第30章 刘渡舟治疗急性黄疸型肝炎验案(3)

（十）刘渡舟治疗急性黄疸型肝炎验案（《刘渡舟医案》） (3)

【解析】急性黄疸型肝炎多因感受湿热疫毒，表郁不达，体内水湿不能经汗和小便排出，水湿久郁化热，熏蒸肝胆，迫使胆汁不循常道而外溢肌肤，发为黄疸。湿阻中焦，脾为湿困，脾阳不升故见食欲减退、腹胀、大便黏滞不爽。李氏所拟茵陈复肝汤中茵陈清肝胆之热，理肝胆之郁，山栀子利湿退黄，大黄荡涤胃肠，推陈出新，车前子清利降浊，使湿热之邪从小便而去。茯苓利水渗湿，健脾补中；苍术性走而不守，醒脾助运，宣阳泄浊，开郁宽中，疏化水湿；霍香芳香化湿，醒脾祛浊，和中止呕；大腹皮行气导滞，利水渗湿，诸药合用，扶正祛邪，宣上畅中通下，脾胃运化水湿的功能正常，湿热自去，黄疸自退。《张氏医通》指出：“诸黄虽多湿热，经脉久病，无不瘀血阻滞也。”关幼波在《关幼波临床经验选》一书中有“治黄必治血，血行黄易却”的经验之谈，其认为活血药用于治疗黄疸具有加速退黄时间、利于肝脾大回缩、祛瘀可生新的优点。李氏方中大黄、丹参活血化瘀，祛瘀生新，回缩和软化肝脾，改善微循环血液流量，从而有助改善肝功能。李氏所拟茵陈复肝汤从湿、热、瘀入手治疗急性黄疸型肝炎，药物配伍精细，药证相合，标本兼治，故疗效满意。

（二十一）江富春治疗急性黄疸型肝炎验案（江富春，杨玉霞中西医结合治疗急性黄疸型肝炎30例新中医，1995；11：45）

吴某，女，8岁，于1993年以疲乏厌油，恶心呕吐，加重伴目珠发黄15天就诊。其母代诉，患儿于15天前自觉头昏，疲乏无力，食欲缺乏，认为是消化不良，未加注意。随后出现头痛，全身不适，发热，恶心呕吐，极度疲乏，当地医院以胃肠型感冒医治无效，故前来诊治。近3天来，患儿呕吐频繁，水入即吐，厌油，脐周隐痛，皮肤瘙痒，皮肤微黄，目珠黄染，小便黄赤，嗜睡，轻度腹胀，经本院肝功能化验检查：GPT 200U／L以上，总胆红素（TB）254μmol/L，TTT 8 U，HBsAg（-）。确诊为急性黄疸型肝炎，方用强肝丸化裁并合用西药。

【处方】板蓝根、黄精、柴胡、白芍各12g，黄芪15g，郁金、僵蚕、山楂各10g，五味子、炙甘草各6g，茵陈20g，猪苓、丹参各12g，佛手6g。每日1剂，水煎服。

按上述方法治疗15天痊愈，此后嘱患者服药1周以巩固疗效，随访1年未复发。

【解析】急性黄疸型肝炎的治疗，初期（即急性黄疸期）以清热解毒，疏肝理气，利湿退黄为主；中期（即黄疸消退期）以补脾益气，兼利湿退黄；后期（即恢复期）应补气健脾，养血活血为主。本案患者属急性黄疸期，故江氏方中以板蓝根、僵蚕清热解毒，抗病毒；柴胡、郁金疏肝解郁，利胆退黄；五味子、山楂降低转氨酶，白芍、甘草柔肝缓急止痛，黄芪、黄精健脾益气，养血生津；猪苓利水渗湿，丹参补血活血；佛手疏肝理气，和胃止痛，增强胃肠道的蠕动。诸药合用具有清热解毒、利湿退黄、疏肝解郁、益气健脾、养血活血、降酶保肝的作用。

（二十二）邓铁涛治疗急性黄疸型肝炎验案［莫飞智急性黄疸型肝炎验案1则新中医，2004；36（4）：66］

某男，70岁。2003年6月20日初诊。患者于同年4月中旬因痛风而服别嘌醇、秋水仙碱治疗14天。5月13日起出现纳差、恶心，全身疲乏无力，腹胀隐痛，小便呈浓茶样，按胃炎治疗无效。经某中心医院检查，诊断为急性黄疸型肝炎，住院治疗。

几经西医治疗，效果欠佳。至6月20日，全身皮肤、巩膜黄染，皮肤泛发红色斑丘疹，瘙痒，部分融合，脱屑，面水肿，疲倦，声低，懒言，头晕，纳差，胃脘隐痛，口不干，不苦，睡眠欠安，大便溏，每天1～2次，尿黄如茶色，左足第1跖趾关节肿痛，电话求诊。根据患者病史，辨为黄疸，证属脾肝肾虚，湿毒郁热，湿浊泛滥。治以健脾养肝补肾，清热祛湿解毒。

【处方】珍珠草30g，鲜黄皮树叶20g，石斛、萆薢、田基黄、沙参、茯苓、白术各15g，仙鹤草20g，枸杞子、炙甘草各10g。5剂，水煎，分早、午、晚饭后温服。

6月25日电告黄疸消退明显，皮疹瘙痒显著减轻，嘱续服5剂。

7月1日电话二诊：药后精神好转，面水肿、头晕减轻，食欲改善，皮肤黄染继续消退，仍胃隐痛，偶便溏，皮疹已结痂，略瘙痒，左足跖趾第1关节肿痛减轻。查肝、肾功能各指标均有所好转（具体数据略）。仍守原法加强祛湿解毒、健脾养肝补肾之力。守前方去仙鹤草，加小叶凤尾草30g，白茅根、绞股蓝各20g，茵陈15g，沙参用至30g。14剂，煎服法同前。

7月15日电话三诊：神爽，面水肿消失，无皮疹及瘙痒，食纳正常，睡眠好，大便成行，每天1次，小便较清，左足跖趾第1关节肿痛继续减轻。全身皮肤、巩膜无黄染。复查血白细胞 854×109/L，红细胞 244×1012/L，血红蛋白 84g/L，TBIL 131μmol/L，DBIL 48μmol/L，IBI1 83μmol/L，A/G 091，GGT 232 U/L，ALT35U/L，AST 28U/L，血尿素氮（BUN） 203 mmol/L，肌酐（Cr） 334μmol/L，血尿酸（BUA）567μmol/L。考虑患者肝功能已基本正常，肾功能亦改善，左足跖趾第1关节稍痛。治以益气健脾，养肝补肾为主，佐以清热化湿，通络止痛。

【处方】生黄芪、党参、川芎、苍术各10g，炙甘草5g，熟地黄、忍冬藤、绞股蓝、怀牛膝各12g，滑石30g。5剂，午、晚饭后分服。

服药后诸症好转，神清，纳食、睡眠均可，大、小便正常，左足跖趾第1关节稍痛。7月25日复查肝功能正常，肾功能：BUN 137 mmol/L，Cr 326μmol/L，UA 500μmol/L。

【解析】本案患者病情复杂，发病前曾服西药，肝脾肺肾皆已受损，发病较急，初诊时以健脾养肝补肾，清热祛湿解毒为法，皮疹瘙痒为血热所致，故加仙鹤草以凉血。二诊黄疸消退明显，诸症减轻，治法不变，加小凤尾草、白茅根、茵陈、绞股蓝、沙参以加强药力。三诊时诸症已好转，宜扶正为主，攻邪为辅，党参、黄芪、熟地黄以扶正，滑石、甘草合怀牛膝、苍术以利尿燥湿，川芎、忍冬藤通络止痛，绞股蓝养肝清热。诸药合用而收全功。

（二十三）朱秀华治疗急性黄疸型肝炎验案［朱秀华论急性黄疸型肝炎的治疗湖北中医杂志，2005；27（5）：30］

黄某，男，31岁，2004年5月17日初诊。半月前感肢软乏力，纳呆腹胀，自服感冒药无效，渐至身目发黄，小便深黄。于5月12日在某院查肝功能：TBIL 86μmol/L，ALT 585 U/L，总蛋白（TP）72 g/L，A 342 g/L，G 378 g/L。舌质淡黯，苔白腻，脉缓弦。证属脾虚湿滞，肝胆失疏，蕴蒸发黄。治拟化湿清热、舒肝利胆。

【处方】茵陈50g，柴胡、赤芍、佛手、丹参、蚤休、焦三仙各10g，茯苓、陈皮、郁金、板蓝根、绞股蓝各15g，薏苡仁30g。每日1剂，水煎取汁360 ml，分3次温服。

5月21日二诊：诸症均减，精神好转，纳眠转佳。身目仍黄，时觉脘痛。复查肝功能：TBIL 597 μmol/L，DBIL 427 μmol/L，ALT 212 U/L，TP 76 g/ L，A 391 g/L，G 368 g/L。舌质淡黯，苔薄白腻，脉缓略弦。药已中的，守前方去赤芍、丹参之凉润，以顾护中州。

5月28日三诊：身目黄大减，晨起小便黄，精神佳，纳眠均好，二便调，惟多食则脘胀。舌质稍紫红，苔薄腻微黄，脉细弦。系湿邪已化，脾运渐复，继守前方去茵陈、陈皮，复加赤芍12g，当归10g。

6月21日四诊：精神佳，纳食好，二便调，惟白睛略黄，睡眠欠佳，夜间口干。复查肝功能：TBIL 185 μmol/L，DBIL 127 μmol/L，ALT 32 U/L，PT80 g/L，A 45 g/L，G 35 g/L。舌质偏红，苔薄微黄，脉细弦。证属邪去正虚，肝阴不足，治拟滋养肝肾。

【处方】制首乌、酸枣仁、山药各15g，麦冬12g，赤芍、白芍、枸杞子、绞股蓝、蚤休各10g，川楝子6g，合欢花20g。

守方出入连服10剂，自觉无不适，复查肝功能均在正常范围，随访半年未见复发。

【解析】急性传染性黄疸型肝炎多属中医黄疸病之阳黄范畴。黄疸湿酿成，治湿理为先。《内经》强调“溽暑湿热相搏”为本病的病因病理，清代沈金鳌直责为脾湿。脾湿不运，郁而生热，湿与热合，蕴结熏蒸，肝失疏泄，胆汁外溢而成黄疸。治疗黄疸，在清热利湿时应切记“法在清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉”。泄夺之品只可暂用，不可多用久用。因而在疸病治疗中必须时时顾护脾阳。俾阳复脾运，木不克贼，湿化疸消。朱氏方中，既有清热祛湿利胆之茵陈、柴胡、郁金，又有顾护脾胃之焦三仙、茯苓、薏苡仁。张锡纯谓之“中宫气化敦厚，以听肝木自理”。肝病血易滞，血活疸自消。关幼波教授认为“黄疸病湿热早已瘀阻入血，不引药入血只是隔靴搔痒。”朱氏在治疗本案的处方中，有活血之赤芍、丹参，从而促进退黄的疗效。黄疸消退后，应予肝肾同治，故又以制首乌、酸枣仁、麦冬、枸杞子等补益精血之品，使精血充足，木得水养，补肝体以助肝用，而获全功。

第二节急性无黄疸型肝炎

部分急性病毒性肝炎，特别是年轻病人，在黄疸前期病变即逐渐消退，而不产生黄疸。急性无黄疽型肝炎中医认为多由湿困脾胃，阻滞中焦所致，治疗强调芳香化浊、健脾祛湿。

一、辨 证 论 治

（一）湿阻中焦

【证候】纳少便溏、恶心欲吐，厌油腹胀，食欲减退，大便溏薄，神疲乏力，舌苔白腻，舌体胖色淡，脉沉细或沉滑。

【分析】湿邪阻滞于中焦，脾失健运，胃失和降，故纳少便溏、恶心欲吐，厌油腹胀，食欲减退，大便溏薄；脾胃气虚则神疲乏力；舌苔白腻，舌体胖色淡，脉沉细或沉滑为湿阻中焦之象。

【治法】健脾和胃，行气化湿。

【方药】三仁汤（《温病条辨》）加减。

恶心欲吐明显加藿梗；食欲下降明显加谷、麦芽；腹胀满加乌药、莱菔子；无化热趋势去通草、滑石。

（二）肝郁气滞

【证候】胸闷，胁肋胀痛，口苦，肝脏大或不大，乳房胀痛，大便不畅，食少，舌质淡，苔白，脉弦。

【分析】肝失疏泄，气机不利，故胁痛，胸闷不舒，乳房胀痛；气滞血瘀，肝血瘀阻故肝脏大；肝病及脾，脾失健运则腹胀，大便不畅，食少；气血不足，则舌淡苔白；脉弦为肝郁气滞之象。

【治法】舒肝理脾。

【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味。

瘀血阻滞胁肋刺痛者，加延胡索、丹参；气虚神疲乏力者加黄芪、党参；恶心，舌苔厚腻者加半夏、茵陈；食欲缺乏者加神曲、山楂。

二、名家医案·妙方解析

（一）李斯炽治疗急性无黄疸型肝炎验案（《李斯炽医案》）

李某，男，成年，1960年6月6日初诊。

两胁不舒，右边有痛感，胸腹胀痛，夜眠不安，大便溏薄。经西医检查，诊断为无黄疸型肝炎。诊得脉象弦而动数。此为肝郁脾湿，用疏肝行气燥脾利湿法。

【处方】白芍9g，青皮9g，木香6g，厚朴花9g，陈皮6g，苍术9g，茯苓9g，法半夏9g，薏苡仁15g，生谷芽9g，甘草3g，3剂。

服上方3剂后，胁痛消失，大便正常，诸症亦缓解。