第8章 急性病毒性肝炎 (1)
急性病毒性肝炎是感受肝炎病毒（多为甲型和戊型肝炎病毒），具有起病急，以畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清谷丙转氨酶显著升高为特点的肝脏急性炎症病变。临床一般根据黄疸的有无而分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
第一节急性黄疸型肝炎
急性黄疸型肝炎是急性病毒性肝炎的主要类型，属于中医“黄疸”、“胁痛”范畴。急性黄疸型肝炎的发病一般分为黄疸前期、黄疸期及恢复期。在黄疸前期及黄疸期以实证为主，湿热兼表和湿热熏蒸多见；恢复期虚实夹杂，多见寒湿阻遏或肝郁脾虚。
一、辨 证 论 治
本病病机关键是湿。从脏腑来看，不外脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆。湿邪或与热合，蕴结脾胃，熏灼肝胆；或湿自寒化而成寒湿，阻遏中焦，肝胆失于疏泄而发病。
（一）湿热兼表证
【证候】发热恶寒，食欲缺乏，恶心厌油，全身乏力，脘腹胀满，舌苔薄白或腻，脉浮或弦。
【分析】感受湿热之邪，邪气郁于肌表，则发热恶寒；湿热之邪内蕴脾胃，脾失健运，则食欲缺乏、恶心厌油、全身乏力、脘腹胀满；舌苔薄白或腻、脉浮为湿热郁表之象。
【治法】宣表化湿、清热解毒。
【方药】藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。
食欲缺乏者，可加山楂、神曲以健脾消食；寒热往来者，可加柴胡、黄芩和解少阳。
（二）湿热熏蒸
【证候】面目及皮肤发黄，色泽鲜明，恶心欲吐，乏力畏食，小便深黄，舌苔黄腻，脉弦滑。
【分析】感受湿热邪毒 ，郁结于里，熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；湿热下注故小便深黄；影响脾胃功能，故恶心欲吐、乏力畏食；因本型属阳黄之候，故黄色鲜明，亦可常伴热象；脉弦滑为湿热壅滞于内之象。
【治法】清利湿热、疏泄肝胆。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
瘀血发黄，肝区疼痛，舌质瘀斑加丹参30g，桃仁、红花各10g；恶心呕吐加半夏10g，苏桔梗6g，竹茹10g；小便不利加赤小豆30g，车前草15g，猪苓15g。
（三）寒湿阻遏
【证候】黄色晦黯，脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄，神疲畏寒，倦怠乏力，舌苔白腻，舌体胖色淡，脉沉细而迟。
【分析】感受寒湿之邪 ，郁结于里，脾胃失常，肝胆疏泄失职，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；寒湿为阴邪，故黄色晦黯；脾胃失运，故脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄，神疲畏寒，倦怠乏力；舌苔白腻，舌体胖色淡，脉沉细而迟为寒湿郁滞之象。
【治法】健脾和胃，温中化湿。
【方药】茵陈术附汤（《医学心悟》）加减。
湿浊上泛，呕吐加半夏15g，干姜改用生姜10g；食欲下降明显加谷麦芽各10g；腹胀满加厚朴10g，乌药6g，莱菔子15g。
二、名家医案·妙方解析
（一）刘惠民治疗急性黄疸型肝炎验案（《刘惠民医案》）
刘某，男，四岁，1957年3月1日初诊。
7～8天前家长发现患儿性情烦躁，睡眠不安，易惊悸，发热，不愿进饮食，厌油腻，闻油味即恶心欲呕，尿色深黄似茶。赴医院检查：肝大肋下1指，有压痛。化验肝功：脑磷脂絮状试验（），麝香草酚浊度试验10 U，黄疸指数30 U。诊为急性黄疸型肝炎，住院保肝治疗。今邀刘老医生会诊。
检查：白睛轻微黄染，舌苔黄而略厚，脉细略数。
辨证：肝胆郁热，脾为湿困。
治法：清热利湿，疏肝健脾。
【处方】柴胡一钱，茵陈三钱，赤小豆二钱，龙胆草五分，苦参一钱，山栀子一钱，淡豆豉二钱，橘络二钱，钩藤二钱，白术二钱，白豆蔻一钱，茯苓皮一钱，神曲二钱，灯心五分。水煎两遍，分两次温服。
4月5日二诊：服药10余剂，体温正常，烦躁，惊悸等症消失，恶心、干呕减轻，饮食仍差。近日复查，黄疸已不明显，肝肋下刚触及，脑磷脂絮状试验（），黄疸指数10 U。舌苔薄白，脉象细数已减，热象减轻。原方去山栀子、豆豉、钩藤，加山萸肉二钱、大枣三枚，煎服法同前。
4月17日三诊：又服药10余剂，饮食睡眠均恢复如常。检查：白睛黄疸已退清，肝肋下已触不到，化验肝功亦恢复正常。舌苔薄白，脉缓细。原方加党参二钱，继续服数剂，以固疗效。
【解析】湿热蕴积在肝胆脾胃是急性黄疸型肝炎发生的主要原因，刘氏方中以柴胡、茵陈、龙胆草、苦参、山栀子清利肝胆湿热，以赤芍、白术、白豆蔻、茯苓皮利湿健脾，以橘络、神曲理气和胃，以淡豆豉、钩藤、灯心清热除烦镇惊，诸药合用共奏清热利湿，疏肝健脾之功，取效良好。
（二）时振声治疗急性黄疸型肝炎验案（《时门医述》）
张某，女，20岁，身热，尿黄2天住院，发病开始即觉低热，测体温38℃，无畏寒，全身疲乏无力，恶心厌油，不思饮食，小便黄赤，大便干结。查体：巩膜微有黄染，肝大、右肋下15 cm，剑突下约30 cm，中等硬度，有叩触痛，脾不大。化验检查：总胆红素7695μmol（45 mg%），香草酚浊度试验（TTT，麝浊）6 U，香草酚絮状试验（TFT，麝絮）（+），谷丙转氨酶1250 U。诊断为病毒性肝炎，急性黄疸型。中医辨证，身热目黄，有汗不解，口苦口黏，恶心纳呆，渴喜饮水，脉象弦滑，舌苔黄腻，证属湿热阳黄，湿热熏蒸而身热不退、眼目发黄，拟芳化清利。
【处方】以甘露消毒丹加减：白蔻仁10g，藿香10g，茵陈15g，滑石15g，石菖蒲10g，黄芩15g，连翘6g，薄荷6g，茯苓10g，通草10g。
二天后体温正常，惟目黄不退，尿色黄赤，湿热仍重，继续以甘露消毒丹加减，共11剂，眼目黄疸已消，尿色变清，复查总胆红素在34μmol/L（20 mg%）以下，谷丙转氨酶正常而出院，共服甘露消毒丹28剂。
【解析】黄疸初起发热，《内经》认为是有表证，《伤寒论》有麻黄连翘赤小豆汤治疗阳黄兼表之证，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》记有“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”桂枝加黄芪汤用于治疗黄疸兼表虚证。本案患者发热是因湿热熏蒸所致，非表证也，故不能单纯用解表，时氏予芳化清利之剂，方中滑石、茵陈、黄芩清热利湿，霍香、石菖蒲辟秽化浊，白蔻仁行气和中，连翘、薄荷芳化湿浊，茯苓、通草利水渗湿，诸药合用使热解，湿热清，黄疸自退。
（三）米伯让治疗急性黄疸型肝炎验案（《中医防治十病纪实》）
刘某，男性，26岁，教师。以“两眼发黄，右肋下压痛”之主诉于1959年6月3日入院。入院后经各种检查，西医诊断为“急性黄疸型肝炎”，转中医治疗。证见：头晕乏力，皮肤及巩膜发黄，腹胀纳差，恶心欲呕，厌油腻，右肋下胀痛，时觉午后发热，大便稀，一日2次，小便如茶色，肝肋下2横指，有触痛感，中等硬度。舌苔黄腻，脉象弦滑。中医诊断：黄疸病，阳黄证。治则：清热利湿健脾，舒肝利胆退黄，方用茵陈五苓散去桂枝，每日1剂，连服6剂。
二诊：皮肤及巩膜黄退，便溏，日2～3次，小便色淡，口苦纳差，舌苔白腻略黄，脉象弦濡。继用上方加黄连105g，广木香7g，木通105g，6剂，以清热利湿，行气健脾。
三诊：症状完全消失，肝功检查正常，舌苔薄白，脉象弦细，方以六君子汤6剂善后。
【解析】本案急性黄疸型肝炎为黄疸之阳黄证，米氏治以茵陈五苓散以清热利湿，桂枝性偏辛温故去而不用，加黄连、木香、木通以增强行气利湿之功。方药对证故取效甚捷，后又以六君子汤调理脾胃以善后。
（四）潘澄濂治疗急性黄疸型肝炎验案（《现代名中医类案选》）
胡某，男，31岁。入院日期：1962年6月10日。
因急性黄疸型传染性肝炎（急性重型肝炎）入院，（6月12日）除西药治疗外，并邀中医会诊。面目遍身发黄，如橘子色，狂躁不宁，喜怒无常，齿衄，舌苔黄燥，质红绛，脉弦滑而数。
辨证：湿热炽盛，肝胆郁结，腑气不通，营液灼耗，心神被扰。病起1周，证属急黄。
治法：清热通腑，凉血解毒。
【处方】生大黄、黑山栀子各12g，黄柏、枳壳、郁金各9g，石菖蒲6g，鲜生地黄24g，茵陈30g，鲜白茅根30g。先煎汤，去滓取汁代水，放入上述各药浓熬，服2剂。
6月14日（二诊）：大便3次，色焦黄，神智略定，黄疸未见加深，呕恶已止，小便黄赤，舌苔略润，质仍红绛，脉象弦滑。前方去石菖蒲，加血余炭、地榆炭，2剂。
6月16日（三诊）：神志转清，黄疸亦见减轻，但仍懊恼，苔转黄腻，质尚红，脉象弦滑，再以清热养阴疏肝利胆。
【处方】生大黄6g，黑山栀子12g，郁金、黄柏、麦冬、鸡内金各9g，枳壳6g，川石斛12g，茵陈30g，半枝莲30g。先煎沸，去滓取汁代水，放入其他药再熬。4剂。
6月20日（四诊）：前方略有加减继服。
6月25日（五诊）：症状继续好转，湿热虽轻，气营未复，肝郁未舒，再以疏肝利胆，清热化湿。
【处方】黄柏9g，黑山栀子12g，郁金6g，茜草15g，茯苓9g，生地黄12g，糯稻根30g，茵陈18g，夜交藤12g，制香附9g。再服5剂。
6月30日：前方去夜交藤加太子参继服7剂。
7月10日：复查肝功能已近正常，黄疸基本消退，自觉症状消失，继以疏肝利胆，益气生津之剂。
【处方】当归9g，生白芍12g，黑山栀子12g，茜草15g，郁金9g，太子参18g，茵陈15g，生地黄12g，麦冬9g，枸杞子12g，鸡内金9g。
加减继服20余剂，肝功能恢复正常而出院。