第五章 小儿外科及五官科疾病 (4)
1983年8月17日初诊：纳呆不饥，溺黄便结，四肢瘦削，动而少宁，夜寐不安，时有鼻衄，舌尖红少苔，脉细数。脾阴亏损，虚热内生，遂致斯证。拟养脾阴，清伏热为治。
处方：沙参8克，郁李仁8克，麦冬7克，莱菔子7克，大青叶7克，生地黄6克，玄参6克，牡丹皮6克，枳壳5克，炒谷芽5克，炒麦芽5克，炒栀子4克，厚朴4克，3剂。
二诊：药后大便通，思食，鼻衄平，惟仍动而不宁，舌尖红少苔，脉细数。守方去厚朴，加山药7克。4剂。
三诊：鼻衄一直未作，纳谷一般，大便有时偏干，思饮，舌淡红，苔薄黄，脉细数。守方去大青叶、牡丹皮，加黄精5克，神曲10克。3剂。
以上方增损调理至9月25日，胃纳馨，夜寐宁，小便清，大便畅，舌淡红，苔薄白，脉象有力。
按语：脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃阴阳平衡，则能纳谷化精，内充五脏六腑，外濡四肢百骸。小儿生机蓬勃，喜动少静，素有“纯阳之体”之谓，加之小儿“阴常不足，阳常有余”之特点，故脾阴易亏，日久统血失职，加之虚热内生，上熏肺金，灼伤脉络，而致鼻衄。脾阴不足，失于濡养，则肌肉消瘦、纳呆、夜寐不安等。故治疗以沙参、麦冬、生地黄、玄参、女贞子、墨旱莲、玉竹等甘淡之品濡养脾阴，再加鸡内金、神曲、砂仁健脾和胃。（《陕西中医·寇华胜治小儿鼻衄案》）
病案二
周某，男，1岁6个月。
发热3～4天，刻下体温385℃，伴鼻衄。有既往史。大便4天未解。检查：鼻腔梨氏区血管扩张，齿龈红肿，苔腻略黄，舌质红。为外感邪热，首先犯肺，鼻为肺窍，迫血上行，热邪有内传阳明之势。治宜疏风清热，凉血止血。方用银翘散合清胃汤加减。
处方：金银花9克，连翘9克，薄荷3克（后入），牛蒡子9克，生石膏30克（先下），知母9克，淡竹叶9克，生地黄9克，蚕豆花9克，白茅花9克，山茶花9克，芦根1支，白茅根2扎。另用玄明粉9克冲服。药后即愈。
按语：鼻衄为小儿科常见疾病，原因复杂，但其发病机制多属气火上逆，脉络损伤，血溢脉外而为病。鼻为肺之外窍，《外科正宗》中曰：“鼻中出血，乃肺中火旺，迫血妄行，而从鼻窍出。”本患儿因外感邪热而发病，发热4天，邪热入里，出现便秘、齿龈红肿、苔黄腻等阳明热盛之象，故方用银翘散合清胃汤加减，以表里兼治。方中以金银花、连翘、薄荷疏风清热以解表；石膏、知母清热泻阳明之火以治里；同时配合玄明粉清热泻下，釜底抽薪，折其火热之势；生地黄、芦根等滋阴生津，凉血止血。全方共奏疏风清热，凉血之功。（《上海中医药杂志·任仕裕治小儿鼻衄案》）
病案三
陈某，男，8岁。
1988年7月5日初诊：患鼻衄2年余，多在夏、秋之季发作。每次鼻衄其家长均以民间单方或送医院作对症处理后，衄血渐止，但易反复发作。昨日患儿在吃午饭时突然鼻衄，色红量多（总量约200毫升），家长自行处理无好转，急送医院五官科治疗。经检查两鼻腔均未见明显器质性病变，随用凡士林纱条充填鼻腔压迫止血，配以抗炎止血药治疗而血止。家属苦于居住偏僻，路途不便，恐旧疾复发，2日后送我院儿科请求中药治疗。症见患儿面色稍黄，但舌质红，舌苔厚腻，口臭，脉数，询其患儿素来饮食杂进，纳谷不香，腹中不适，大便近2日未解，溲黄。审证求因，此乃脾胃积热所致之鼻衄。治宜导滞清热止衄。
处方：党参10克，茯苓10克，白术10克，甘草6克，生石膏30克（先煎），大黄8克（后下），黄芩炭10克，栀子炭10克，三七粉3克（冲服），建曲6克，山楂10克，麦芽10克，灯心草4克。4剂，煎服。
二诊：服上方1剂，患儿大便得通。尽剂口臭锐减，舌质红，苔白微腻，脉缓。拟原方去大黄、生石膏，4剂，煎服。
三诊：迭进前方8剂，患儿鼻衄未作，食欲向佳。拟加味四君子汤出入4剂调理以固疗效。后经随访1年，病告痊愈。
按语：四君子汤为补气之基础方，主治脾胃气虚证。本案根据《幼幼集成·诸血证治篇》“鼻血者，脾热传肺，虚火上炎，血行清道，故血从鼻出，宜加味四君子汤”等有关论述，抓住小儿脾常不足之特点，又见本案患儿反复鼻衄2年，伴见面色萎黄，口臭，纳谷不香，尿黄，舌红，苔黄腻，脉数等证，辨证为脾气虚，运化不足，积滞中焦，蕴极生热所致鼻衄。治以标本兼治，健脾消导，清热止衄。方用四君子补气摄血；黄芩、栀子清热泻火，以清上焦邪热；麦冬滋阴，且防芩、栀之燥：生石膏、大黄苦寒以泻阳明之热；同时加强消积导滞之品，如建曲、山楂、麦芽以治其病因；桔梗宣发肺气，有欲降先升之妙，又可载药上浮直达病所，从而使中焦积热得消，上逆止而血归经，鼻衄得止。（《广西中医药·周梦雄治小儿鼻衄案》）
病案四
袁某，男，12岁。
1990年10月16日诊。反复鼻衄已经8年，常无明显诱因而发病。有时在睡眠中，有时于嬉戏奔跑时，有时感冒发热、咳嗽。鼻血少则淋漓，多则如注。近2天鼻衄又作，鼻血滴沥不断，伴头晕，口苦，乏力，脉弦小，舌淡红，苔薄黄。系肝火上炎，迫血妄行，投清络柔肝方。
处方：丝瓜皮12克，生黄芪12克，白芍8克，炒栀子6克，侧柏叶10克，荷叶10克，菊花10克，太子参15克。
2剂后鼻衄已愈。原方续进2剂以资巩固。随访1年，未复发。
按语：小儿有“肝常有余，脾常不足”之生理特点，故临床以肝热所致鼻衄亦较为常见。本案病例即因肝火上逆，血随火动，随经上逆，蒸迫鼻窍，脉络受损而为鼻衄，并伴见口苦、脉弦、苔薄黄等肝经郁热之象。投清络柔肝方旨在清肝泻热，凉血止血。方中白芍育阴柔肝；栀子、丝瓜皮清肝泻热；荷叶、侧柏叶凉血止血；其中黄芪一味为补气要药，既助气摄血，使血宁循经，又益气以防止反复出血，气随血脱，出现变证，可谓一举两得，然黄芪为益气升阳之品，易于助火，其剂量不宜过大。（《浙江中医·黄伏顺治小儿鼻衄案》）
病案五
尹某，女，7个月。
鼻衄反复发作1个月，相关化验均正常，鼻腔无畸形。曾服多种止血药及中药清热凉血之品不效。追问病史，患儿牛乳喂养，鼻衄日晡好发，量少可自止，每天如此，舌红，指纹沉紫，大便常3～4日一解。此系牛乳助热，致使阳明热积，上犯肺窍所致。立以清热泻下。
处方：生大黄3克，枳壳6克，青蒿8克，桑白皮6克，牛膝5克，焦黄连3克，灯心草1克。3剂。
上方2剂后无变化；3剂后大便转软，每日一解，鼻衄至此未发。上方改大黄为番泻叶2克，再进2剂，巩固疗效。随访4个月，未再复发。
按语：“下法”为中医治疗八法之一，临床应用颇为广泛。然小儿脏腑娇嫩，形气未充，攻伐不当即耗气伤阴，伤及脏腑，故儿科临床应用颇为谨慎。鼻为肺窍，而肺与大肠相表里，阴明热盛，腑病及脏，首先犯肺。邪热循经上壅鼻窍，热伤血络，血溢脉外而为鼻衄。不泻腑热，则肺热难清，故本案以生大黄、枳壳泻下攻积以清阳明腑实为主；合苦寒之黄连，青蒿以清热泻火；桑白皮、灯心草均为甘寒之品，归肺经，使上犯郁热下行得泻；牛膝一味，功擅苦泄下降，引血下行。诸药配合清中有泻，使阳明实热得泻，循经上逆之血热下行，鼻衄得止。然此方究属苦寒攻伐之剂，小儿为稚阴稚阳之体，脏气清灵，投药宜中病即止，以防克伐过度。本案投药3剂后即易生大黄为番泻叶，以削其攻伐之势，亦意在于此。（《中医研究·李晏龄治小儿鼻衄案》）
病案六
周某，女，5岁。
于1994年8月25日就诊。其母代述：患儿4岁始多发鼻衄，曾多次使用凡士林纱布填塞止血治疗，好转后又复发。症见形体适中，口臭，舌质红，苔黄，脉数。证属胃热炽盛，热迫血行。治宜清胃泻火，凉血止血。处方：秘红汤加石膏10克，知母10克。服1剂后，衄止。嘱再服第2剂，巩固疗效。随访4年未发。
秘红汤（向元礼自拟方）组成：大黄10克，肉桂10克，赭石30克。热邪犯肺者，加桑叶10克，菊花10克；胃火炽盛者，加石膏30克，知母10克；肝火上炎者，加黄芩20克，栀子10克；气血亏虚者加黄芪30克，阿胶20克，大枣10克。水煎服，每日1剂，3剂为1个疗程。此为成人剂量，小儿用量酌减。
按语：胃热炽盛，迫血妄行之鼻衄在小儿临床较为常见，本案所拟秘红汤治疗小儿鼻衄效果显著。方中大黄为苦寒攻下之要药，归脾、胃、大肠、肝、心包经，善于荡涤胃肠实热以治本，为君药；赭石苦、寒，归肝、心经，降逆止血，以治血热妄行所致之吐血、衄血，为臣药；加石膏、知母清热泻火，使脾胃实热得清，上逆之血归经；尤其一味肉桂，为大辛大热之品，多为实热证之禁忌，然在此症中，一则引火归元，使上逆之血归经，二则因小儿脏腑娇嫩，以肉桂抑制大黄、赭石苦寒太过，伤及脏腑，其意可鉴。（《湖北中医杂志·向元礼治鼻衄案》）
（夏洁楠）
七、婴 儿 湿 疹
婴儿湿疹又名“胎敛疮”“奶癣”，是婴儿时期常见的皮肤病。临床以好发于头面部的皮肤红斑、小丘疹、小水疱，甚至糜烂、渗液、结痂并伴明显瘙痒以及反复发作为特征。本病多发生于生后1~6个月的婴幼儿，6个月以后逐渐减轻，1岁半以后大多数患儿逐渐自愈，一部分患儿延至幼儿或儿童期。患儿常有家族过敏史，有一定遗传倾向。本病的发生，内因为母体胎火湿热遗于小儿，外因为风湿热邪入侵，相互搏结，发于肌肤而成。乳食喂养不当或调护失宜，食物过敏、衣服摩擦、肥皂水洗涤或唾液和溢奶刺激等均可诱发幼儿湿疹。
病案一
患儿，女，37天。
1984年12月5日就诊。患儿周身密布湿疹，流黄色黏液1周，尤以面部、头部为甚，躁动不安，啼哭不已，溲黄赤，大便稍干，舌质红，指纹青紫。辨为湿热内盛，蒸腾于外。当用清利之法。
处方：当归10克，防风10克，黄柏10克，玄参15克，苦参9克，猪苓15克，全蝎9克，生甘草9克，蒲公英15克，淡竹叶3克。加水500毫升，煎取100毫升装入奶瓶吮之。再将药渣加水2 000毫升煎水洗浴。1日1剂。
6天后疹退，周身脱皮而愈。随访数月，未再复发。
按语：婴儿湿疹又名奶癣，与胎热、乳食有关。如胎前母食五辛，婴儿生后易患此症，且易反复发作，缠绵难愈。治疗总以清热利湿，活血除风为要。因小儿服药难，而外洗较易，本证以内服为主，清热、活血以治其本；兼外洗，除湿、止痒、敛疮治其标。由于内外合治，标本兼顾，故获速效。（《黄河医话·乔保钧治疗小儿湿疹案》）
病案二
赵某，男，2个月。
近日乳食欠佳，时多呕逆，颜面起有湿疹渗出作痒，大小便尚好，指纹淡紫至风关，舌苔白滑。为湿浊内潜，胃腑不清，乳滞内热，复感风邪，发为湿疹。治以疏风利湿清热。
处方：防风3克，连翘6克，焦麦芽6克，菊花5克，黄芩3克，生甘草3克，至圣保元丹半丸，每日服2次。
服药2剂，湿疹好转，已无渗出。
按语：初生小儿头面湿疹，常可经年累月迁延难愈，乃肠胃不清，乳食内滞，湿热郁蒸，外受风邪所致。赵心波用疏风利湿清热之剂治之，收效较好。若湿疹严重，加用外敷方剂，其效尤为明显。方用黄连3克，黄柏3克，乳香3克，龟甲3克，研匀，香油调敷，收效更快。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案三
杨某，女，4岁。