第五章 小儿外科及五官科疾病 (2)
1985年4月6日初诊：患者既往有慢性中耳炎史。2天前突感咽部疼痛，右侧较著，伴发热，右耳痛，吞咽困难，口渴喜冷饮，小便短黄，大便干结。检查：体温383℃，耳鼻正常，咽部充血，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，充血，有散在白色脓点，舌质红，苔薄黄，脉洪数。血检：白细胞112×109／L，中性粒细胞082，淋巴细胞018。诊为急性化脓性扁桃体炎。中医诊为乳蛾。证属风热外侵，肺胃热盛。治宜疏风清热，解毒利咽。
处方：（马青云自拟方金菊散）：金银花10克，菊花5克，麦冬5克，忍冬藤5克，枇杷叶3克，甘草2克。1剂。共为细末，分为3包，每包10克。每日3次，每次1包，温开水送下。体温在38℃以上，全身症状明显者，每天可加服1包。3天为1个疗程。
二诊：治疗2天后，体温下降，咽痛明显减轻，耳亦不痛，吞咽较前通利，大便通畅，惟感乏力，口渴欲饮。此为病邪已退，但气阴耗伤，宜扶正调理。继服上药2天，诸症消失，体温血象恢复正常，扁桃体缩小，充血减退，脓点消失，舌质淡红，苔薄白，脉缓而告愈。
按语：中医认为，咽喉为肺胃之门户，患儿系风热之邪循口鼻入侵肺胃两经而发病。邪热郁结喉核，脉络受阻，气血壅滞而见咽痛，发热；邪热灼伤肌膜腐败成脓；伤及肺胃之阴则口渴喜饮；热积胃肠则见大便秘结。金菊散中金银花、菊花疏风清热为君；忍冬藤擅清湿热止疼痛以治标；麦冬滋阴润肺，防燥热伤肺；枇杷叶苦平，入肺、胃经，祛痰止咳，甘草调和诸药。现代药理研究，金银花、菊花可抑热，具广谱抗菌、抑菌作用；枇杷叶可抑制流感病毒。故本方对于上呼吸道感染合并出现发热显著、扁桃体化脓、颌下淋巴结肿大等急性扁桃体炎，扁桃体周围脓肿早期患者较为适用。（《陕西中医·马青云治急性扁桃体炎案》）
病案三
艾某，男，15岁。
1981年8月19日诊。3天前微觉全身不适，流黄涕，咽干微痛。昨日午后咽痛加剧，寒热交作，全身疼痛，头痛，不思饮食。体温386℃，双侧颌下淋巴结肿大，微痛，咽腔肌膜明显充血，两侧喉核Ⅱ度肿大，红赤，表面有少许黄白色物。舌红，苔薄黄，脉浮数。证属风热乳蛾。治拟清热宣肺，解毒利咽。
处方：养阴清肺汤去白芍，加荆芥9克，防风9克，蝉蜕9克，金银花20克，连翘20克，板蓝根20克，牛蒡子12克，黄芩12克。
服后汗出，咽痛减。3剂后病退。
养阴清肺汤（出自清代《重楼玉钥》）组成：由大生地黄6克，麦冬4克，生甘草15克，薄荷15克，玄参5克，川贝母3克，牡丹皮3克，白芍3克。每日1剂，水煎，早、晚分服。
按语：本案为典型热入卫气的风热乳蛾症。此因感受风热外邪，循口鼻而入，首犯肺系，而咽喉为肺胃之所属，邪毒搏结于喉核，以致脉络受阻，肌膜受灼而致喉核红肿热痛而为病。治疗多以疏风清热，消肿利咽为法。投以养阴清肺汤加减，旨在养阴清肺。一则防热邪伤阴，以固护脏腑；二则恐热入营血防其传变。同时配以荆芥、防风、银翘、牛蒡子、板蓝根等疏风清热之品以治标。共奏解毒利咽，清热宣肺之效。（《浙江中医杂志·牛生录治乳蛾案》）
病案四
仇某，女，5岁。
1991年10月12日就诊。患儿发热38℃，咽喉疼痛，鼻塞，舌红，苔薄微黄，脉浮数。咽部中度充血，双侧扁桃体肿大Ⅱ度，并有多枚针头大小之脓性分泌物。
处方：玄参12克，火炭母12克，土牛膝12克，麦冬10克，桔梗10克，青天葵10克，蝴蝶草10克，甘草3克，薄荷5克（后下），黄芩8克。水煎服每日1剂。
2天后症状消失而愈。
按语：本案为典型风热在表，肺经有热之证。选用以治疗咽喉肿痛症为主的玄麦甘桔汤加味，自是对证之方。火炭母、土牛膝、蝴蝶草等为利咽活血止痛，治咽喉肿痛之要药。据现代研究，上药均具有抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、白喉杆菌等作用。（《新中医·刘辉明治乳蛾案》）
病案五
范某，男，7岁。
1997年5月9日初诊：主诉发热咽痛2天。曾在外院肌内注射青霉素1天，口服臣功再欣等，体温反复。就诊时体温41℃，伴干咳，面红神疲，纳呆，大便2日未解。查双侧扁桃体Ⅱ度红肿，左侧附有多处脓点。舌质红，苔黄腻，脉浮滑数。血象检查：白细胞137× 109／L，中性粒细胞076，淋巴细胞020，单核细胞003，嗜酸性粒细胞001。证属乳蛾（西医诊为化脓性扁桃体炎）。
处方：加减白虎汤加决明子1剂。并嘱白粥调养以扶正祛邪。
二诊：上午约10时半服药，下午3时体温降为381℃。二煎再服，于夜11时体温降为正常（367℃）。继服2剂，体温无反跳，神爽纳增，大便已通畅，无咳。查双侧乳蛾红肿消失。复查血象：白细胞总数为71×109／L，中性粒细胞062，淋巴细胞036，单核细胞002。
加减白虎汤（吕英自拟方）组成：生石膏15克（先煎），白薇10克，大枣15克，甘草3克，芦茎15克，蝉蜕5克，玄参15克，鸡蛋花10克。若高热，加黄芩12克，羚羊角粉10克（代，先煎），钩藤5克（后下）；呕吐，加竹茹5克，葛花6克；咳嗽，加北杏仁6克，前胡12克，百部12克；大便干结，加决明子12克；纳差，加谷芽12克，麦芽12克，鸡内金10克；便溏，加莲子12克。
按语：乳蛾即西医之扁桃体炎，急性发病者称为风热乳蛾，慢性扁桃体炎称虚火乳蛾，是指腭扁桃体的非特异性炎症，4岁以上小儿发病率较高。其发病多由病毒感染引起，合并细菌或支原体感染。急性扁桃体炎以发热、咽痛、吞咽困难、腭扁桃体红肿化脓为特点。中医认为，急性发作期以实热证为主，风热与胃火相搏结，治疗以清热泻火为大法。白虎汤本为清气分实热之代表方，本案加减白虎汤中以生石膏为君药，甘寒清热生津；以白薇代知母为臣，既可清热又可凉血；易粳米为大枣，既佐石膏之寒，又可和胃；蝉蜕疏散风热而利咽；玄参解毒散结而利咽；芦茎清解肺胃之热；鸡蛋花清利大肠湿热，使热毒从下而解，邪有出路则体温易退而不反跳；甘草和药解毒。诸药合用，共奏清热生津，疏散风热，解毒利咽之效。（《河南中医·吕英治小儿乳蛾案》）
病案六
杜某，男，5岁。
因高热咽痛1天余到专家门诊就诊。症见发热面红，咽干而痛，吞咽困难，乏力，纳差欲呕，脐周痛，大便3天未解。查体温398℃，咽部明显充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见疱疹和脓性分泌物，颌淋巴结肿大压痛。舌质红，苔薄黄少津，脉滑数有力。血象偏高。辨证：风热乳蛾。治当清热解毒，利咽散结。立即急煎解毒利咽汤1剂，嘱大黄（后下）。次日大便通畅，体温渐降，食欲增加。又以原方调整各药剂量2剂服后，症状体征基本消失，颌下淋巴结肿痛明显减轻，血常规恢复正常，调理2天告愈。
解毒利咽汤（杨开玉自拟方）组成：板蓝根、蒲公英、生石膏、赤芍、玄参、桔梗、大黄、甘草。每日1剂，水煎服。
按语：急性化脓性扁桃体炎多由于溶血性链球菌等致病菌感染而致，是小儿常见的一种咽喉疾病。本案患儿以高热咽痛为主症，系感邪后迅速从阳化热，聚结于咽喉而发病。故杨氏以解毒利咽汤治疗。以板蓝根、蒲公英、生石膏为主药，以清热解毒治其本；配赤芍凉血活血，祛瘀止咽痛；大黄通腑导滞，釜底抽薪，使实热得泻；玄参与桔梗历来是治咽喉病之要药，可利咽消肿；甘草不但能清热解毒，还可保护胃气，调和诸药，以防寒凉之药伤胃之弊。诸药合用，能清热利咽，消肿止痛，标本兼治，故取效迅捷。（《陕西中医函授·杨开玉治急性化脓性扁桃体炎案》）
（夏洁楠）
三、小儿荨麻疹
荨麻疹俗称风团、风疹团、风疙瘩、风疹块，是一种常见的皮肤病，由各种因素致使皮肤黏膜血管发生暂时性炎性充血与大量液体渗出，造成局部水肿性的损害。其发生与消退迅速，有剧痒，可有发热、腹痛、腹泻或其他全身症状。不仅是成人的多发病，也是儿童的多发病、常见病。儿童荨麻疹多是过敏反应所致，其常见多发的可疑病因首先是食物，其次是感染。因年龄不同，饮食种类不同引起荨麻疹的原因各异，如婴儿以母乳、牛奶、奶制品喂养为主，可引发荨麻疹的原因多与牛奶及奶制品的添加剂有关。
病案一
李某，男，4岁。
1989年5月14日初诊：躯干、四肢起皮疹，瘙痒难忍反复发作2年，多于每年4~9月发病，甚时1年反复3次。发病前喜食冷饮，食欲差。查体：躯干及四肢散在分布暗红色形状不规则丘疹，踝部有3个15厘米×15厘米疱疹。舌尖偏红，苔薄白腻。证由湿邪困阻脾胃，郁而化热，外发肌肤而致。治宜健脾清热利湿。
处方（韩晨燕自拟方金苓小豆汤）：茯苓10克，鸡内金6克，金银花8克，赤小豆10克，防风6克，白鲜皮6克，甘草3克。每日1剂，文火水煎2次，每次20分钟，取药液50~200毫升，分次服完。
二诊：服药2剂后患儿皮疹已消，惟遗留色素沉着，舌质淡红，苔薄白。改服小儿复方鸡内金散3天，以固疗效。随访1年病未发。
按语：丘疹性荨麻疹是荨麻疹的一种类型，属中医瘾疹范畴，其病因不甚明确，一般认为与便秘、消化不良、肠寄生虫病以及昆虫叮咬等关系密切。其病位虽在肌表，但常与脾、胃、心、肺等脏腑有关。本案患儿患病主因为发病前过食生冷，伤及脾胃，致脾胃不和，气机不利，湿邪内阻，复感风邪，内不能疏泄，外不可透达，化湿生热郁阻腠理之间，外发肌肤而为病。正如《诸病源候论》所说：“内热则脾气温，脾气温则肌肉生热，湿热相搏故头面身体皆生疮也。”故投以金苓小豆汤。以茯苓、鸡内金健脾和胃为主药；赤小豆健脾利湿；金银花、甘草清热解毒；防风、白鲜皮祛风止痒。共收健脾清热利湿止痒之效。故2剂即疹退病安，收到了较好的效果。（《河北中医·韩晨燕治小儿丘疹性荨麻疹案》）
病案二
陈某，女，12岁。
1995年6月5日初诊：其母代述，患儿全身皮肤出风团伴瘙痒3年余，时起时伏，遇热、风加剧，遇冷则隐。西医诊断为慢性荨麻疹。曾用钙剂、抗组胺类西药及内服、外洗疏风清热凉血之中药均无效。刻诊：头项、躯干及四肢有散在性大小不一的粉红色风团样皮疹，稍高出皮肤表面，周围红晕，部分皮疹融合成片，触之稍硬，焮热感，并可见搔痕血痂，伴见口干，溲黄，便秘，舌质红边有瘀点，苔白腻，脉滑略数。中医诊为顽固性瘾疹。治宜活血化瘀，佐以清热疏风凉血。
处方：桃仁10克，红花10克，赤芍10克，当归10克，柴胡10克，枳壳10克，生地黄30克，牛膝15克，紫草15克，连翘15克，甘草5克。每日1剂，水煎服，连服3剂。忌虾、蟹、辛辣刺激性食物。
6月9日二诊：症减疹退。效不更方，再进3剂，余症除，舌脉正常。继上方去桃仁、红花、当归，加茯苓15克，怀山药15克，鸡内金15克，再进9剂以巩固疗效。随访1年无复发。
按语：本案虽属热郁胃肠，复感风邪，搏结于腠理而为病，然其病程日久，营卫瘀滞，故单纯以疏风清热凉血之品难以奏效。杨秀文根据“治风先治血，血行风自灭”的中医理论，以活血化瘀法为主，佐以清热疏风凉血为法。投以血府逐瘀汤加减，行血消瘀，凉血养血，配合紫草清热凉血透疹，连翘疏风清热，遂收其效。又恐祛瘀药久服伤气，故中病即止，以茯苓、怀山药、鸡内金等健脾固本之品以善后，使邪去正安，而顽疾得愈。（《新中医·杨秀文治顽固性荨麻疹案》）
病案三
梁某，女，7岁。