第四节肾 系 疾 病 (9)
按语：小儿弱智是指小儿智商发育迟缓功能较低下的一种病证，可由多种原因而引起，但因先天大脑发育不全及某些疾病（脑瘫等）而导致的智力低下应和本病加以区别。显著的智力障碍则难以恢复。较轻的可通过治疗，使智商得到改善和提高。本案张淑林治疗本病，则从脾肾入手，重在调补脾胃（后天之本）。小儿为纯阳之体，生机蓬勃，但在生理上常表现为脾、肾二脏不足。肾主人体生长发育，脑为髓海，其智力、大脑功能的发育又赖于肾气的充足，然肾精的充盈依靠禀赋父母先天之精是不够的，这就需要后天脾胃化生水谷精微不断地充养，才能使先天之本肾精更充足，因此健补脾胃功能即达补肾之意。正如傅青主所云：“脾为后天，肾为先天。脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。补肾而不补脾，则肾精何以遂生……”张淑林选用参苓白术散加补肾之品，以健脾补肾治疗本病，从而使脾胃强健，则肾气旺盛。肾精足则髓海充，脑得所养，而弱智得愈，从而为中医治疗此类顽疾别开一法门。（《陕西中医·张淑林治小儿弱智案》）
（李畅）
十、侏儒症
侏儒，又名虚劳、童子痨。中医认为，本病的发生与脾肾亏损，气血不足，水湿内聚，阴阳俱虚有关。肾为先天之本，藏精，主骨，生髓，通于脑；肾主生长，发育，生殖。肾精亏虚，则生长、发育停滞，加以先天不足，致脾胃受损，气血亏虚，肝失所养，筋骨痿软，以致身材矮小，发为侏儒。
病案
代某，男，10岁。
1992年3月10日初诊：家属代述，患儿在其母腹中时其母曾服堕胎之药，未效，后虽足月生产，但此儿出生时体重仅225千克，出生后又无奶喂养，加之偏嗜香脆辛辣之品，长期消化不良，以致身体羸弱，语言、骨骼等发育迟缓，记忆力、听力亦低下。5岁时尚不会说话，个子特别矮小。8岁时身高仅75厘米，体重17千克左右。5~8岁，3年间竟未长1厘米。1988年被某医院诊为小儿侏儒症。虽然经中、西药物间断治疗，其效不显。现已10岁，身高仅85厘米，体重同3年前比，几乎未增。
刻诊：面黄肌瘦，身材矮小，头发枯黄稀少，皮肤干燥苍黄少泽，言语少而迟滞，听力甚弱；牙齿小而稀疏，错落不齐，齿上黄白色牙垢满布；口裂较大，涎水时流，有臭秽之气；耳垂瘦小，苍白无泽；两眼目光散滞，精力不易集中；虽好动不静，但胆怯畏生人；生殖器官发育甚差；舌质嫩红少津，苔微黄而垢腻；脉象细涩无力，尤以左尺和右关部位沉取为甚。此为药害胎元，患儿先天肾气被戕，加之后天调养失宜，脾胃之气受损，气血生化乏源，脏腑失养，经脉阻滞，痰瘀蔽窍，髓海空虚，以致发育迟缓，神明被蒙，故现上述诸症。治疗大法，首当健脾益气，化痰祛瘀，开启神明。
处方：白人参3克（另包，泡水兑服），炙远志5克，制天南星5克，红花5克，当归5克，石菖蒲6克，郁金6克，生白术6克，神曲9克，怀山药9克，生薏苡仁9克，川牛膝9克，怀牛膝9克，百合12克，葛根12克，潞党参15克，杜仲15克。
每剂服2日，每周服3剂。在此基础上据症略加增损，嘱其连服3个月。
6月15日二诊：患儿精神好转，面有华色，食欲增进，反应较前敏捷，全身及两耳肌肉稍丰，毛发黄枯稀少减轻，舌淡红有津，苔已不黄，垢腻基本消除，脉象较前有力。痰瘀减轻，脾气已健。治当脾肾同补，以丸药缓进，磨消痰瘀，扶正祛邪，以求全功。
处方：紫河车2具（焙干），熟地黄100克，怀山药100克，百合90克，菟丝子90克，山茱萸60克，白术60克，杜仲60克，柏子仁50克，淫羊藿50克，巴戟天50克，川牛膝40克，怀牛膝40克，白人参30克，当归30克，茯苓30克，红花20克，郁金20克，炙甘草20克，黄豆250克。共为细末，和匀，炼蜜为丸，每丸重25克。每日3次，每次1丸。1个月1剂，嘱其连服半年。
1998年3月3日患儿母亲来告：服药后诸症大见好转，尤其表现为身高与神志两个方面。初诊时患儿身高仅85厘米，至1997年底已达到146米，6年间共长6l厘米。其间尤以服药后3年生长最快，1992年、1993年各增长12厘米，1994年竟为24厘米。患儿面色红润，精神振奋，食纳颇佳，肌肉丰满，思维活跃，活泼喜动，爱做家务事。现患儿体重已在40千克，记忆力、冬天抗病能力等皆增强，生殖器官以及胡须、****等第二性征发育良好，惟文字记忆、听力、语言表达能力稍差。从1994年9月起就读于某聋哑学校补习文化，成绩良好。
按语：侏儒症是一种由多种原因所致的生长发育障碍性疾患，表现为身材矮小，体瘦，语言、骨骼均发育迟缓，属中医“五迟”范畴，多由先天胎禀不足，后天失养，肝肾亏损所致。本案先以健脾益气养血，佐以补益肝肾，化痰开窍，选用八珍汤合菖蒲郁金汤化裁，使后天脾胃强健。再进补益脾肾为主，以使先、后天得以助长。后以河车大造丸、六味地黄丸、二仙汤合方治疗，终获痊愈。其方中重用紫河车补肾中之精气，人参补益脾肾之气。据现代药理研究，紫河车有激素样作用，能促进甲状腺、****的发育；人参对内分泌系统中神经垂体肾上腺皮质系统有一定影响，能兴奋垂体分泌促性腺激素。可见紫河车、人参的使用，对本症治疗起了重要作用。（《四川中医·叶泉治小儿侏儒症案》）
（夏洁楠）
十一、性早熟
性早熟是指女孩8岁以前、男孩9岁以前出现青春期特征（即第二性征）的内分泌疾病。性早熟在古代医学文献中论述较少，现代一般分为真性（中枢性）性早熟和假性（外周性）性早熟。真性性早熟无特殊原因可查明，为特发性真性性早熟。真性性早熟女孩发病率为男孩的4~5倍，且80%~90%的女性患儿为特发性性早熟，而男孩性早熟以中枢神经系统异常（如肿瘤）的发生率较高。现代研究认为，真性性早熟是由下丘脑—垂体—性腺轴提前发动，功能亢进所致，可导致生殖能力提前出现；假性性早熟是由于内源性或外源性激素的作用，导致第二性征提前出现，患儿并不具有生殖能力。本病多因疾病，或过食某些滋补品，或长期食用含生长激素合成饲料喂养的禽畜类食物，或误服某些药物，导致小儿体内阴阳失衡，阴虚火旺，或肝郁化火，而致“天癸”早至。临床应辨其虚实。虚者为肾阴不足，阴不制阳，相火偏旺；实者为肝郁化火，肝火上炎。
病案一
钱某，女，2岁。
1997年3月20日初诊：患儿从1996年8月开始****分泌物增多。11月10日开始****出血，持续3天。4个月来，每月****按时出血，出血前3天开始分泌白色液体。患儿自1岁左右服食某种儿童营养品，有时服用数量很多。症见****增大，****色深，乳核质硬，外阴色素沉着。腹部B超见30厘米×14厘米×10厘米子宫回声。头部CT无异常。痰多，面红，舌苔黄腻，指纹紫，口渴喜饮。
处方：龙胆10克，黄芩10克，柴胡10克，生地黄3克，车前草30克，泽泻10克，白芍30克，桂枝10克，木通10克，当归10克，陈皮10克，法半夏10克，豆蔻10克。
二诊：服2剂，面红、口渴、口苦减轻，痰无。上方去陈皮、法半夏，加炒麦芽30克。
续服5剂，当月****未出血。上方再服4剂，诸症悉平。
按语：此案属过食营养保健品而致肝阳过亢化火，疏泄失常。患儿痰多，口渴喜饮，面红，舌红苔黄腻，指纹紫，另外月经提前，****、子宫等提前发育等一派肝胆湿热熏蒸之象。治宜清泻肝火。用龙胆泻肝汤加减。方中龙胆上清肝火，下泻湿热；伍黄芩、木通、车前草加强清热泻火之力；配当归、生地黄养阴和血，防止药物苦燥伤阴；柴胡配黄芩，理肝气又解肝胆之热；加桂枝、白芍调和营卫，使肝阳平，营卫和，疏泄有常，调和有度；加陈皮、法半夏以化痰散结；豆蔻、麦芽和胃以防苦寒伤胃，麦芽又可疏肝解郁。诸药合用，共奏清肝利胆、健脾化痰之功。（《四川中医·王静安治性早熟案》）
病案二
孙某，女，10岁。
1993年10月13日初诊：患儿7岁时发现双侧乳房较同龄者明显增大，8岁月经初潮。曾在某儿童医院查B超：乳房明显增大，子宫卵巢体积明显增大，性激素水平明显升高。拟诊真性性早熟。就诊时手心内热，面色潮红，自诉双侧乳房胀痛，口干，睡眠易惊醒，大便不畅，时头晕，乏力，纳呆，脉细，苔薄质红。证属冲任失调，阴虚火旺，痰火凝结。治拟滋阴平肝降火，化痰理气和胃。
处方：北沙参15克，麦冬10克，生甘草3克，明天麻6克，枸杞子15克，钩藤15克，杭白芍15克，浙贝母10克，黄连3克，炒酸枣仁15克，僵蚕8克，丝瓜络10克，川石斛12克，炒谷芽10克，炒麦芽10克，生地黄10克，佛手6克，梅花10克，太子参15克。
二诊：服14剂后，诉口干减，睡眠较前好转，胃纳渐增。守前方去生甘草，改炙甘草3克，改枸杞子20克，僵蚕10克，加生牡蛎12克，炙鳖甲15克，炙龟甲15克。
三诊：续服40剂后，主诉症状明显改善。复查B超显示：乳房、子宫、卵巢明显缩小，性激素水平明显下降。月经未至。
续服3日后，诸症皆消。B超：性激素水平恢复正常。随访3年未复发。
按语：性早熟当责之冲、任，但其源于肝、肾。因为冲谓血海，任主胞胎，冲任二脉皆属于肾。肾为先天之本，主元阴元阳。若肾阴亏虚，精血不足，阴不制阳，相火妄动，则冲任失调，“天癸”早至而为病。又冲任与肝肾经脉相错。肾主闭藏，肝肾同源，相互协调。小儿乃纯阳之体，肝常有余，肾常不足。且女子以肝为先天，肝经循阴部，抵少腹，布两胁，故肾阴不足，水不涵木则肝失疏泄，郁而化火。肝火旺盛，灼津为液，炼液为痰，在上结于乳，则乳核增大，胀痛；阴血不足，引动相火，血海浮动，则经血早至。总之，肾的阴阳失衡为本；肝火旺盛，痰热凝聚，血海浮动为标。故本案采用滋肾阴，平肝阳，配合清热、化痰、散郁之法治愈本病。（《儿科名医证治精华》）
病案三
王某，女，5岁。
2000年12月25日初诊：患儿于2000年7月24日****流血，量不多，3天后流血止。血色鲜红，无紫暗血块，无腹痛。自此以后，每月都有周期性****流血，3~5天不等。初潮时，患儿精神紧张，烦躁，恐惧。血净后，有少量****分泌物。其母称，经常见患儿将某物夹于双腿之间外阴部上下摩擦，或两腿交叉、手按阴部进行摩擦，出现面潮红、屏气、神呆等症。患儿易烦易怒，大便干结，数日一行，有时如“羊粪”。由于父母溺爱，除经常食用高蛋白、高热量饮食外，常以保健品饮料相伴。多次延中西医治疗，至此次诊治时，已历时7个月，正值****流血后的第4天。查体见患儿体丰，两乳房较正常女童突起，大****丰满，未见有****出现，面赤，情绪不稳定，舌质鲜红无苔，脉弦数。头颅CT检查未发现任何异常。诊断为女童性早熟症。证属阴虚火旺。
处方：龙胆6克（酒炒），生地黄15克，玄参15克，炒栀子6克，牡丹皮6克，女贞子10克，墨旱莲10克，泽泻10克，木通3克，车前子10克（包煎），盐知母6克，盐黄柏6克，酒大黄6克（泡水，另服），甘草6克。6剂。每日1剂，水煎2次，分4次服。
2001年1月2日二诊：患儿服上药后，情绪较前明显稳定，会阴摩擦、便秘好转，舌质仍偏红，脉微弦。
处方：生地黄15克，玄参15克，天冬10克，麦冬10克，炒栀子6克，牡丹皮6克，夏枯草10克（后入），盐知母6克，盐黄柏6克，白茅根15克，竹叶6克，甘草6克。继服6剂，服法同前。
至2001年1月28日三诊：月经未再来潮，其他症状也随之消失。
随访2个月，未再发现****流血现象。
按语：女童性早熟的确切定义目前尚有争论，一般以女孩8岁以前出现乳房发育和****生长，或10岁前发生月经初潮者，称之为女童性早熟。性早熟的出现，是由于各种原因过早地解除了对下丘脑促性腺激素释放激素的抑制，从而较早地启动了下丘脑—垂体—性腺轴的发育，或部分激素的异常分泌使性器官出现发育或成熟的表现。中医学对于性早熟早有认识，以为其属“幼女经早”症，多因肝肾相火所致。人身有君、相二火，“君火以旺，相火以位”，二火互相配合，以温养脏腑，推动各种功能活动。一般认为命门、肝胆、三焦内有相火，而相火的根源主要发自命门。小儿为稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足。“肾者主水”，命门之火依附于肾水。热盛伤阴，肾水受损，命门之火无所依附，则相火妄动。且肾开窍于二阴，前阴与冲、任二脉相连，相火妄动则表现出性功能亢进，月经期前来潮。本例患儿年仅5岁，月经早已在半年前来潮，追溯病因，可能与营养过剩、滥用激素及常服保健饮料有关。用龙胆泻肝汤、知柏地黄丸、二至丸3方加减化裁，两易处方，共服12剂，诸症消失。（《儿科名医证治精华》）
（赵恒）