第四章 儿科杂病 (2)
按语：中毒性肠麻痹是儿科临床常见的一种并发症，常继发于多种较严重感染性疾病之中，以腹部膨大、胀满、肠鸣音减弱或消失为特征，属中医“腹胀”范畴。临床表现有虚实之分。治宜除湿散满，理气消胀，清热化瘀为大法，多以内服、外用并治。本案为中毒性消化不良合并肠麻痹。经西医多种方法医治，腹胀如故，遂以中药治疗。给莱荜蜜****，得以便通胀消，疗效可谓卓著。中药****疗法，可使药物直接由肠道吸收，以加强肠蠕动，促进排便，减轻中毒症状，对不便口服的小儿患者甚为适宜。（《新中医·黄其新治小儿中毒性肠麻痹案》）
病案二
张某，女，20天。
1987年6月12日就诊。口吐泡沫10天，腹胀呕吐3天，当地医院给青霉素、庆大霉素治疗7天，并用肛管排气、腹部热敷等方法辅助，病情不见好转，转来我院就诊。症见呼吸急促，口唇中度发绀；心脏无殊，双肺呼吸音粗糙；腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音消失。X线检查：可见大量肠胀气和不典型之液平。诊为新生儿肺炎、中毒性肠麻痹。遂用头孢唑林（先锋霉素V）、阿米卡星（丁胺卡那霉素）抗感染，并用厚朴三物汤加味治疗肠麻痹。
处方：厚朴3克，枳实3克，生大黄3克（后入），红花3克，桃仁3克，丹参4克，黄芪6克。水煎至50毫升，5次分服。
1剂服毕，大便2次，肠鸣音及矢气出现，腹胀大减。次日原方续进1剂，呕吐、腹胀平息。
继用人参健脾丸，每天2次，每次1／6丸，连服5天，痊愈出院。
按语：小儿中毒性肠麻痹属于功能性肠梗阻的范畴，多继发于重症肺炎、败血症及中重度营养不良、肠炎、菌痢以及腹部手术之后，新生儿、早产儿、体弱儿、营养不良患儿更易并发本症。本案以厚朴三物汤加红花、桃仁、丹参、黄芪等配合西药抗感染治疗1例仅20天的新生儿中毒性肠麻痹获得成功，其方法经验，颇具参考价值。 （《浙江中医杂志·李德启治小儿中毒性肠麻痹案》）
病案三
王某，男，7个月。
1990年7月17日入院。患儿咳喘、发热、大便稀溏已4天，腹胀2天。曾在某医院肌内注射青霉素及输液等，疗效不显。入院前l天腹泻加剧，日解蛋花汤样便10余次。查体：体温377℃，神疲嗜睡，精神萎靡，营养不良，三凹征（+），心前区闻及Ⅲ度SM，双肺喘鸣音及湿性啰音，腹膨隆，叩之如鼓，肠鸣音减弱。腹透示横结肠多量充气，未见液平。胸透示肺纹理增粗。血象：白细胞45×109／L，中性粒细胞018，淋巴细胞082。钾927mmol／L，钠87mmol／L。西医诊断：急性喘息型支气管炎；急性肠炎伴轻度脱水；先天性心脏病；营养不良Ⅰ度；中毒性肠麻痹。入院后予氨苄西林、氟哌酸、新斯的明及补钾、肛管排气等处理，腹泻稍减，但腹胀如故，且夜间更甚，不能平卧。故配制肚脐膏治疗。敷药1天后，腹胀豁然而消，而咳喘亦随之明显减轻，腹泻渐止，体温恢复正常。于7月27日痊愈出院。
肚脐膏：（张南自拟方）。组成：冰片02～1克，或樟脑3克，纱布包置于肚脐眼。取葱白30克，田螺30克，淡豆豉30克，鲜车前草30克，共捣烂，覆于冰片或樟脑上面。每日1次。
按语：本案为一疳证患儿又患喘息型支气管炎及肠炎脱水，发病2天后出现腹胀、肠鸣减弱、肠道胀气等中毒性肠麻痹症候，经用中药肚脐膏外敷后治愈，实属难能可贵。肚脐膏中冰片通关开窍，辟秽散郁；葱白辛散温通；淡豆豉、车前草清热通利。药虽简易，疗效甚佳，堪供试用。（《四川中医·张南治小儿中毒性肠麻痹案》）
（谢静文）
三、小儿脑梗死
小儿脑梗死为动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血，发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。小儿由于脑发育不健全，加之血管纤细等生理解剖特点，轻微的外伤性打击，就可引起颅内深穿支及分支血管闭塞而发生脑梗死。
病案一
刘某，女，1岁6个月。
1988年11月2日初诊：6个月前患儿睡醒后突然出现头部右偏，右上肢屈曲活动不灵活，下肢活动受限，5~6小时后右下肢不能活动，右嘴角下歪，张口困难，烦躁，纳差。遂到某医院急诊，以先天性心脏病（患儿生后40天即发现心脏杂音，口唇发绀）右脑栓塞而收入住院治疗。脑CT提示：脑出血。经采用扩容、补液、抗感染等治疗，病情稳定，余症同前。患儿家长要求出院。出院后经多方治疗，效果甚差。刻诊：患儿面色淡白；口唇轻度发绀，尤以活动后为甚；右侧上、下肢萎软无力，不能举抬行走；手、足发凉；时有烦躁，惊恐；纳差，便溏；舌质淡，苔薄白，指纹淡滞。辨证：心肾阳衰，火不生土，土虚木乘。暂以清肝潜阳，补益心肾，佐以活血通络为治。
处方：龙胆45克，白僵蚕45克，桂枝45克，炙甘草45克，蒺藜9克，太子参9克，琥珀末6克（另包煎），羌活6克，独活6克，丹参8克，桃仁4克，红花4克，猪脑髓1副（烘干碾粉冲服）。少量频服，并注意保暖。
二诊：服上方10剂后，烦躁、惊恐、便溏、纳差明显好转，面色略有好转，余症同前。前方去清肝潜阳之品。
处方：羌活7克，独活7克，桂枝7克，巴戟天6克，川芎6克，桃仁6克，桑寄生12克，太子参12克，益智9克，当归9克，阿胶9克（熔化兑服），山楂9克，白芍10克。
三诊：嘱服10剂后，右侧下肢温度恢复正常，但仍迟缓无力，口唇发绀明显好转，胃纳增，舌质淡红，苔薄白，指纹淡红而滞。上方加补肝肾，益气血之品。
处方：羌活9克，独活9克，桂枝7克，巴戟天10克，菟丝子10克，补骨脂10克，川牛膝10克，丹参10克，党参10克，黄芪10克，桑枝10克，伸筋草10克，阿胶10克（烊化兑服），炙甘草6克。
四诊：服10剂后，患儿右上肢已能活动，仍感乏力，不能行走。久病势缓，宜以粉剂缓图。用原方10剂之量研极细末，每服5克，每日3次，淡盐汤冲服。并嘱常服猪骨炖汤食用，局部辅佐以轻微按揉，以助血行。
前后共服药40余剂，患儿右侧上、下肢活动基本正常，已能四处玩耍。嘱前药方16剂继续研末服3个月，以巩固疗效。
按语：小儿脑梗死一般治疗效果欠佳。本案证属心肾阳虚，精血不足，肝失所养，肠虚生风。经用活血通络治其标，温通心肾、益气养血治其本，并配合推拿疗法，终得治愈，实属不易。其方中所用猪脑髓即猪脑，《别录》即入药用，《四川中药志》载其有“补骨髓，治虚劳”之功。（《四川中医·肖挹治小儿脑栓塞后遗症案》）
病案二
陶某，男，1岁3个月。
4天前行走时跌倒，头部着地。翌日见左侧肢体不遂，舌瘖不语，口眼斜，舌形歪偏，神志尚清，舌紫暗，舌底络脉青紫，苔薄黄，指纹紫滞达气关。查体：右侧鼻唇沟变浅，左上、下肢肌力Ⅰ级，肌张力减弱，膝反射亢进，巴氏征（+）。脑CT示：右侧内囊后部见斑片状低密灶，约13厘米×10厘米。西医诊断：右侧基底节腔隙性脑梗死。中医诊为中风（中经络）。因不慎外伤，瘀血停留，血行不畅所致。拟桃红四物汤化裁。
处方：红花4克，地黄12克，当归6克，桃仁6克，川芎6克，白芍10克，赤芍10克，石菖蒲8克。水煎服。2剂后症状好转，仍宗原方加减7剂，病告愈，至今未复发。
按语：小儿脑梗死在儿科临床比较少见，其发病多与急慢性感染和颅脑损伤有关。其症候表现属“中风”范畴。小儿“中风”与成人“中风”病症有所不同，小儿生理、病理特点及临床表现多为实证，多因痰瘀为患或因邪热郁积跌仆外伤，以致痰湿瘀血阻络，使血脉痹阻，经络不通，气血不濡，使肢体活动不遂，偏身麻木。由于痰浊蒙蔽清窍，症见有意识障碍，口角斜、言语不清等。本案因行走跌伤头颅而致，表现为邪盛正实之证。选用桃红四物汤化裁，以活血化瘀通络，兼以化痰开窍。痰瘀消散，经脉通畅，诸症得以解除。（《新中医·郑艳萍治小儿脑梗塞案》）
（谢静文）
四、颅内压增高症
病案
龚某，男，35天。
1980年7月10日下午4时急诊入院。患儿为足月顺产，出生后饮食、睡眠正常。8天前因患脓疱疮用土霉素05克（1日量）治疗，4天后突然频频呕吐奶汁，每日40～50次，呈喷射状，2天后吐止。无发热、腹泻。全身皮肤苍白，拒乳，时有惊搐，精神渐差。查体：发育、营养中等，体温364℃，神志欠清，急重病容，巩膜无黄染，双目凝视，呼吸浅而不规律，两肺未闻啰音。心率120次/分，律整。肝肋下2横指，脾未触及。前囟膨隆，颈略抵抗，双手握拳。实验室检查：血红蛋白40g／L，白细胞112×109／L，中性粒细胞075，淋巴细胞023，嗜酸性粒细胞002。因病情危重，未能做脑脊液检查。
入院后即予输氧、输血、输液以及甘露醇、青霉素、链霉素、激素、中枢兴奋剂等治疗，病情无改善。12日上午呼吸浅慢（每分钟4～6次），不规则，呈抽泣样。每3～4分钟轻微抽搐1次。患儿处于濒死状态。
初诊：当晚8时，患儿神志昏迷，皮肤苍白无血色，体温35℃，呼吸浅慢、时停，抽搐频作，囟门高起、按之硬，头缝增宽（15～2厘米），隆起且硬，舌质淡甚，苔白腻，脉微弱，指纹不显。考虑患儿神昏面白，体凉息微，抽搐频作，系因呕吐伤脾，脾阳衰败所致，证类“慢脾风”。盖时当长夏，湿浊困脾，脾胃不和致呕吐；脾阳不运，聚湿生痰，痰浊蒙蔽清窍，故神迷不醒；吐甚伤脾，脾为气血生化之源，脾伤则源乏，故全身苍白无血色而气息微弱；血虚则肝失濡养而虚风内动，又“脾胃虚损，风邪乘之”（《小儿药证直诀》），故抽搐频作，因其属虚，虽抽而不剧；脾阳赖乎肾命，脾阳暴虚必损及肾，致真阳衰微，阳气不运，体温低下，肢厥神迷。证属阳气暴脱、痰浊蒙蔽之内闭外脱。治宜扶正固脱，化湿开窍，佐以息风止痉。
处方急投：红参6克（局焗），藿香3克，石菖蒲3克，远志45克，全蝎15克，蜈蚣1条，僵蚕6克。煎成50毫升，每小时鼻饲1次，每次5毫升。
7月13日二诊：药后抽搐止，但呼吸微弱呈抽泣样间歇，面色苍白，前囟紧张而硬，脉微弱，体温345℃。此乃肝风渐息，阳气未回。急宜回阳救逆，益气固脱。
处方：红参6克，附子10克，并加石菖蒲10克以振奋呼吸中枢，开窍醒神。（服法同前）。
7月14日三诊：服药后呼吸明显好转，午后鼻间渐闻微弱气息，停止输氧后呼吸平稳。现颜面转红，呼吸尚好，但仍昏睡不醒，时有咳嗽，喉间痰鸣，体温361℃，前囟明显隆起而硬。腰穿：椎管部分阻塞，脑脊液清晰，蛋白（+），细胞数10，糖类222~278mmol／L，氯化物12126mmol／L。治疗仍以益气、回阳、开窍为主。
处方：红参5克，附子6克，干姜15克，桂枝3克，半夏45克，茯苓6克，石菖蒲45克，远志3克，炙甘草15克。水煎鼻饲。
7月15日四诊：呼吸均匀，咳痰消失，但仍昏睡不醒。体温371℃，脉较有力，心率110次/分。
方用附子汤加味：附子6克，红参5克，白芍6克，白术6克，茯苓6克，石菖蒲45克，远志3克。水煎鼻饲。
7月16日五诊：昨日下午患儿双手不时活动，眼皮亦时动。今天已能开眼，但神疲；可吸乳，但无力；时哭；前囟稍软。血象：血红蛋白95g/L，红细胞34×1012／L，白细胞103×109／L，中性粒细胞052，淋巴细胞047，嗜酸性粒细胞001。此阳回而元气未复，改用保元汤加味。
处方：党参10克，黄芪9克，肉桂7克，炙甘草3克，鹿茸3克（肉桂、鹿茸另冲服）。
上药服后，神清，反应灵敏，囟门已渐平坦而软，四肢活动灵活。继以补气健脾温肾之剂调治2日，前囟平坦，骨缝复原，神态正常，血液、脑脊液化验均无异常。停药观察2天，病情无反复而出院。随访至今，发育正常。
按语：婴幼儿颅内压增高症，是临床较常见的一种危急症候，多种原因均可引起。本案患儿确诊是因四环素族药物引起的颅内压增高症，病情危重。入院后虽经西医多方救治，病情未见明显改善，且渐加重，患儿处于濒死状态，呼吸间歇不规则，体温偏低（35℃），面色苍白，神志昏迷，抽搐频作，囟门隆起，气息微弱，舌质淡甚，苔白腻，脉细微弱，指纹不显，一派脾肾阳虚、阴寒内盛、阳气暴脱之象。急以扶正益气固脱，佐以开窍息风以及回阳救逆为治，再以益气、温阳、健脾之法调理后，终于转危为安，使病痊愈。本案为中医治疗危重病证的典型案例，体现了中医治病贵在辨证、重在治本的学术精华，值得探讨和借鉴。（《广西中医药·王文士治婴儿颅内压增高案》）
（李畅）