第四节肾 系 疾 病 (1)
一、水肿
水肿，病名，是指体内水湿停留，面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿的疾患。《素问·水热穴论》：“故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输，俱受者水气之所留也。”古代又称水、水气、水病。《金匮要略·水气病脉证》分为风水、皮水、正水、石水等数种；亦有以五脏分类的，分心水、肺水、肝水、脾水、肾水等；后世又分为阳水、****两类。《丹溪心法·水肿》：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水，先以五皮散或四磨饮，添磨生枳壳，重则疏凿饮；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少不涩赤，此属****，宜实脾饮或木香流气饮。
”水肿与脾、肺、肾三脏关系密切。《景岳全书·水肿论治》：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺则气息喘急。”《金匮要略》论水肿的治疗原则为：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗。”实证多由外邪侵袭，气化失常，治宜祛邪为主，用疏风、宣肺、利湿、逐水等法，用麻黄连翘赤小豆汤、越婢加术汤、五苓散等方；虚证多由脾肾阳虚，不能运化水湿，治宜扶正为主，用温肾、健脾、益气、通阳等方，以真武汤合理中汤等方。亦须注意饮食起居的调护，如忌食、慎风寒等。
病案一
白某，男，7岁。
1977年11月7日初诊：患儿周身浮肿，尿少、尿频3天。3天前患上呼吸道感染，头痛，发热，咳嗽。11月5日开始眼睑浮肿，继则周身浮肿，耳下腺发炎，头晕头痛，纳食不佳，小便频数。舌苔薄黄，脉数。尿检查：小便微红、浑浊。红细胞（），白细胞（＋），上皮细胞（少量），颗粒管型（），黏液丝（＋），蛋白（）。血检查：白细胞计数324×109／L，淋巴细胞030，中性粒细胞070。诊断为急性肾炎（风水）。治宜祛风解表，清热利水。
处方：桑叶6克，蝉蜕6克，荆芥穗2克，前胡6克，枇杷叶6克，白茅根24克，茯苓皮9克，泽泻6克，紫苏梗3克，车前子9克（布包），猪苓6克，薏苡仁9克，赤小豆24克，甘草2克。3剂，水煎服。
11月10日二诊：周身浮肿见消，耳下腺炎已愈，小便黄，仍头晕，咳嗽，纳差，舌苔薄黄，脉数。尿检查：小便淡黄，蛋白（＋），红细胞（＋），颗粒管型（极少），白细胞（－），上皮细胞（－），黏液丝（－）。病情明显好转，仍按原方加减。
处方：墨旱莲6克，藕节6克，白茅根24克，蝉蜕6克，茯苓皮9克，猪苓6克，竹叶6克，车前子9克（布包），泽泻6克，赤小豆24克，瞿麦6克，甘草2克。3剂，水煎服。
11月17日三诊：连服上方6剂，唯感纳差，其他诸症均将愈。舌苔白，脉微数。尿检查：小便色清，颗粒管型（极少），其他均正常。治守原意，加和胃药。
处方：墨旱莲6克，藕节6克，白茅根24克，竹叶6克，瞿麦6克，泽泻6克，猪苓6克，车前子9克（布包），赤小豆24克，蝉蜕6克，神曲6克，谷芽6克，麦芽6克，甘草3克。3剂，水煎服。
11月24日四诊：服药3剂，肿已消净，纳食欠佳，大便不畅，余症均愈。尿检查：红细胞（少），蛋白（微量），其余均已正常。原方加减。
处方：墨旱莲6克，藕节9克，白茅根30克，生地黄6克，阿胶珠6克，小蓟15克，赤茯苓9克，瞿麦6克，泽泻6克，赤小豆24克，车前子9克（布包），竹叶6克，神曲6克，谷芽6克，麦芽6克，瓜蒌15克。3剂，水煎服。
11月30日五诊：服药3剂，诸症均无，尿检查各项均已正常。上方去阿胶珠、瓜蒌，继服3剂，以巩固疗效。随访3年，未复发。
按语：急性肾炎属于祖国医学水肿病的“阳水”范围。本病乃由于体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹部以致全身浮肿。水湿内停，风邪外袭，风为阳邪，其性上行，风水相搏，故其肿自上而起，发展迅速；水湿之邪内聚，三焦决渎失司，膀胱气化不行，所以小便不利；发热、舌苔白为表证；风水上犯于肺则咳嗽。本例乃属风水兼热，故用清热利水、祛风解表之剂，共服药18剂痊愈。方中茯苓皮、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子、竹叶、赤小豆、瞿麦清热利水，健脾消肿；白茅根、小蓟、生地黄、藕节、墨旱莲清热凉血止血；桑叶、荆芥穗、蝉蜕疏风散热以解表；前胡、枇杷叶清肺降气，化痰止咳；神曲、谷芽、麦芽和胃；阿胶止血滋阴；瓜蒌润便；紫苏梗理气；甘草和中。（《临证医案医方·急性肾炎》）
病案二
龙某，男，6岁。
初诊：父代诉，浮肿、发热、厌食5天。刻诊：发热，口渴，遍身悉肿，尿少色赤，咽红肿疼，下肢化脓性疱疮，色红，舌红苔黄，脉象浮数而滑。尿常规：蛋白（），红细胞（），白细胞（），颗粒管型（）。证属疮毒湿热内蕴，肺失宣降。治以疏风泻热，利尿解毒。
处方（疏利清毒汤加减）：麻黄6克，桔梗6克，蝉蜕6克，金银花10克，连翘10克，蒲公英10克，紫花地丁10克，牛蒡子10克，车前子10克，白茅根15克，赤小豆15克。
二诊：服药4剂后，热退肿消，尿长色淡，胃纳有增。续服原方4剂，症状完全消失，尿常规正常。1个月后追访，未见复发。
按语：本案例以发热、身肿、皮肤疮毒为主证，属疮毒湿热内蕴，肺失宣降，水液停留而引起水肿，故以疏风清热、利尿解毒为治疗原则。方中首选辛温药麻黄发汗平喘利水；佐以杏仁、桔梗疏源开上；车前子、白茅根、赤小豆渗湿，利尿消肿；金银花、连翘、蝉蜕、牛蒡子辛平疏风，解毒散结；蒲公英、紫花地丁清热解毒。其方以攻邪为主，使邪去正安，诸症皆除。此方组方严谨，药证相符，故收效快捷。（《辽宁中医杂志·符永越治急性肾炎案》）
病案三
吴某，女，2岁。
初诊：2个月来身染疮疾，20日来颜面浮肿，头痛，发热，精神食欲减低，大便溏薄，1日2~3次，小便短赤。入院时血压正常，面部及下肢浮肿，周身局部有脓疱疮，心、肺、腹大致正常。血压76／41mmHg（101／547kPa），化验尿蛋白（），红细胞（）。酚红试验：第1小时035，第2小时015，血生化检查正常。诊断：急性肾小球肾炎；脓疱疮。面色萎黄，舌苔黄，脉象缓滑，为风湿毒热内侵，脾为湿困之候。应清热解毒，健脾渗湿为治，佐以疏风解表。
处方：龙胆10克，黄芩10克，车前草10克，木通3克，炒白术6克，茯苓6克，金银花10克，荆芥6克，防风3克，连翘6克，苍术6克，焦山楂6克，焦神曲6克，焦麦芽6克。5剂。
二诊：服药5剂，浮肿全消，疾疮已愈，尿化验显著好转，食欲、二便如常，舌苔退，脉缓。湿热已退，再投健脾渗湿之剂。
处方：生地黄6克，熟地黄6克，党参10克，炒白术6克，茯苓6克，陈皮3克，车前子5克，泽泻5克，白茅根10克，甘草3克，牡丹皮5克，焦山楂6克，焦神曲6克，焦麦芽6克。6剂。
三诊：诸症悉无。化验尿蛋白（－），红细胞偶见。其他化验均正常，痊愈出院。
按语：疮疾之后周身浮肿者，多因湿热熏蒸肌表浸淫作痒，久而不愈，内郁困脾，因而发生浮肿。治以健脾疏风化湿，即可疏上焦之气机，化中焦之湿滞，又可去有形之浮肿，则无形之风热自易消散。（《赵心波儿科临床经验选编·急性肾炎》）
病案四
任某，女，8岁。
初诊：1年半来周身反复浮肿，曾有腹水、血尿，先后在外院住院4次，用过氮芥、激素及中西药治疗，病情反复恶化，血尿愈重。1个月前出院时浮肿虽消，而肾功能及各项化验仍无好转，乃转诊来院。住院检查：血压130／90mmHg（173／12kPa），面色苍白，微有浮肿，心、肺、腹大致正常，皮肤可见荨麻疹。化验尿蛋白（），红细胞（＋），管型1～3。酚红排泄试验：第1小时020，第2小时005。血红蛋白84g／L，红细胞376×1012／L，白细胞143×109／L。血沉第1小时20mm，第2小时41mm。血胆固醇702mmol／L，白蛋白33g／L，球蛋白27g／L，非蛋白氮1428mmol／L，舌苔白薄，脉缓。诊断：肾病综合征；荨麻疹。证属湿热伤脾，三焦气化失司，兼之冒风伤营。当健脾利湿，疏风清热。
处方：茯苓皮10克，炙桑白皮6克，大腹皮10克，生姜5克，荆芥穗6克，蝉蜕6克，生地黄10克，车前子10克，紫苏叶5克，赤芍6克，木通5克，焦槟榔6克。
住院期间曾加用青霉素。
二诊：上方加减，调治月余，浮肿消退，已无自觉不适。查体正常。尿化验亦显著好转，仅蛋白微量，无细胞及管型。酚红排泄试验2小时075，舌洁无垢苔，脉象缓和。继以健脾利湿扶元之剂调理之。
处方：怀山药12克，炒薏苡仁10克，茯苓皮10克，野白术6克，车前草10克，木通5克，猪苓10克，焦麦芽10克，黄芪10克，炮姜5克，生地黄10克。
三诊：病情稳定。2个月后因头生疖肿，嬉戏过劳，浮肿复发，尿蛋白又增至（），舌苔中心薄黄，脉滑数。湿浊未净，心肺热盛。再予清热利膀胱之剂。
处方：车前子10克，茯苓12克，蒺藜12克，菊花10克，炒栀衣5克，黄芩6克，木通5克，猪苓10克，紫苏梗6克，槟榔6克，灯心草24克，竹叶5克。
服药后浮肿渐消。继服清热利湿，滋阴降火之剂。2个月后尿蛋白消失，无细胞及管型，血生化检查正常，肾功能检查亦正常。继服观察3个月，无自觉不适，查体正常，尿化验及肾功能、血生化检查均正常，乃出院调养。随访观察7年，未再复发。
按语：本案先后住院数次，反复恶化，乃属顽固较难治之肾病综合征。考虑脾阳不振，宿滞内阻，水湿泛滥横溢，浸淫三焦，复冒风邪，面目浮肿。初以急则治标，开鬼门而洁净腑，月余得效。继而缓则治其本，投以健脾利湿、扶元之剂，俾壮其命门真火，以消阴腑，自能巩固肾气而元阳自充。不料中途生变，头部生疖，嬉戏过劳，病情反复，再投清利膀胱兼化浊热之剂，终获痊愈。（《赵心波儿科临床经验选编·肾病综合征》）
病案五
薛某，男，13岁。
1971年8月初诊：7岁时即患肾炎，经常头面及下肢水肿，腰痛头昏，最近小便次数增多，尿色仍黄，胃纳不佳，脉象细数，两尺脉尤弱，舌质淡红。此系先天不足，加之久病正气亏损，肾阳不足兼夹湿热之候。用济生肾气丸加减。
处方：生地黄9克，牡丹皮9克，牛膝9克，车前子9克，菟丝子9克，茯苓9克，桑寄生15克，巴戟天9克，山药12克，石韦9克，茵陈12克，甘草3克。4剂。
8月15日二诊：服上方7剂，浮肿消退，腰不痛，头不昏，胃纳转佳，小便次数减少，色仍黄。经西医检查，尿中尚有微量蛋白。脉弱舌淡。再本前方，加重强肾药，以巩固之。
处方：生地黄9克，牡丹皮9克，牛膝9克，车前子9克，菟丝子12克，茯苓9克，补骨脂9克，巴戟天9克，山药12克，泽泻9克，萆薢9克，茵陈12克。
按语：本例先天不足，肾气素亏，故出现腰痛头昏，尺脉弱等肾阳不足现症；阳不化水即出现水肿，小便次数增多；尿色黄，胃纳不佳等，为湿热内聚之象；脉细数，亦为虚热在里。故断为肾阳不足兼夹湿热。用济生肾气丸，一方乃强肾利水，一方乃清热利湿。不用桂、附，而用巴戟天、补骨脂者，因其年龄太小，不堪刚燥，防其助热之弊；加萆薢、茵陈、石韦，是清利湿热之功。（《李斯炽医案·水肿》）
病案六
杨某，4岁半。