第三章 传染病 (4)
初诊：平素体质虚弱，又感风寒，迁延20余日方始恢复，未及5日又患痢疾，服药多日逐渐痊愈。但仍食欲缺乏，体弱不欲下床。同年9月咽痛，遍身丹痧，心烦不眠。在传染病医院确诊为猩红热。脉虚软，舌红光亮。证属温毒内陷，阴虚邪盛。治宜养阴泄热，解毒透痧。
处方：鲜生地黄24克，重楼24克，金银花18克，知母15克，板蓝根15克，连翘15克，牡丹皮12克，墨旱草12克，射干10克，前胡10克，甘草6克，桔梗6克，蝉蜕3克。
另：外用锡类散，加研冰片012克，牛黄012克，熊胆012克，吹咽部，每日3次。
二诊：2剂后，身热渐退，体温降至38℃，遍身丹痧，心烦稍宁，咽痛减轻，仍不能进食，大便通利，小便黄浊，精神疲倦，不能入睡。脉较前更软，舌光亮如故。是元气损伤过甚，阴津不能滋生，以致虚烦不能入睡，宜于前方加补气安神之剂。
处方：龟甲24克，生地黄15克，玉竹15克，朱茯神15克，生山药12克，鲜石斛12克，金银花12克，麦冬12克，板蓝根10克，人参6克，甘草6克，羚羊角粉15克（代，冲服），琥珀12克，朱砂1克，牛黄015克（同研冲服）。
另：外吹锡类散。
连服3剂，精神好转，夜能入睡，能进粥，咽痛大减。脉象较前有力，略见滑象，舌质转淡。以原方减其剂量，调理1周而愈。
按语：患者素体弱，又重病缠绵，致阴气大虚，元气耗散，机体抗病力降低而感染本病。今身发壮热，咽喉肿痛，是温毒踞于肺胃。邪在肺胃，脉应浮数洪滑，舌应黄燥有苔，方称脉、症相符，合于喉痧一般发展之规律。今病初起而喉痧之症具备，而脉虚数无力，舌质红降无苔，是气阴大虚，热毒壅盛之险象，当阴虚邪盛之际，若不急予扶正托邪，外邪最易内陷，酿成昏惑谵妄之险证。故本病之治法，固当着重祛邪，而益阴扶正，防止内陷，尤为当务之急。咽喉全部溃烂，阴液太亏，如不及时补救，迨神昏气促，烦躁不宁，则挽救不及。（《中医临床传薪集——邢锡波学术经验集粹》）
病案五
初诊：风温发痧，痧邪太重，邪热与风半从外出、半从里陷。痧邪本在肺胃二经，然肺与大肠表里相应，大肠与胃又系手、足阳明相合，所以陷里之邪直趋大肠，以致泄痢无度。痧点欲回未回，咳嗽不爽，遍身作痛，脉数，重按滑大，舌红无苔。上下交困，极为恶劣。勉用薛氏升泄一法，即请明贤商进。
处方：煨葛根一钱五分，苦桔梗一钱，生甘草五分，白茯苓三钱，淡黄芩一钱五分（酒炒），大豆黄卷三钱，羌活七分，荷叶三钱（炒黄）。
二诊：昨用升泄之法，陷里之邪略得升散，脾之清气稍得升举，泄泻大减，白冻亦退，神情亦略振作。舌红绛较淡，脉滑大稍平。总属转机之象。守前法扩充，续望应手。即请商裁。
处方：羌活一钱，防风根一钱（炒），广木香三分，淡黄芩一钱五分（酒炒），枳壳八分，苦桔梗一钱，大豆黄卷二钱，煨葛根一钱五分，生甘草五分，白茯苓三钱，干荷叶三钱（炒黄）。
三诊：下痢稍疏，然昼夜当在二十次之外，所下黑黄居多，****烙热，肌表之热并不甚盛。而脉数竟在七至以外，舌红起刺。良以陷里之邪与湿相合，悉化为火，仿《金匮》协热下痢法，即请商裁。
处方：炒黄柏二钱，北秦皮一钱，滑石块三钱，炒黄连四分，生甘草三分，白头翁一钱，金银花三钱，白茯苓二钱，金石斛二钱，龙井茶一钱五分。（《张青医案·丹痧》）
病案六
金某，时疫七日，丹痧回没太早，火热内灼，口疳咽痛，热胜则肿，面目肢体虚浮，脉象弦数，恐变肿胀，急导火下行。
处方：鲜生地黄五钱，玄参三钱，茯苓皮三钱，细甘草五分，延胡索粉一钱，车前子一钱五分，木通五分，丝瓜络二钱，金银花二钱，上湘军二钱。
二诊，身热已退，口疳稍轻，四肢仍带肿胀，火风阻闭，脾湿因而不运，随风流布。恐肿胀日甚，再理湿祛风。
处方：大腹皮二钱，宣木瓜一钱，冬瓜皮四钱（炒），茯苓皮三钱，泽泻一钱五分，生薏苡仁四钱，汉防己一钱五分，猪苓二钱，青防风一钱，左秦艽一钱五分。
服后渐愈。
按语：张聿青，名乃修，江苏无锡人，生于1844年，卒于1905。少时因病弃儒书，承父业习医。毕生勤于临床，著述不多，且大半散佚，所存仅医论若干篇及医案数卷。其治医专宗“素难”，取法“长沙”，同时又吸取各家之长，融会贯通，别具机杼。临床诊断，善于辨证察色，尤长脉诊，遇症情复杂虚实疑似时往往能从脉象探讨中求得真相。同时极注意节令更易与病家生活细节对病机所引起的影响及变化而及时作出相应措施，案中多可见之。又善用前人成法，能随机变化，不为成法所拘。本案一为丹痧之重症，一为丹痧回没太早而发肿胀。案中边述边议，思绪尽然纸上。（《张聿青医案·丹痧》）
（刘洋）
五、水痘
水痘是由水痘时邪（水痘——带状疱疹病毒）引起的一种传染性强的出疹性疾病，以发热，皮肤黏膜分批出现瘙痒性水疱疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在为主要特征。因感染水痘病毒，一年四季均可发生，冬、春季节多发。临床预后一般良好，发病后可获终身免疫，极少有再次发病者。
水痘的病因分为外感和正虚两方面。外感水痘时邪是主要病因，病变部位主要在肺、脾。时行邪毒经口鼻而入，首先犯肺，肺主皮毛，属卫在表，卫表失和则肺失宣肃；邪郁于脾，脾主肌肉，运化水湿，其性喜燥恶湿，时邪深入，湿热相搏，正邪相争，邪毒由表入里，再由里出表，透于皮肤；又有湿热郁阻于脾，发于肌表，可见丘疹、疱疹透发等症，是为肺脾受邪的病理特征。
病案一
徐某，男，4岁。
1971年4月初诊：发热3日，身出水痘，见于胸腹四肢，初小渐大，晶莹疱浆，边缘红色荣润。体温未降，口渴喜饮，苔黄而干，小溲短赤，咽红肿痛，脉搏浮数。为感受风热化毒，邪在气营之间。予以清热解毒，祛风凉血。
处方：牡丹皮35克，赤芍3克，大生地黄6克，绿豆衣9克，大青叶6克，板蓝根9克，金银花6克，净蝉蜕35克，山豆根35克。2剂。
4月8日二诊：进药2剂，体温正常，水痘浆液见回。再守原方，去牡丹皮、赤芍，加紫草9克，白鲜皮45克。2剂。
4月18日三诊：服药后水痘浆回结痂，毒化热清。因病毒初解，腠理空虚，又经7日，复感于风，低热肤痒。再予宣风清热，以资巩固。
处方：蝉蜕35克，牛蒡子35克，紫草6克，连翘6克，金银花6克，板蓝根9克，地肤子45克，绿豆9克，紫荆皮35克，薏苡仁9克。3剂。
按语：水痘因外感时邪，内蕴湿热，发于肌肤而起。一般宜透表清热，除湿解毒为治。遵循温病传变规律，本例邪居气营之间，药以牡丹皮、赤芍、生地黄清营凉血；蝉蜕、牛蒡子祛风清热；连翘、金银花、大青叶、绿豆清凉解毒；山豆根、板蓝根利咽降火。投之立效。（《儿科临证验案·水痘》）
病案二
吴某，女，9岁。
1991年12月27日初诊：发热2天，伴疱疹1天。患儿2天前不明原因引起发热，体温385~39℃，微恶心，发汗。曾肌内注射柴胡注射液、阿尼利定（安痛定），口服复方磺胺甲唑（新诺明）等药，热退但汗多；且全身及头面部出现散在皮疹，以胸腹部为多，大小不均；有丘疹，疱疹，色红而痒，搔破出水，结痂；舌质红，苔薄白，脉浮数。血常规：白细胞76×109/L，中性粒细胞068，淋巴细胞032。尿常规未见异常。诊断为水痘（风热型）。治以清热解毒，疏风解表。
处方：金银花10克，连翘12克，竹叶8克，陈皮6克，桔梗8克，蝉蜕8克，牛蒡子9克，薄荷8克（后下），板蓝根12克，重楼6克，大青叶6克，滑石8克（布包），甘草2克。水煎服，每日1剂。
二诊：服药3剂后，皮痒渐消，无新皮疹出现，汗止，仍微痒。继守前方，加防风6克，荆芥4克，以祛风行血止痒。又用2剂，病痊愈。
按语：《古今医统大全》：“痘出稠密如蚕种，根虽润，顶面白平，摸之不碍指，中有清水者，由此热毒熏蒸皮肤而为疹子，大者名曰水痘，非痘疹也。”即外感风热为发病外因，内蕴湿热是发病的内因。故水痘一病，虽病变于脾、肺二经，但治疗时应加用化湿药为好。故方中金银花、连翘、板蓝根、重楼、大青叶大量清热解毒药为其君；竹叶、滑石、甘草清热泻火，利尿化湿，引热下行给邪以出路；牛蒡子、薄荷、蝉蜕以祛风止痒解毒；陈皮理气宽中燥湿；荆芥、防风祛风止痒，荆芥为血中之风药，全方共奏内清外透之功，使其痊愈。（《中医临床家——马新云·水痘》）
病案三
郝某，女，8个月。
初诊：周身见痘已4日，高热不退，1日来抽搐1次，嗜睡神倦，饮食不进，咳嗽流涕，大便溏薄日3~4次，小溲短黄，舌赤无苔，脉数有力。诊为水痘。证属湿毒夹表，火极风动。应清热解毒，佐以解表。
处方：蒲公英6克，金银花10克，浙贝母10克，桃仁3克，杏仁3克，紫花地丁6克，连翘10克，黄芩5克，鲜芦根10克，薄荷24克，炒栀子衣3克，甲壬金散04克。每日服2次。
二诊：服药1剂，午后有热，烦急，但未抽搐。次晨体温降至36℃，烦躁减轻，精神转佳。下肢痘粒增多，部分回靥。舌质略赤，无苔，两脉滑数。毒势稍降，余热未尽。仍予原方去薄荷，加大青叶6克，继服2剂。水痘大部分结痂，余症悉无，大便尚未成形，继予清热调胃之剂调理。
按语：本案主要病因是湿毒内蕴，夹有外邪，重于一般。采用蒲公英、金银花、紫花地丁、连翘等解毒清热；浙贝母、杏仁、黄芩、栀子肃肺清金；桃仁、芦根、薄荷活血解表，促使内潜湿毒，多从汗下排解。（《赵心波儿科临床经验选编·水痘》）
（刘洋）
六、手 足 口 病
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。
本病急性起病，发热；口腔黏膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝部偶可受累；疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏、恶心、呕吐、头疼等症状。医生通常能根据病人的年龄、诉说的症状，及检查皮疹和溃疡来鉴别手足口病和其他原因所致的口腔溃疡。
病案一
汪某，男，12岁。
1991年8月13日初诊：发热、皮疹2天，流涕，无咳嗽，咽痛，流涎，厌食，恶心，大便2日未通。检查：体温386℃，双手掌、手指背部和侧缘、臀部、两膝、足跟、足底等处皮肤见圆形、椭圆形米粒大小水疱疹，疱壁薄，内容澄清呈珠白色，口腔黏膜及舌面散见小疱疹和溃疡面，咽红（+），扁桃体肿大Ⅰ度，舌质红，苔黄厚。肺音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心率113/分。腹软，肝脾未触及。检查血象：白细胞47×109/L，中性粒细胞036，淋巴细胞063。胸透：心肺正常。诊断：手足口病。证属外感时邪与内蕴之湿热相搏，发于肌肤所致。治宜疏风清热，渗湿解毒为主。
处方。以卤地菊汤合豆蔻花45克，茵陈9克，瓜蒌子15克。清水煎服，每日l剂。
二诊：1剂后热退，大便已通。续服2剂，手足部皮疹大减，臀部、膝部皮疹薄痂，口腔黏膜疱疹消失，溃疡部基本愈合，无流涎，纳增。遂去瓜蒌子，续服2剂善后。
卤地菊汤（肖诏玮自拟方）。组成：蟛蜞菊15克，金银花12克，板蓝根12克，重楼9克，荆芥6克，防风45克，苍术45克，白术45克，黄连3克，蝉蜕3克。清水煎服，每日1～2剂。