第13章 肝血管瘤 (1)
肝血管瘤是由于肝内血管畸形所致，以右后叶的发病率为最高。本病可发生于任何年龄，以老年人和女性多见。肝血管瘤属于肝脏的良性肿瘤，多为先天性，为肝血管发育异常致血管海绵状扩张而成。肿瘤可单发，也可多发，瘤体大小不一，小者仅在显微镜下才能确诊，大者可重达10kg以上。本病发展缓慢，病程可达数年至数十年之久。
本病属中医“腹痛”、“血证”和“积聚”范畴。其病因为饮食不节，情志失调及他病转移。病机特点：情志郁结，饮食所伤，外邪侵袭以及久病体虚或黄疸日久不愈，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停而成积聚。气血凝滞，不通则引起腹痛。血属有形，故痛处固定不移。瘀血阻滞胆道，胆汁外溢肌肤则发黄。瘀伤脉络，血溢脉外表现为呕血和大便下血等出血证候。
一、辨 证 论 治
本病属中医癥瘕、胁痛、血证、痰核等范畴，其成因多由肝郁气滞，瘀血阻络或脾虚湿凝聚日久所致。治疗从疏肝理气、散结软坚、健脾化痰等方面着手。
（一）肝郁气滞
【证候】胁肋胀满，胸闷，口苦，大便不畅，舌苔薄，脉弦。
【分析】肝失疏泄，气机不利，故胁肋胀满、胸闷；郁而上炎则口苦；脾失健运则腹胀，大便不畅；舌苔薄、脉弦为肝郁气滞之象。
【治法】疏肝解郁，软坚散结。
【方药】疏肝散结方（印会河经验方）。
胁痛者，加郁金、川楝子；腹胀，脾大者，加生鳖甲、青皮、莪术。
（二）湿热蕴结
【证候】右胁胀痛或脘腹胀满不舒，口苦发黏，咽干，形体肥胖，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
【分析】此型多见于痰湿之人，故多形体肥胖；湿热之邪郁结于里，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停而成血管瘤；瘤体既成，血络不通，则右胁胀痛或脘腹胀满不舒；热邪熏蒸则口苦发黏，咽干；湿热下注则小便黄；舌苔黄腻，脉滑数为湿热蕴结之象。
【治法】清利湿热。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
黄疸加栀子、半枝莲、鸡骨草、溪黄草；恶心欲吐加半夏、竹茹、苏叶，大便不畅加大黄；血脂高加虎杖、泽泻。
（三）瘀血停滞
【证候】腹部痞块疼痛，面色黧黑，食欲缺乏，嗳气，舌质黯淡或有瘀斑，脉细涩。
【分析】多见于肝脏血管瘤后期，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，故腹部痞块疼痛面色黧黑，食欲缺乏，嗳气；瘀血停滞于内则舌质黯淡或有瘀斑，脉细涩。
【治法】活血化瘀散结。
【方药】膈下逐瘀汤（《膈下逐瘀汤》）加减。
黄疸者，加茵陈、金钱草；腹胀、食欲缺乏者，加麦芽、谷芽、陈皮、山楂；呕血者，加三七粉、云南白药或花蕊石散；大便紫黑者，加炮姜、白及粉。
（四）肝肾亏损
【证候】肝区隐痛，腰膝酸软，倦怠乏力，大便干或溏，舌苔薄，舌淡体胖或有齿印，脉沉细乏力。
【分析】瘤结于内，日久损伤肝肾，肝肾经脉失其所养则肝区隐痛，腰膝酸软，倦怠乏力；伤于阴为主，则大便干；伤于阳为主则大便溏，舌淡体胖或有齿印；若肝郁气滞尚可见大便不畅；脉沉细乏力为肝肾亏虚之象。
【治法】滋补肝肾。
【方药】六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加味。
阴虚五心烦热加白薇、黄柏、生地黄、酸枣仁；大便干燥加桃仁、火麻仁；口干舌燥加麦冬、天花粉、玉竹、百合；阳虚加白术、肉桂。
二、名家医案·妙方解析
（一）黄挺治疗肝血管瘤验案［黄挺，褚玄仁一例肝脏多发性血管瘤治疗报告江苏中医，1990；11（11）：16］
徐某，男，51岁，已婚。右上腹持续性剧痛3天，于1990年3月5日入院。
患者原有肝血管瘤病史6年（经肝穿刺、CT检查确诊），上腹部检查疼痛，遇劳易发，痛剧时肌注哌替啶方缓。此次发作缘由3天前被人碰撞肝区，疼痛逐渐加剧，持续不己，转侧或吸气尤甚。次日呕吐黄色苦水1次，便下稀溏3次。面色萎黄，形体消瘦。查体：右腹稍膨胀，肝下界肋下11cm，质Ⅱ度，压痛明显，表面不平，脾未及，腹软，腹水征（－），肠鸣音亢进。血检：血红蛋白85g/L，血红细胞276×1012/L，白细胞81×109/L，中性粒细胞086，淋巴细胞014。尿常规：白细胞0～2/HP，蛋白质（±），尿胆色素（±）。大便常规：（－）。B超：肝叶增大，肝区有大小不等稍高回声区，右肝下缘最大约97 mm×92 mm，未见明显液性暗区。体温378℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压127/90mmHg。
先予静滴头孢噻啶，每日4g。口服复发丹参片、延胡索止痛片，疼痛未止住，体温反增。遂改中医中药治疗。
初诊：患者右胁积块坚硬，推之不移，疼痛拒按，面色萎黄，纳减便溏。舌质淡紫、苔黄厚腻，脉弦滑。体温39℃。证系气滞血瘀日久，肝络阻滞，疏泄失职，横恣犯土，湿热内壅。治先活血理气以止痛，化湿清热以和中。
【处方】京三棱、蓬莪术、桃仁泥、生白芍、广木香、醋柴胡、醋延胡索、川楝子、生薏苡仁各10g，广郁金12g，白花蛇舌草20g，生甘草5g。3剂。
二诊：发热渐退（376℃），腻苔消，胁痛未蠲。湿热渐化，瘀积仍甚。虑病程已久，气血两亏，治兼益气养血，剿抚兼施。
【处方】生绵黄芪、绵茵陈各15g，京三棱、蓬莪术、桃仁泥、赤白芍、川楝子、土鳖虫各10g，参三七6g，炙鳖甲片12g（先煎），生甘草5g。3剂。
服上方后，体温正常，疼痛亦轻，纳谷增。宗上法调理半月余，右胁疼痛基本得除，但活动和按压时仍痛。投益气活血之剂标本兼施。带药出院。
【处方】生黄芪30g，生党参15g，炙鳖甲片（先煎）、蓬莪术、炒当归、生白芍各12g，桃仁、红花各10g，青陈皮各6g，桂枝尖、生甘草各3g。10剂。
服药1个月后，右胁隐痛全除。B超检查：肝脏较前缩小，右肝下缘最大高回声区减为73mm×65mm。病情稳定，迄已半年未发作。
【解析】肝血管瘤发病隐匿，进展缓慢，属中医癥瘕、积聚、胁痛等病范畴。本案中患者右胁积块坚硬，推之不移，疼痛拒按，病属癥瘕，为气滞血瘀日久，肝络阻滞而成。气滞血瘀，新血不生，气血亏虚故见面色萎黄。肝失疏泄，横犯脾土则纳减便溏。发热、苔黄厚腻、脉弦滑为湿热内蕴之象。黄氏治以活血理气以止痛，化湿清热以和中。湿热化解后以黄芪、党参、当归、白芍益气养血，同时合用三棱、莪术、桃仁、红花、川楝子等行气化瘀消积之品，攻补兼施，相辅相成，终能获效。
（二）周高龙治疗肝血管瘤验案［周高龙消瘤散治疗肝血管瘤62例临床观察湖南中医杂志，1994；10（3）：19］
吴某，男，54岁，湖南江华人。于1988年10月就诊。患者诉：肝血管瘤病史6年，右上腹常有隐胀痛感，饭后较为明显。曾在当地医院B超检查疑诊为肝脏占位性病变。及时去长沙、上海等地医院做B超和CT扫描检查，确诊为肝右后叶海绵状血管瘤。因患者恐惧和拒绝手未治疗，曾在当地医院内服中药数百剂，效果欠佳，由他人介绍遂来我处求治。体查：一般情况好，心肺无异常，腹软，肝区间隐痛或胀痛，肝功能及甲胎蛋白检查无异常。采用消瘤散治疗3个疗程后B超复查，肝脏血管瘤由治疗前28mm×42 mm缩小为12mm×20 mm，嘱其续服3个疗程后再次B超复查。血管瘤全部消失，症状缓解。为巩固疗效，继服2个疗程，半年后B超复查、肝功能、甲胎蛋白均正常。
【处方】消瘤散药物配制：将水蛭30g，全蝎10g，土鳖虫20g，丹参30g，黄药子30g，山慈菇30g，三棱30g，莪术30g，生牡蛎30g，延胡索20g，夜明砂30g等中药烘干后共研粉末，过百目筛，装瓶备用或以糊为丸如黄豆大。冷开水送服，每次10g，每日2次，早晚空腹服用，20天为1个疗程。
【解析】宋代《三因方》云：“瘤则有六：骨瘤、脂瘤、肉瘤、气瘤、血瘤、肌瘤。”血瘤相当于现代医学之血管瘤。根据《内经》：“坚者消之，结者散之，留者攻之，损者益之”的原则，周氏治疗肝血管瘤，拟消瘤散，方中水蛭、三棱、莪术、山慈菇、黄药子、生牡蛎等，专入肝经，行气破血逐瘀、软坚散结消癥。该方治疗血管瘤疗效满意，且成本低，使用方便，有一定临床价值。
（三）胡子生治疗肝血管瘤验案（胡子生疏肝化瘀散结汤治疗肝血管瘤7例湖北中医杂志，1995；3：38）
李某，男，58岁，干部，1984年5月10日就诊。
患者自述右季肋部不规则性疼痛伴低热2个月余。全身乏力，消瘦。1984年3月经某医院检查：肝功能正常，HBsAg（-），AFP（-），B超检查提示：肝左外侧叶可见4 cm×25 cm的低回声区，周边绕以暗区，诊为肝左叶血管瘤。同年4月去南京某医院做CT检查：肝左叶占位性病变，血管瘤可能性大（建议3个月后复查）让患者回原地治疗。病人思想负担沉重，精神不振，沉默寡言，面色萎黄，右胁作痛，心烦口苦消瘦，脘腹胀满，饮食减少。舌质黯红苔薄黄，脉弦数。辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀，治以疏肝化瘀散结汤。
【处方】柴胡、当归各10g，丹参、炙鳖甲、白花蛇舌草、平地木各30g，赤芍、夏枯草、连翘、郁金各15g，三棱、莪术、青陈皮各10g，甘草6g，焦三仙、炒扁豆各30g。
连服30天，症状明显改善，心烦口苦消失，肝区疼痛减轻，守原方再服2个月，病情稳定，面色红润，饮食增加，又用上方加黄芪、白术、茯苓，鳖甲改炮甲继服2个月，体重增加，症状消失，于1985年11月去上海某医院复查，B超提示：血管纹理清晰，未见异常。CT腹部扫描未见异常变化，亦未发现肝内有血管瘤征象。随访3年未见异常，现已正常工作。
【解析】本案患者辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀，胡氏治以以疏肝化瘀散结汤，方中柴胡、青皮、郁金疏肝理气；丹参、三棱、莪术化瘀止痛；扁豆、陈皮健脾开胃，燥湿化痰；鳖甲、夏枯草清热软坚散结；白花蛇舌草、平地木、连翘清热解毒，消肿止痛。全方具有清热解毒、疏肝健脾、活血化瘀、消积散癥之功能，故临床疗效较为满意。
（四）李正荣治疗肝血管瘤验案（李正荣肝血管瘤治验光明中医杂志，1996；4：55）