第二节脾 系 疾 病 (7)
1975年10月22日初诊：患儿腹泻1个月，稀便，每日5~6次，有时为水样便。近半个月来腹泻加重，每日10余次，尿少，浮肿。在当地医院注射消肿针，并吃黄豆，二三天后消肿。泻下物完谷不化，如稀玉米面样水便，量多，不吐。近日卧床不起，无力，不思食物，只饮水。查体：发育尚好，营养差，神志清，身倦，全身中度浮肿，心音低钝，两肺正常，舌淡无苔，上腭中黄二侧乳白。脉沉细缓。心电图：T波各导普遍低平，或平坦，各导均有明显u波，窦性心律，心电图不正常。血生化：白蛋白/球蛋白＝08∶1，非蛋白氮207mmol／L，二氧化碳结合力13mmol／L，血钾308mmol／L，血钠137mmol／L，钙2mmol／L，肝功基本正常。大便常规：稀便，黏液（+），脓球0～1个/高倍视野，红细胞未见。末梢血象：血红蛋白131g／L，白细胞20958×109／L，中性粒细胞058，淋巴细胞04，杆状粒细胞002。西医诊断：慢性腹泻，营养不良性水肿，低钾血症。辨证：脾胃虚弱，脾失健运。立法：健脾养胃。
处方：茯苓9克，白术9克，莲子9克，赤石脂9克，芡实9克，肉豆蔻9克，伏龙肝9克。3剂。
入院后静脉滴注血浆50毫升，口服维生素B、维生素D及钙片；因低血钾而给10%氯化钾10毫升口服，静脉滴注含钾液。
二诊：经以上治疗，入院第2日大便3次，稀便；第3日未行，肿消，心音有力，精神、食欲随之好转。
处方：茯苓3克，白术3克，伏龙肝9克，藿香10克，莲子9克，木瓜10克。3剂。
三诊：大便仍每日1~2次，不成形，精神、食欲好。
处方：茯苓9克，白术6克，莲子9克，芡实9克，白扁豆9克。
四诊后一般情况佳，共住院13天。
按语：关于治疗腹泻常用药物，王鹏飞老医生认为，肉豆蔻辛、温，可达温中健脾、固涩止泻的目的，在腹泻重症初期、晚期均可用；丁香温中健胃，调气行气，可治胃痛，止吐泻；赤石脂酸收，固涩止泻；伏龙肝收敛止泻；莲子健脾养胃；藿香清热祛暑，和胃止吐；乌梅酸收止泻，敛肺止咳，生津止渴；寒水石用于实热型患者，取其清热之效，用于虚寒型患者配以肉桂，使之不过于温燥，并有利水消胀之功，婴儿腹泻用此药，主要是起分利小便的作用；草豆蔻、砂仁辛温健胃，止吐止泻，祛湿散寒，温中。在中医医药学用药禁忌“十九畏”中，肉桂与赤石脂为相畏之药，王鹏飞老医生根据三代相传的实践经验，在配伍中应用二药不但未见其弊，反而有加强温中固涩之功。另外，在腹泻患儿中，虚寒型占80％～90%，治疗上多以温中固肠、健脾止泻为主，其中温中药所占比例较大。温中药能调理脏腑功能，而治疗脾胃病重在调理脾胃功能。（《王鹏飞儿科临床经验选》）
病案十七
庞某，女，4个月。
1970年7月1日，发热、腹泻、呕吐10余日，近5天病情加重。入院5天来仍发热，腹泻也未减轻，昨日达22次，有时呕吐，口不渴。自昨日起禁食12小时。要求中医会诊，在止泻方面积极发挥中药作用。
7月6日初诊：中医会诊所见，精神弱，面色晦暗，前囟及眼窝凹陷，腹部胀满，肠鸣音弱；大便呈淡黄色稀便，量多；尿少，舌质红，舌苔白腻而黏；脉象濡滑而数。体温39℃。印象：中毒性消化不良、脱水。辨证：暑湿夹食作泻。治则：清暑解表，利湿止泻。
处方：六一散125克，藿香47克，葛根47克，茯苓6克，大腹皮6克，姜厚朴3克，紫苏叶3克。
7月7日二诊：今日热退，身有微汗，未呕吐，腹胀减轻，尿渐增多；大便每日10次（禁食下），色质略有好转；口润，舌已不黏腻。证属暑湿渐化，脾虚益显。拟集中药力，健脾止泻。
处方：党参9克，茯苓9克，炒白术9克，炒泽泻9克，广陈皮9克，白扁豆9克，莲子9克，炙甘草3克，炒山药125克，六一散9克，煨肉豆蔻6克，大腹皮6克，苍术47克。
7月9日三诊：精神好，纳可，腹胀消失。昨日大便10次，夜半至今晨大便2次，水分已少，尿量增多。脱水征（+），已停止静脉滴注。
处方：党参9克，茯苓9克，炒泽泻9克，补骨脂9克，炒白术9克，炒薏苡仁9克，炙甘草3克。每日1剂。
7月13日四诊：一般情况好，面色红润，精神好，大便每日2~3次，色质正常。通知出院。
按语：本例中毒性消化不良，辨证符合湿热泄泻证。病儿高热，腹泻，中毒脱水现象严重，身体极度衰弱。根据当时病情，腹泻确是一个严重的问题，但是高热不退对加快体力消耗，并不亚于腹泻。正气越不足，止泻药作用越迟缓。严重腹泻和高热是当时主要矛盾。解热是治标，止泻是治本。解热可望速效，止泻不能立即收功，故解决矛盾的主要方面应按照先表后里的一般原则，首先治标解表，使正气不再衰败，为下一步集中力量健脾止泻创造有利条件。应用清暑解表药如藿香、紫苏叶、葛根等，第2天热退、吐止，精神好转。在这种有利条件下，又集中力量健脾止泻以治本。共服中药6天，在中西医护密切协作下，治法用药层次清楚，切合病情，故能迅速恢复患儿的健康。（《何世英儿科医案》）
病案十八
魏某，男，3个月。
1973年7月23日入院。患儿以肺炎、营养不良、消化不良、脱水、骨软化症住院19天。中药服过11剂。现仍干咳，呕吐，腹泻。大便每日在15次以上，淡黄色，稀薄，有黏液。呕吐近日加重。
8月11日初诊：中医会诊。当时患儿体温波动在38℃左右，精神可，不睁眼，两颊红，眼窝轻度凹陷，皮肤弹力略差，呼吸平。心音较弱，两肺有湿性啰音。腹不胀，肝肋下15厘米，中等硬度。舌质干红无苔，脉象细数无力。指纹色紫，见于命关。印象：肺炎，中毒性消化不良、脱水。辨证：久泻伤阴，脾肺两伤。治则：清暑生津，健脾和胃。拟以清暑益气汤加减。
处方：南沙参9克，北沙参9克，淡竹叶47克，生山药9克，麦冬9克，白扁豆9克，天花粉6克，炒黄连3克，知母47克，川贝母47克。1剂，水煎服。
8月13日二诊：体温仍有波动，精神弱，呕吐减少，但尚拒食，咳嗽有痰，大便次数每日2次，舌质干红见好转，脉象沉略数。
处方：青竹茹9克，天花粉9克，佩兰叶9克，麦冬9克，南沙参9克，北沙参9克，川贝母47克，炒黄连3克，新会皮6克，青黛3克。
8月17日三诊：身热已退，不吐；大便稀黄，日下7次，但量少；食欲尚差；舌润苔白；两肺尚有中小水泡音，呼吸平稳。
处方：天花粉9克，麦冬9克，南沙参9克，北沙参9克，淡竹茹9克，建曲9克，佩兰叶9克，枇把叶9克，新会皮9克，青黛3克。
服上方5剂后大便正常，每日1~2次，肺部体征（－），饮食转振。停止中药，准备出院。
按语：本例中毒性消化不良由于严重腹泻耗伤脾阴，出现阴虚泄泻的变证。治以王氏清暑益气汤加减，疗效尚可。（《何世英儿科医案》）
病案十九
陈某，女，7个月。
初诊：2个月来腹泻不止，每日5~6次，状如泡沫，夹有黏滞奶块，厌食欲呕，体弱盗汗，消瘦，经土霉素等药治疗无效，仍腹泻不减，小溲短赤，面色苍白，舌苔薄白，指纹淡紫。诊为迁延型消化不良。证属乳食内蓄，久而伤脾。立法：利水和脾，佐以导滞。
处方：焦山楂5克，焦槟榔5克，炒鸡内金10克，胡黄连1克，分心木3克，伏龙肝10克，车前子6克，土炒白术6克，浮小麦6克，煅牡蛎6克，诃子3克。
二诊：原方加减，服药5剂，腹泻渐减轻，每日3~4次，软黄便，无黏滞奶块，食欲好转，夜眠安静，仍宗原方化裁，善后调治。
处方：土炒白术10克，山药10克，枳壳3克，浮小麦6克，伏龙肝10克，猪苓6克，分心木24克，煅牡蛎6克，炒鸡内金10克。
定搐化风锭2/3丸，每日服3次。
服方3剂，病愈。
按语：此证为脾虚夹湿作泻，但由于宿乳停滞，乃正虚邪实，采用攻补兼施而愈。赵心波认为，此种患儿，纯系宿乳内蓄，夹湿伤脾所致。增加营养适得其反，且易增呕逆。所谓消化不良症，即是乳食不消，水谷不化，清浊混淆，水道不利，而致频泻不已，致使全身消瘦，厌奶欲吐。所以临床遇此患儿，务必嘱其家属要定时定量地喂养，是为至要。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案二十
曹某，男，1岁。
初诊：3个月来纳差，腹泻每日1~2次，伴有不消化食物。近来面黄身瘦发枯，饮食仍不佳，便次增多日达5~6次，色黄，水样便，指纹隐伏，舌无苔。证属乳食伤脾，脾失健运。立法：逐湿和脾，佐以调胃。
处方：党参6克，茯苓6克，白术10克，怀山药10克，炒鸡内金10克，神曲10克，使君子10克，雷丸6克，甘草3克。
二诊：服药2剂，腹泻止，大便成形，但尚有不消化样物，饮食仍差，汗多，舌净，指纹淡。再拟前法加减。
处方：使君子10克，炒白术6克，茯苓10克，党参6克，炒鸡内金10克，炒麦芽6克，猪苓6克，雷丸6克，神曲10克，大枣4枚。
共服药7剂，病痊愈。
按语：赵心波治疗小儿腹泻，常考虑为肠道功能紊乱，临证详辨寒热虚实，如是否泻下酸臭，腹部是否灼热，腹部喜按与否，口干喜饮与否等，认为这是治疗腹泻的关键。本例由饮食不节，伤及脾胃所致，故以健脾为主，佐以渗湿消导，收到了较好的疗效。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案二十一
兰某，女，1岁。
初诊：腹泻2个月不止，每日行2~4次，便溏多黏滞及不消化物，精神欠佳，烦急不宁，时有自汗出。曾经抗生素治疗不效。诊断：迁延性消化不良。辨证：舌尖微红无垢，脉象缓滑，为湿热内阻，脾失健运，因之久泻。立法：理脾化湿。
处方：车前草10克，胡黄连18克，炒薏苡仁10克，泽泻6克，野白术6克，焦麦芽10克，炒枳壳5克，砂仁15克。
镇惊丸，每服1丸，每日2次。
二诊：服药2剂，大便减至每日1次，消化稍差，精神食欲正常。乃予原方加苍术3克，陈皮3克。继服3剂，以巩固之。
按语：小儿腹泻，屡治不效，迁延多日，泻下稀绿夹有奶块者，则应以健脾分解，止泻化滞为宜，同时佐以镇惊清热之品，相辅相成，疗效更佳。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案二十二
周某，男，3个半月。
初诊：高热2天，热退后出现腹泻，每日7~8次，泻多稀水，伴有奶块，有时兼有黏液，便时哭闹，夜眠不安，舌质微红、无苔，指纹紫。诊为消化不良。乃因胃肠素有积湿，复感表邪化热，邪热移于大肠则作泻。立法：清气积热，兼渗湿利水，佐以健脾和中。
处方：藿香6克，炒麦芽6克，麦冬10克，茯苓6克，炒白术5克，神曲12克，黄芩6克，猪苓5克，分心木24克，炮姜3克。
二诊：服药3剂，腹泻大减，哭闹已安，但大便仍有黏滞，指纹淡，舌无苔。再拟前法加减。
处方：神曲12克，炒白术6克，炒麦芽10克，车前草10克，麦冬10克，黄芩6克，茯苓10克，怀山药6克，大腹皮5克，甘草3克。
上药服后腹泻愈。
按语：经谓“湿多成五泻”。消化不良症，盖因胃中水湿不利，并入于大肠，宿乳内蓄，久而伤脾，而致频泻不已。本例患儿舌质微红、无苔，夜卧不安，泻下有奶块，诊为胃肠素有积湿，复感表邪化热，热移大肠而作泻。治以清气积热而兼渗湿利水，佐以健脾和中。3剂后腹泻大减，哭闹已安，继进数剂而痊愈。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案二十三
孙某，女，3个月。
1974年10月15日初诊：泄泻月余，近日发热，舌红苔黄，干渴，涕泪尚有，便利每日6~7次，小溲一般。3个月小儿，再延防脱。亟须七味白术散以治烦渴而和泄泻。
处方：党参45克，土炒白术9克，茯苓9克，清甘草24克，葛根6克，藿香45克，木香24克，炒谷芽9克，扁豆衣9克。2剂。
10月17日二诊：热静，泄泻转和，次数减少，化机不复，舌润纳和，汗出较多，小溲通长。兹须温扶脾胃。附子理中主之。
处方：党参6克，焦白术9克，炮姜炭24克，焦甘草3克，淡附子3克，煨葛根6克，木香24克，陈皮3克，炒谷芽9克，炒白扁豆9克。3剂。
10月20日三诊：大便成条，汗出减少。再以原方3剂以巩固之。