书城医学儿科临证医案
12348600000087

第87章 急性期

(一)急性期

大多由于呼吸道病变而引发,但病情轻重不同,轻者属于痰热内羁,重者可导致心阳虚脱。因此,临床辨治迥异。

1痰热内羁型痰热内羁,则宣降失司,故多咳嗽、气粗而胸闷;痰热内蒸,扰动心神,往往心悸而神烦,溲黄便干,舌苔厚腻;心神不能自持,所以脉多结代。治疗的方法,宜用清化痰热,宁心安神。痰热一清,则心自安宁。

【病例】

陈某,女,13岁。

1977年11月30日初诊:2周前高热、流鼻涕、咳嗽,按感冒治疗后高热虽降,但低热不退,持续在375~38℃,自汗出,心悸不宁,体怠无力,食欲不佳,时有咳嗽气粗,咳痰不爽,小便短黄,口干欲饮,大便正常,咽红。肺部听诊未闻及啰音,心率120次/分,心律失常。肝肋下15厘米,脾未扪及。血沉20mm/1h。白细胞计数82×109/L。X线胸部透视肺无异常,心影不扩大。肝功能正常。抗“O”:1∶400。心电图检查:窦性心律,心率120次/分,PR间期028~030秒,QRS时限006秒,为Ⅱ度房室传导阻滞,呈文氏现象,印象为病毒性心肌炎。即用青霉素肌内注射,口服维生素C、阿司匹林等治疗1周。因收效不显而停用,要求中医诊治。诊查所见:体温374℃,伴有咳嗽,口干,咳痰不爽,胸闷,不思饮食,活动后汗出心悸,烦躁不安,小便黄,大便干,苔微腻舌红,脉数而结代,咽红。心率110次/分,节律不整。X线胸部透视肺无异常。白细胞计数78×109/L。证属痰热内羁,肺胃转输不利,内扰心窍,以致心悸神烦。治以清宣肺胃,涤痰宁心。宗栀子豉汤合半夏泻心汤加减。

处方:栀子3克,淡豆豉10克,黄芩10克,半夏6克,马尾连6克,淡干姜12克,莱菔子6克,远志10克,生石膏30克(先煎),重楼15克,炙枇杷叶10克。3剂。

另珠黄散6瓶,早、晚各一瓶,口服。1977年12月5日二诊:低热趋降,咳嗽觉爽,心悸心烦减轻,大便已解,小便尚黄,略有胸闷。心电图复查:窦性心律,心率74次/分,PR间期020~024秒,QRS时限008秒,QT间期036秒,PII,av F倒置,为Ⅰ度房室传导阻滞。证属肺胃转输趋利,痰热扰心向平。再拟原方加减,以希一鼓荡平,庶无贻患。

处方:栀子3克,淡豆豉10克,黄芩10克,半夏6克,马尾连3克,淡干姜1克,莱菔子6克,枳壳6克,川郁金10克,重楼15克,柏子仁10克。3剂。

1977年12月15日三诊:迭进清化痰热之品,身热已降,咳痰亦蠲,心悸胸闷未作,舌红脉缓。心电图复查为窦性心律。拟以沙参麦冬饮加减,养阴清热,以善其后。

按:此例由于痰热内蕴,肺气失宣,胃失和降,肺胃转输不利,因而熏蔽清窍,神不守舍。舍空而痰热乘之,以致出现心悸神烦、溲黄便干、胸闷苔腻、脉象结代等症。病邪已经传里,故用栀子、豆豉宣泄去烦,以治心中懊;黄芩、黄连性味苦寒,以清上中之热;半夏、干姜辛温,以开中焦痰实;石膏、远志、重楼清热解毒,涤痰宁心;莱菔子、炙枇杷叶降气化痰,宣肺止咳;配以珠黄散涤痰通府,镇静安神,则清宣肺胃、涤痰宁心之功更著。痰热既清,病势顿挫,因而达到“祛邪则正安”的目的。

2心阳虚脱型病邪深陷,正气不支,心阳不振,故面色苍白,心悸不安;鼓动无力,脉沉细而弱;阳气不达于四末,不充于肌表,则四肢冷而形寒;阳气外越,故汗出。这些虚寒败象,如救治不及时,常能危及生命。此时治疗的关键,主要在于挽救欲脱元阳。阳回则生,阳亡则死。宜用参附龙牡救逆汤加减。

【病例】

李某,男,5岁。

1978年3月21日初诊:证经8日,初则发热形寒,咳嗽有痰,呼吸气粗,心烦泛恶,睡眠不安。经用青、链霉素肌内注射,口服阿司匹林、维生素B1、维生素C,身热有所下降(38℃),但咳痰不爽,胸闷憋气加重,精神困惫,面色欠华,小便微黄,大便溏薄,活动后心慌汗出。咽红,肺部呼吸音粗糙。心律失常,心率140次/分,偶有漏跳,肝肋下15厘米,脾未扪及。白细胞计数105×109/L,中性粒细胞060,淋巴细胞040。GPT 180U。X线检查:肺纹理粗,心影正常。

心电图检查:窦性心律不齐,T波低平,QT间期延长。诊为上呼吸道感染,病毒性心肌炎。继用青、链霉素肌内注射,口服复方磺胺甲唑、维生素B1、维生素C、异丙嗪,给氧、输液等支持疗法。诊查所见:体温37℃,面色苍白,咳嗽痰多,气逆作喘,汗出唇绀,肢端发凉,手足微肿,苔色白腻,脉象沉细而快,心率150次/分,节律不整。肺部有湿啰音。肝肋下3厘米。X线胸部透视两肺小片影,心影扩大。病情显示病毒性心肌炎伴发急性心力衰竭。曾用毒毛花苷K每次按每千克体重0003毫克,共2次。半天后改用中药治疗。证属邪盛正衰,心阳欲脱。亟当温振心阳,益气定悸,宗参附龙牡救逆汤加减。

处方:附子10克,生龙骨15克(先煎),生牡蛎15克(先煎),五味子10克,大白芍12克,炙甘草6克,五加皮10克,九里香10克,煨姜2片,大枣5枚。另:人参15克,浓煎兑服。

1978年3月23日二诊:药后汗出,肢肿消失,手足转温,面色略华,惟尚咳逆痰多,心悸胸闷,苔白,脉细弦。心率120次/分,节律不整,肺部仍有湿啰音。肝肋下2厘米。白细胞88×109/L。血沉20mm/1h。证势略平,再拟温阳定悸,化痰和中。宗桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,慎防反复。

处方:桂枝10克,炙甘草6克,生龙骨15克(先煎),生牡蛎15克(先煎),附子10克,五味子10克,茯苓10克,橘皮3克,干姜1克,五加皮10克,九里香10克。3剂。

1978年3月28日三诊:迭进温阳定悸之品,面色转华,精神转振,咳痰已平,活动时尚有心悸。效不更方,再拟原方接服3剂。

1978年4月5日四诊:临床症状基本消失,心率84次/分,节律整齐。肝肋下1厘米。肺部未发现异常。X线复查肺部片状阴影已吸收,心脏未见异常。心电图复查,窦性心律。症情稳定,拟改六君子汤加味,以善其后。

按:此例病邪深陷,正气内溃,出现面色苍白,汗出肢厥,脉象沉细等一派虚寒败象。此时治疗重心,不在邪之多少,关键在于挽救欲脱之元阳。故用参、附回阳;龙、牡镇摄;五味子、白芍酸收固脱;炙甘草益气和中;姜、枣调和营卫;五加皮、九里香强心利水。终于收到温振心阳,益气定悸之效,达到“正固则邪去”的目的。