第二节脾 系 疾 病 (3)
按语：此乃因伤食呕吐所致的消化道出血。按中医理论，属于脾土亏损，肝木所乘而致，故治在脾。脾统血，脾气正常，则血不妄行。无论是空腹所服的补中益气汤，还是食后所服的异功散，皆在培补脾土，异功散还兼治伤食、吐泻。如此两个方剂，一个目标，终于使患者病愈。（《续名医类案·龚廷贤医案》）
病案四
王某，男，4岁。
1992年7月19日初诊：呕吐7天。患儿过食瓜果冷饮，1周来朝食暮吐，呕吐物为不消化的食物残渣，无特殊臭气，呕吐次数少而量多。经某医院禁食、输液，应用爱茂尔、阿托品等药不效，来院求中医诊治。现四肢欠温，腹痛绵绵喜按，大便溏薄，小便清长，面白唇淡，精神疲倦，腹软，无触痛，舌淡苔白，沉迟。诊断为呕吐（胃寒呕吐）。治以温中散寒，降逆止呕。方用丁萸理中汤加味。
处方：丁香1克，吴茱萸3克，党参6克，白术6克，干姜3克，制附子3克，肉桂3克，甘草3克。2剂。
7月21日二诊：药后呕吐、腹痛减轻，精神渐复，四肢稍温。效不更方，上方继服2剂。
按语：本案因患儿长期过食瓜果冷饮，冷积中脘，损伤脾阳，致脾胃虚寒，胃气失于和降而气逆于上。方中丁香、吴茱萸、干姜温中散寒，降逆止呕；党参、白术健脾益气；甘草益气和中；制附子、肉桂温阳散寒。诸药合用，温阳散寒，呕吐自愈。纵观全方，加用附子、肉桂之由，皆由于患儿症见腹痛绵绵，大便稀溏，四肢欠温等阳虚寒甚之象。（《中医儿科学教学病案精选》）
病案五
张某，女，2岁。
初诊：呕吐，1天3~4次，食入即吐，量多味酸，口干引饮，身热暮作，胸腹臌胀，夜卧不安，大便干秘，小便正常，面赤气粗，苔白脉数。辨证属热吐。治当清热止呕。宗黄连竹茹汤加减。
处方：川黄连15克，姜竹茹2克，生石膏25克（先煎），寒水石10克，橘皮3克，法半夏3克，炙枇杷叶5克，栀子3克，枳壳3克，川郁金3克，伏龙肝15克（代水）。
另：太极丸4粒，早、晚各1粒。
二诊：隔3日未视，前投黄连竹茹汤加味法后，呕吐未作，身热亦解，惟日来胃纳不振，唇红欠润，大便秘结，苔白脉数。治当开胃和中，佐以导滞。
处方：橘皮3克，姜半夏3克，茯苓6克，炙甘草3克，姜竹茹3克，炒枳实3克，炒白术6克，炙黄芪6克，当归3克，焦山楂12克，焦神曲12克，焦麦芽12克，生姜2片。
按语：经云“诸逆冲上，皆属于热”，今呕逆口干，胸腹作热，便秘心烦，显系湿热蕴蓄阳明，胃失和降所致，故治以清热止呕为主。服3日黄连竹茹汤后呕吐未作，身热亦解，惟胃纳不振，此系患儿素禀薄弱，发稀骨软，脾胃运化不健，消化吸收功能失常，最近呕吐伤中，气液未复，故治以开胃和中，佐以导滞。连续调理，使其气血逐渐增长，脾能为胃行其津液，则肌肤充润，庶可计日而待。（《幼科金鉴刘氏临证发挥》）
病案六
邓某，女，3岁。
1984年9月19日初诊：1个月来患儿反复呕吐，经多方药物治疗无效，现食入即吐，吐如喷射，吐物酸臭，次多而量少，夜卧不安，食少神差，面色少华，欲饮冷饮，大便干结，舌红苔黄，指纹紫滞。诊断为小儿呕吐。辨证为热吐（痰热上逆）。治以清热化痰，降逆止呕。
处方：陈皮6克，姜汁竹茹9克，黄连3克，紫苏梗9克，藿香9克，旋覆花15克，广木香6克，赭石30克，吴茱萸3克，黄芩10克，豆蔻3克，神曲15克。2剂。
1984年9月23日二诊：服上方呕吐基本停止，大便正常，现食少纳差，面色无华，舌淡苔白，指纹淡紫。上方去赭石，加薏苡仁15克，炒谷芽30克。2剂。
后经追访，已饮食正常，未见复发，活泼。
按语：胃喜清凉，胃气以下降为顺。若小儿素有积热在胃，或纵食辛辣煎炒食物，或外感温热病邪入肠胃，以致胃热难于留食，胃气上逆，呕吐频作。因火性炎上，其势急迫，邪热乘胃，胃热上冲，出现呕吐如喷射状，食入即吐。久病必虚，后天生化无源，则面色无华。用陈皮、黄连、竹茹、赭石清热化痰，降逆止呕，属胆胃同治之法；旋覆花消痰行水，增加降逆止呕之力；广木香、紫苏梗、藿香、吴茱萸行气宽中，和胃止呕，其中吴茱萸性虽辛热，但在大队清热药中，去性取用，仅呈调气降逆之功；热扰中宫，故夜卧不安，以黄连、黄芩清心安神；胃中热炽，乳食易腐，出现吐物酸臭，故用神曲、豆蔻消食健胃。由于辨证准确，用药周密，故2剂而大效。再诊时，病机基本同上，当谨守原法，但应增强健运脾胃之功，生化有源则诸症可愈，故去赭石之重镇，加强健脾利湿之薏苡仁，协同消食健胃之神曲、谷芽，2剂而告痊愈。（《王静安临证精要》）
病案七
鲁某，女，12岁。
患儿6岁开始反复呕吐，不能进食，吐出物为胃内容物及清水，时伴头晕，吐前有上腹不适，吐后稍稍缓解；平时常有嗳气胸闷，头晕肢倦，乏力纳呆，大便粗糙气秽，有时食后即便。辗转中西医治疗，虽能暂时缓解，但未能根治。西医怀疑自主神经性癫及神经纤维瘤而住院检查。经各项理化检查，除血红蛋白偏低外均属正常。听力、前庭功能、头颅摄片及胸片均无异常，CT检查亦无特殊。诊断为周期性呕吐。症见面色萎黄，形体消瘦，昨起呕吐发作4次，食入即吐，吐出酸苦水及食物，头晕恶心，脘腹不舒，胃纳不振，倦怠乏力，舌质偏淡，苔白腻带黄，脉细弦。此乃脾虚不运，痰湿内阻，肝胃失和。治宜健脾化痰，调和肝胃。温胆汤加减。
处方：姜半夏6克，茯苓9克，陈皮5克，炒竹茹6克，枳壳2克，炒黄芩2克，郁金6克，明天麻6克，神曲9克，炒谷芽9克，炒薏苡仁9克，厚朴花5克。7剂。
服药后呕吐已止，头晕胸闷亦减，胃纳稍增，大便成形气秽，有时食后即便，舌苔白腻，脉细弦。前方去黄芩，加佩兰9克。又服7剂后胃纳正常，精神好转，舌质偏淡，苔转薄白，脉细。上方去佩兰、竹茹、天麻，加党参5克，炒白术5克，调理1个月而愈。
随访1年来，呕吐未再发生，胃纳增加，面色红润，体重由原来29千克增加至335千克。
按语：詹起荪治疗周期性呕吐有其独到的见解，认为本病的病机关键是脾虚失运，蕴湿生痰，痰湿内阻，日久胃中郁热，气机失于升降，湿扰清阳，痰浊犯胃而呕。用温胆汤化裁治疗，于平和之中见效。（《河南中医·詹起荪治反复性呕吐》）
病案八
沈某，女，7岁。
足月顺产，出生时体重3千克，母乳喂养。1981年出生后即有呕吐史，喂乳后即吐，呈喷射状，每日3~4次，迄今若进稍多（小半碗）即有呕吐，量多，呕吐物为半固体状胃内容物。1988年1月3日，因近1年来反复呕吐伴上腹痛，赴某医院就诊。B超检查：肝胆未见畸形变。X线示有明显反流现象，符合胃食管反流。予注射甲氧氯普胺（灭吐灵）1支，口服维生素B6、复合维生素B剂、颠茄合剂等，服药3周，呕吐如前。于1988年2月9日转来本科治疗。见患儿面色萎黄，形体瘦弱，身高、体重均不符合标准（较正常低1个标准以上），舌苔黄腻，脉濡汗多，二便均调。证属湿热内蕴，胃失和降。予手法按压火丁高突，隔日1次，3次呕吐止。
具体方法：医师以消毒后的食指蘸少量冰硼散，快速地按压舌根部的“火丁”，随即退出手指。隔日按压1次，3次为1个疗程。大多数患儿经1个疗程后即愈，甚至1次按压即愈。吐未止者也可再作1个疗程。
1988年6月20日，X线复查未见反流，身高、体重增加明显。4个月后随访，身高增加5厘米，体重增加15千克，但因原基础较差，尚未达到正常标准。
按语：婴儿吐乳症及本案的呕吐症都可用按压“火丁”方法治疗。所谓“火丁”，又称“蒂丁，”是指与悬雍垂相对的会厌软骨局部突起，甚至高耸坚硬，此为浊邪火热熏蒸，形成“火丁”。胃失通降，秽浊之气循经而上，导致咽喉不适而引发的反射性呕吐，犹如频繁的以鹅羽抵咽探吐之状，导致呕吐反复不愈。胃气宜降，故“火丁”可以作为一个具有良效的治疗点，按压其可使脾胃气机调畅，通降复常，而奏平逆、降浊、止呕之效。（《儿科名医证治精华》）
病案九
汪某，男。
1935年6月22日初诊：受寒停滞，脾胃不和，呕吐泄泻，身热不扬，苔薄腻，脉濡滑。先以疏邪化滞，调畅中都为治。
处方：紫苏叶五分，姜黄连三分，仙半夏一钱半，云茯苓三钱，豆蔻壳五分，薄橘红一钱，炒枳壳五分，大腹皮一钱半，藿香一钱半，佩兰一钱半，炒薏苡仁四钱，佛手花八分。一剂。
二诊：寒热已轻，呕吐亦止，溏泻减而腹痛未停。湿浊中阻，清浊不分，脾胃不和。再以芳香化浊，和中降逆。
处方：紫苏叶五分，广藿香一钱半，陈广皮一钱，云茯苓三钱，大腹皮一钱半，砂仁八分，焦神曲三钱，梗通草八分，炒谷芽三钱，炒麦芽三钱，佛手花八分。二剂。
按语：程门雪常用藿香正气散合小陷胸汤治小儿受寒停滞的寒热吐泻，每能见效。胃痛呕吐由湿热、痰浊、肝胆火旺等所致者，程老常用仲景泻心诸法治之。用生姜（干姜）、半夏之辛开，合黄芩、黄连之苦泄，相反相成，可和胃以止逆。如受寒作吐，表里同病，尤为小儿所常见，则以紫苏叶与川黄连配合治之。紫苏叶辛温宣发上焦，其清香之气可以化浊解秽，醒胃止逆，小儿易于接受。呕吐之重者，可以二药分煮，紫苏叶汁待冷，和入川黄连汁之中，小口频频饮服。此种寒药热服，温药冷服，亦反佐法之一种运用。若见泄泻者，不宜用小陷胸汤中之瓜蒌，故以枳壳替代，宽胸畅中，并消食滞。（《程门雪治呕吐案》）
（陈皇珍）
五、腹痛
腹痛是指胃脘以下、脐之四周及耻骨以上部位发生的疼痛，包括大腹痛、脐腹痛、少腹痛、小腹痛。大腹痛，指胃脘以下、脐部以上腹部疼痛；脐腹痛，指脐周部位的疼痛；少腹痛，指小腹两侧或一侧疼痛；小腹痛指下腹部正中部位的疼痛。婴幼儿不能言语，腹痛多表现为无故啼哭，需要综合分析以确定。
临床一般将腹痛分为寒、热、虚、实四大类。其发病原因大致可概括为感受寒邪、乳食积滞、脏腑虚冷、气滞血瘀几个方面。上述不同的病因，加上小儿素体差异，形成病机属性有寒热之分。一般感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，属于寒性腹痛；过食辛辣香燥或膏粱厚味成积滞，热结阳明而腹痛，属于热性腹痛；若因气滞血瘀者，常表现为寒热错杂之证。病情演变分虚实，凡发病急，变化快，因寒、热、食、积等损伤所致者，多为实证；凡起病缓，变化慢，常因脏腑虚弱所致者，多为虚证。两者亦可以相互转化，实证未得到及时治疗，可以转化为虚证；虚证复感寒邪或伤于乳食，又可成虚实夹杂之证。
病案一
于某，男，4岁。
1997年3月10日初诊：脐腹阵痛2天。患儿3月8日突然出现阵发性脐腹疼痛，痛剧则翻滚不安，面色苍白，经热敷后疼痛稍缓解，无恶心、呕吐、腹泻等症，每次发作持续约10分钟。曾在某医院做腹部X线透视等检查，诊为肠痉挛，给予山莨菪碱（6542）、元胡止痛片、莨菪浸膏等治疗，未见好转。症见患儿表情痛苦，腹痛阵作，以脐周为主，喜温拒按，口不渴，四肢不温，饮食二便正常。检查：体温367℃，面色苍白，腹软，左小肠有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。舌淡苔薄白，脉沉紧。诊断为腹痛（腹部中寒）。治以温中散寒。养脏散加味。
处方：当归10克，川芎10克，木香5克，紫苏叶10克，吴茱萸5克，白芍10克，丁香3克，肉桂3克，炙甘草3克。3剂。
二诊：药后腹痛减轻，发作次数明显减少。效不更法，继服上方5剂而痊愈。
按语：本案辨证属于腹部中寒，中阳受，寒凝气滞，气血不行。治疗以温中散寒，理气止痛为法。方选养脏散加减。方中木香、丁香、紫苏叶芳香散寒，调理气机；当归、川芎温通血脉；肉桂、吴茱萸、干姜温中散寒；白芍、炙甘草缓急止痛。诸药相伍，使寒邪得温而散，气血畅行，阳气敷布，脏腑得以温养，故腹痛迅速缓解。（《中医儿科学教学病案精选》）
病案二
孙某，男，8岁。