ号糖浆治疗肝血管瘤200例湖北中医学院学报，2003；5（2）：50］
周某，男，45岁，因“上腹胀痛3个月”于2001年1月在江西某医院经CT检查，发现肝右叶58cm×46cm轻度强化阴影，确认为肝右叶血管瘤。当地医院拟采用手术或介入治疗，患者不同意，于2001年12月5日来我院接受中药保守治疗。采用血瘤康Ⅱ号糖浆治疗1个疗程，30 ml/次，每日3次，饭前半小时服用，嘱其禁酒及辛辣刺激食物，注意休息，保持情绪稳定。2002年3月10日复查，诉上腹胀痛诸症消失。CT复查肝血管瘤完全消失，肝脏形态正常，肝功能正常，完全治愈。2003年2月15日随访，肝血管瘤未复发，无任何不适。
【处方】血瘤康Ⅱ糖浆药物组成：黄芪、土茯苓、党参、白英、生地黄、赤芍、何首乌、紫草、牡丹皮、川楝子、延胡索、仙灵脾、知母、黄柏等。由制剂室制成糖浆剂250 ml/瓶。用法：30 ml/次，每日3次，3个月为1个疗程。
【解析】中医认为肝血管瘤属于气阴不足，热毒内盛，气滞血瘀所致。何氏用自制中药制剂血瘤康Ⅱ号糖浆保守治疗肝血管瘤，取得较满意疗效。血瘤康Ⅱ号糖浆中黄芪、党参健脾益气，生地黄、首乌、牡丹皮凉血滋阴，土茯苓、白英、知母、黄柏清热解毒，赤芍、紫草、延胡索、川楝子活血行气。诸药合用具有益气养阴、凉血散瘀、疏肝理气之功。目前，西医治疗该病的方法主要有手术切除及介入治疗，因其伤害较大，并发症多，中医药的治疗方法临床有借鉴作用。