第5章 积聚 (2)
（3）朱丹溪治贾福六舅子，十六岁，左胁有块，能饮食。青皮醋炒，三棱、柴胡各三分，桂枝、川芎、防风各三钱，白术二钱半，木通一钱半，海藻一钱，甘草五分。分七帖，煎取半盏，下保和丸十五丸。忌一切发物。（《续名医类案》）
【解析】足厥阴肝经贯膈而布胁肋，故患者胁肋之病当属肝。患者左胁有块而能饮食，是肝病尚未及脾，以青皮、柴胡、三棱、川芎疏肝理气行血，加海藻软坚散结。
（五）李中梓治疗积聚验案（《古今医案按》）
李士才治郡守于鉴如，每酒后腹痛，渐至坚硬，得食则痛。李诊之曰：脉浮大而长，脾有大积矣。然两尺按之软，不可峻攻。令服四君子汤七日，投以阴阳攻积丸三钱，但微下。更以四钱服之，下积十余次，皆黑而韧者，察其形不倦。又服四钱，于是腹大痛，所下甚多。仍服四君子汤十日，又进丸药四钱，去积三次。又时二钱，下积至六七碗。脉大而虚，按至关部豁如矣。乃以补中益气调一月，痊愈。
俞震按：脉浮大而长，为脾有大积。较之丹溪诸案，或沉溢而小且数，或为而短溢，或虚微短溢，或脉溢而弱者，大不同矣。须于临证时，能以古人各种脉法，俱为我之正鹄，庶期中的。若两尺按之软，不可峻攻，固是正理。然亦要看灵变，盖两尺软为虚，则喻案之两尺洪盛，宁不认为实而峻攻之耶。故又常以形色及病情参讨也。
【解析】本案为治疗积聚之攻补交替进行之范例。患者虽为脾之大积，然脉两尺按之软提示不能任受攻伐，故以四君子汤顾护正气，再根据患者的表现逐渐施以攻积丸，得微下，缓图之。积尽则用补中益气调理痊愈。
（六）张三锡治疗积聚验案（《古今医案按》）
张三锡曰：曾治一少年，体薄弱，且咯血，左边一块，不时上攻作痛。左金、芦荟俱不应。诊其脉三部虽强，而细涩不流利，因作阴虚治。四物汤加知母、黄柏、玄参、牡丹皮，不六剂顿愈。此阴虚似肝积也。由此推之，虽因部分名积，诊视之际，犹当详审。惟圆机者，乃不昧此。
【解析】本案中虽左有一块，似肝积，然以左金、芦荟治之不应，且患者体薄弱，脉三部虽强，而细涩不流利，故非实邪之积聚。以阴虚治之，投以四物加知、柏等，养血滋阴，阴血渐旺则诸症自除。
（七）周慎斋治疗积聚验案（《古今医案按》）
周慎斋治一妇，素善怒，右胁下有块，身肥大，经将行，先一二日，且吐且下。此肝木乘脾，脾虚生痰不生血也。善怒胁块，肝气亢也。吐下者，脾气虚也。身肥则多痰，痰盛者中焦多湿，故经行时气血流通，冲动脾湿，且吐且下也。久而不治，必变中满，宜理脾燥湿。白术一两，半夏五钱，生姜七钱，沉香二钱，共研末，白糖和服。
【解析】本案中患者善怒伤肝，致肝失调达，郁滞之气机结成痞块，则成积聚之证。木郁克土，脾失健运，湿浊内停，痰湿中阻，气机阻滞。周氏治以理脾燥湿，行气解郁，方中白术、半夏、生姜化痰止呕，沉香行气解郁。
（八）尤在泾治疗积聚验案（《清代名医医案精华》）
（1）某，脉虚数，色白不泽，左胁有块杯大，大便小便自利。病在肝家，营血不和。此为虚中有实，补必兼通。
【处方】白术、当归身、炙甘草、白芍、生地黄、茯苓、琥珀、广陈皮、桃仁、红花、沉香、郁金。
【解析】脉虚数，色白不泽为阴血不足，失于濡养；左胁有块为气血瘀滞，阻于胁肋。此为虚中有实，虚实夹杂之候，治宜攻补兼施。方中白术、当归身、炙甘草、白芍、生地黄、茯苓养阴益气，琥珀、广陈皮、桃仁、红花、沉香、郁金活血行气消癥。诸药合用，补中寓泻，共奏养血活血，行气解郁之效。
（2）左胁积块，日以益大，按之则痛，食入不安。凡痞结之处，必有阴火郁伏于中，故见烦躁口干心热等症。宜以苦辛寒药清之开之，然非易事也。
【处方】川黄连、枳实、香附、川芎、神曲、茯苓、青皮、赤芍。
【解析】左胁结块，其病在肝。痞结日久，气滞郁而化热，故见烦躁口干心热，按之则痛为气血结聚。尤氏方中以枳实、香附、青皮理气，川芎、赤芍活血通脉，神曲、茯苓和胃，川黄连散郁火。
（九）叶天士治疗积聚验案（《叶天士医案》）
王三七，骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹甚勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕。怒劳努力，气血交乱，病必旋发。故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒从脏腑者有间。灵法备参未议。
【处方】蜣螂虫、土鳖虫、当归须、煨木香、川郁金、生香附、川芎、桃仁、生牡蛎、夏枯草。
用大酒曲末二两，加水稀糊丸，无灰酒送三钱。
【解析】本病为气钝血滞，经络瘀痹而致癥瘕，叶氏认为久病入络，重视通络。处方中以蜣螂虫、土鳖虫入络搜邪，以木香、郁金、香附、川芎辛香理气滞，以桃仁、当归辛润活血瘀，以牡蛎辛咸软癥瘕。
（十）吴鞠通治疗积聚验案（《吴鞠通医案》）
乙酉八月三十日，王室女，二十岁。肝郁结成癥瘕，左脉沉伏如无，右脉浮弦，下焦血分闭塞极矣！此干血痨之先声也。急宜调情志，切忌怒恼，时刻能以“恕”字待人，则病可愈矣。治法以宣络为要。
【处方】新绛纱三钱，桃仁泥三钱，广郁金三钱，旋覆花三钱（包），苏子霜三钱，归横须三钱，降香末三钱，公丁香一钱五分。煮3杯，分3次服。
九月四日：服前药四帖，六脉沉浮如故，丝毫不起。病重则药轻，于前方内加川椒炭三钱，良姜二钱。
再用化癥回生丹，早晚各服一丸。服至癥瘕化尽为度，三四百丸均未可定，断不可改弦易辙也。
【解析】本案为肝郁结成癥瘕，吴氏治以宣络化癥，处以行气活血之品，气血通畅则络通，并嘱调情志忌恼怒，故能获效。
（十一）张锡纯治疗积聚验案（《医学衷中参西录》）
（1）奉天史某某，年近四旬，为腹有积聚，久治不愈，来院求为诊治。其积在左胁下大径三寸，按之甚硬，时或作痛，呃逆气短，饮食减少，脉象沉弦。此乃肝积肥气之类。俾用生鸡内金三两，柴胡一两，共为末，每服一钱半。日服3次，旬余痊愈。
（2）奉天秦某某，年三十余，胃中满闷，不能饮食，自觉贲门有物阻碍，屡经医治，分毫无效。脉象沉牢，为疏方：
【处方】鸡内金六钱，白术五钱，代赭石五钱，乳香四钱，没药四钱，丹参四钱，生桃仁二钱。
连服八剂痊愈。
【解析】此两案中均为积聚已成，张氏提出用鸡内金研末吞服治疗积聚，因其善磨积消滞，此法值得借鉴。
（十二）王泰林治疗积聚验案（《王旭高医案》）
朱，久有伏梁痞痛呕酸之患，是气血寒痰凝结也。自遭惊恐奔波，遂至脘腹气撑，旁攻胁肋，上至咽嗌，血随气而上溢，甚至盈碗盈盆。两载以来，屡发屡止，血虽时止，而气之撑胀终未全平。近来发作，不吐酸水而吐血，想久伏之寒化热矣。立方当从气血凝积推求，备候商用。
【处方】郁金、香附（醋炒）、丹参、茯苓、炒黑牡丹皮、苏梗、延胡索（醋炒）、韭菜根汁一酒杯（冲）、童便（冲）、鲜藕。
另用云南黑白棋子二枚，研细末，用白蜜调，徐徐咽下。
复诊：肝郁化火，胃寒化热，气满于腹，上攻脘胁，则血亦上出。前方疏理气血之壅，病情稍效。今以化肝煎加减。盖肝胃之气，必以下降为顺，而瘀凝之血，亦以下行为安。气降而血不复升，是知气降而火降，瘀化而血安，必相须为用也。
【处方】郁金、三棱（醋炒）、延胡索、川贝母、青皮、桃仁、泽泻、山栀子、茯苓、苏梗、丝瓜络、鲜藕、鲜苎根（连根叶）。
【解析】本案中患者素有伏梁，痞痛呕酸，为气血寒痰凝结之患。然自惊恐奔波致气血逆乱，病情加重，血随气逆，时撑胀。近来发作，但吐血，为寒郁化热，热伤血络。本病先寒后化热，初治时王氏以清热、行气、活血之品相伍，使气血之壅滞稍疏，病情稍缓解。再以化肝煎加减，以增强行气降逆、活血化瘀、清热止血之功，使上逆之气得降则上溢之血亦随之下行，热邪亦下降得以清解，即“气降而血不复升，是知气降而火降，瘀化而血安”，故邪去正安而获效。
（十三）丁甘仁治疗积聚验案（《丁甘仁医案》）
（1）杜右，腹部结块，按之略痛，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。癥病属脏，着月不移；瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝，脉症参合，病非轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊属棘手。姑拟香砂六君子汤加味，扶养脾胃，冀其消散。
【处方】炒潞党参三钱，制香附一钱半，云茯苓三钱，春砂壳五分，炒白术二钱，广陈皮一钱，大枣五枚。
复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减，瘕块不痛略消，纳谷渐香，中阳有来复之象，脾胃得生化之机。再拟前方进退。
【处方】炙甘草八分，广陈皮一钱，云茯苓三钱，制香附一钱半，大腹皮三钱，炒白术二钱，春砂壳五分，炒谷芽三钱，大红枣五枚，桂圆肉五粒，炒潞党参三钱。
【解析】患者虽腹部结块，然中阳不足，脾胃素伤，故不宜攻破，丁氏拟香砂六君子汤加味，扶养脾胃。复诊时患者神疲内热均减，瘕块不痛略消，纳谷渐香，则初诊时扶养脾胃获效，丁氏可谓深得“脾胃为后天之本”之意。当脾胃健运，中阳来复，则再行攻破或渐消缓散，使结块消散。