第一节肺 系 疾 病 (4)
1974年6月7日初诊：咳喘感寒即发1年，病情变化与气候有密切关系。目前阴雨，咳嗽气急，痰少色白，昼轻夜重，不能平卧，两肺有哮鸣音，心律不齐，精神一般，饮食尚可，舌淡红，苔黄腻，脉促。辨以表寒外束，痰饮内停。治宜温肺散寒，止咳平喘。方以小青龙汤加减。
处方：麻黄3克，杏仁6克，细辛02克，清半夏45克，陈皮3克，白果9克，川贝母6克，干姜45克，车前子15克（包煎）。5剂，水煎服。
二诊：服药期间下了一场大雨，咳嗽未发，哮鸣音消失，心律仍不齐，舌淡红，苔中心薄黄腻，脉促。上方有效，但痰湿尚未尽除，心气益现虚弱，治当注意补益心气。原方加党参9克，麦冬9克，茯苓9克，去白果、车前子。继服6剂。药后除心律稍有不齐外，诸症消失。为巩固疗效，按原方加减损益，共服药18剂。观察2个月，其间刮风下雨多次，咳喘未发，病情得以控制。
按语：患儿外感风寒，引动内饮，肺气失宣，即发咳喘。目前阴雨，症见咳嗽，吐白色稀痰，昼轻夜重，喉中有水鸣声，此乃寒饮内伏，风寒外束，外寒内饮，寒象较重，故送小青龙汤加减。（《关思友医案医话选·咳嗽》）
病案三
侯某，女，5岁。
1980年10月12日初诊：晨起作咳，延至5个月。平素易受感冒，口干喜饮，纳谷一般，二便尚调，舌红苔薄。肺阴不足，卫分较弱。治宜养阴固肺。
处方：南沙参9克，麦冬9克，五味子3克，款冬花9克，紫菀6克，炙甘草3克，百合9克，木蝴蝶3克，陈皮3克。5剂。
10月17日二诊：咳嗽已和，渴饮亦解。继服上方5剂。
10月29日三诊：咳嗽已安，纳谷也佳，舌苔薄净。
处方：太子参6克，麦冬9克，五味子3克，黄芪9克，炙甘草3克，款冬花9克，木蝴蝶3克，百合9克，紫菀6克。6剂。
药后其疾如失。
按语：患儿肺卫素弱，时易感邪。此次咳嗽5个月不愈，近日晨起作咳，尤为肺气不足之症。又舌红口干，可见阴分耗损。前医迭进宣肺、泻白诸剂罔效。现拟生脉散为主，佐以养阴润肺之品，则药症相当，迅即告痊。（《幼科刍言·董廷瑶》）
病案四
魏某，男，8岁。
1971年1月5日来诊。突发高热，咳嗽急剧，咳痰不爽，咽喉两侧红肿疼痛，鼻出血。经西医检查，确诊为扁桃体炎。诊得脉象浮数，舌质鲜红。此风热夹毒之候。治以清解为主。
处方：玄参9克，麦冬9克，百合12克，金银花9克，连翘9克，知母9克，板蓝根12克，大青叶9克，桔梗6克，藕节9克，神曲9克，甘草3克。
服上方2剂后，热退咳止，咽喉两侧肿消，诸症痊愈。
按语：本例脉浮数，舌鲜红，发热咳嗽，显系风热症状。因其发病急剧，加之喉侧红肿疼痛，鼻出血，非夹毒不致如此猛烈，故用金银花、连翘以清风热，用板蓝根、大青叶以解毒消肿；高热必致伤阴，故用玄参、麦冬、百合、知母以养阴清热；再加桔梗以祛痰，藕节以止血，神曲以健胃。使风散毒消，热退身和。（《李斯炽医案·咳嗽》）
病案五
李某，9岁。
1977年6月就诊。患儿于1977年春节始病，半年来干咳痰黏，夜咳尤甚，每咳十余声，咳出一丝黏痰乃止。业经透视，肺部正常。曾服多种中西药无效。来院就诊，症如上述，更见唇色樱红，舌红苔少，咽微红。辨为肺阴不足。拟养阴润肺法。选用沙参麦冬汤之剂，咳嗽少效。再诊拟养阴清热、润肺祛痰，改用门冬清肺饮加减。
处方：天冬12克，麦冬15克，马兜铃9克，杏仁9克，知母9克，贝母6克，地骨皮15克，牛蒡子12克，玄参15克，款冬花9克，甘草3克。
后因他病来诊，称进服前方而愈。
按语：凡为咳嗽，都是有痰，无痰不作咳。不过痰有多、少及清稀、黏稠之别而已。如痰浊清稀而多者，则痰易出而咳少；如痰稠黏而少者，则痰不易出而咳多，即所谓咳无痰，实则有痰。只可言痰有多少，不能说有痰无痰，何也？但见干咳者，一旦咳出丝微黏痰则咳嗽乃止。因而临床治疗咳嗽，总以祛痰、化痰、滑痰、降痰、稀释痰液为治疗的关键。祛痰者，半夏、陈皮、贝母、桔梗之类；化痰者，天竺黄、胆南星、蛤粉之类；滑痰者，冬瓜子、瓜蒌子、莱菔子、远志、竹茹之类；降痰者，礞石、葶苈子、前胡、竹茹之类；稀释痰液者，麦冬、玄参之类。痰浊者祛之，痰稠者化之，痰黏者滑之，痰在上者降而化之。干咳痰黏者，养阴润肺，即为稀释痰液而设，如麦冬等，目的在于使痰易出，痰去咳嗽自止。（《长江医话》）
病案六
翁某，女，2岁。
就诊时咳嗽痰涩，不易咳出，夜间咳尤甚，阵阵发作，几乎通宵不寐。吃过多种特效药，也打过针，都没有效果。咳了2个月，遂抱来就诊。
处方：桑白皮06克，杏仁06克，前胡06克，黄芩06克，白前06克，橘红06克，薄荷06克，瓜蒌06克，贝母08克，甘草08克。3剂。每日1剂，分3次服。
用的是顺天堂科学提炼中药，服了3天便痊愈。
按语：这是感冒引起的咳嗽。肺气不宣，热邪遏伏，故用前胡、杏仁、橘红、白前、薄荷宣肺；桑白皮、黄芩清肺热；瓜蒌、贝母润燥化痰。用量虽轻，药能中病，终有大效。2个月之咳，服3日即愈。（《台北临床三十年·咳嗽》）
病案七
叶某，男，3岁。
1958年因患咳嗽，由其父母抱来就诊。此儿咳嗽已半年，咳的声音很干，不咳的时候却听见喉间有痰声，大便2~3日1次，成颗成粒。我看患儿嘴唇很红，舌质红，苔薄微黄，认定他肺阴虚而有热。
处方：百合固金汤6克，黄芩06克，杏仁06克。分3次服。服3日。
过了些时，其父介绍友人来就诊，告诉我，他儿子上次服了3剂药咳嗽即愈。
按语：因肺阴虚，故用百合固金汤以补肺养阴；因有热，故用黄芩以清肺；用杏仁以宣气。这样用药，似有矛盾，既用百合固金汤补肺，为什么又用黄芩之苦寒泻肺呢？这是因患儿肺虚而有热，如不用黄芩，恐热不清；如不用杏仁，恐气不宣，补之反足以泥之。（《台北临床三十年·咳嗽》）
病案八
马某，男，8岁，学生。
初诊：患儿面黄肌瘦，但饮食并不少于身体正常之儿童，吃得多，屙亦多。食猪肉后即泄泻。随时呼肚痛，痛得厉害，以手揉摩稍止。近来咳嗽，吐涎痰或呕吐清水，屙螬虫。经他医诊断为小儿疳积，治之无效。见其咳嗽，服止咳之药亦无效。观察其舌苔，现白花斑点，证以屙螬虫，当为虫积致咳。腹痛肚泻，则为脾胃虚寒，不能消化。法当杀虫以止咳，俟虫去而健其脾胃，方为正治。新订乌梅丸主之。
处方：乌梅9克，雷丸9克，花椒3克，使君子15克，榧子9克，槟榔12克，青皮12克，苦楝子9克，鹤虱9克。
二诊：连服2剂，虫去而咳止。但脾胃虚寒，不能正常消化，转输食物，必须健其脾胃，增强消化功能。理中汤加味治之。
处方：党参15克，白术15克，干姜15克，炙甘草15克，砂仁6克，豆蔻6克，桂子9克，公丁香6克。连续服药4剂，诸症悉去而愈。
按语：明代张景岳说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺及他脏，此肺为本而他脏标也；内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不治他脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈。”（《咳嗽之辨证论治》）
病案九
廖某，女，3岁。
咳嗽月余，初起鼻流清涕，喷嚏连连，白昼阵咳不爽。经西医治疗未见减轻，后来我处医治。患儿烦哭吵闹，咳嗽频作，喉间痰鸣有声，舌红苔黄厚，脉浮滑数。此系风热袭表，湿热内蕴，肺失清肃。治宜疏表宣肺，清热利湿。遂用自制宣肺化痰汤加减。
处方：紫苏叶10克，金银花15克，炙旋覆花15克，橘络15克，荆芥9克，桔梗9克，木通9克，黄连3克，滑石3克，芦根3克，炙麻黄3克，石膏3克，炒谷芽3克，炒麦芽3克。
服2剂，咳喘大减，精神转佳，苔退脉静，唯白昼时咳，是外邪已除，里邪将尽。据证遣方，霍然病已。（《名老中医之路续编·王静安》）
（刘海鹏）
四、肺 炎 喘 嗽
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭，面色苍白发绀。肺炎喘嗽的病名首见清代谢玉琼《麻科活人全书·气急发喘鼻煽胸高》，此书叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”症状时，称为“肺炎喘嗽”。《万氏家藏育婴秘诀·喘》说：“小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散主之。”本病全年皆有，冬春两季为多，好发于婴幼儿。一般发病较急，若能早期及时治疗，预后良好。本病包括西医学所称支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等。
引起肺炎喘嗽的病因中，外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病。风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，易为外邪所中。
病案一
王某，男，9岁。
1994年10月22日初诊： 患儿素体肥胖，近日感冒发热10余日不退，咳嗽喘憋。经某医院用退热药及头孢类抗生素热不退，咳嗽气喘加重，痰清稀，泡沫状，呼吸痰鸣如水鸡声，两肺听诊有湿性啰音。西医诊断为病毒性肺炎。曾口服安宫牛黄丸，静脉滴注双黄连，热仍不退。体温385℃左右，舌润苔滑，脉数，稍久则指下无力。辨证为外感风寒，痰湿蕴肺，气闭不宣所致。宜加味射干麻黄汤辛温解表，宣肺化饮治疗。
处方：射干10克，麻黄10克，细辛5克，生姜10克，五味子10克，款冬花10克，紫菀10克，半夏10克，桂枝7克，白前5克，甘草5克。水煎服，分2次服。
二诊：服药2剂，汗出热退，体温372℃，咳嗽气喘及喉中痰鸣音大减，唯舌尖红，口中干。此辛温有化热之象，宜上方加黄芩5克，麦冬10克。继服3剂。体温367℃，咳嗽喘息基本消除，喉中尚有少许痰鸣音。继续调治而愈。
按语：对病毒性肺炎及肺感染一类疾病，必须分清风寒与风温，更应辨识里热或里寒，切忌一遇病毒类疾患即投金银花、连翘、桑叶、芦根、大青叶等所谓抗病毒之药，或安宫牛黄丸辛凉之剂，或黄芩、黄连、石膏清热之药。果系风热肺热，寒药、凉药，解表、清热，固当应用，若系风寒闭阻，肺气不宣，滥用安宫牛黄丸，羚羊角（代）、黄芩、黄连、石膏之类，必促使病情加重。此类肺炎临床表现除咳嗽气喘痰声漉漉之外，亦有发热恶寒，痰清稀泡沫，面色青，手足凉，腹胀便溏等证候，发热为表邪不解所致，并非里热，用加味射干麻黄汤辛温宣肺解表，和胃化痰，药后汗出发热即退，喘咳亦随之而除。（《张琪临床经验辑要·肺炎喘嗽》）
病案二
李某，1岁半。
初诊：患儿咳嗽，痰盛，发热1周，因气喘鼻煽1天入院，体温39℃，呼吸60次/分，精神差，无汗，舌苔薄白，脉浮数。西医诊断为肺炎。X线胸透显示：右下肺野炎变。辨证为风温犯肺。治当清热解毒。方用麻杏石甘汤加味。
处方：麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，金银花6克，连翘9克，桔梗6克，荆芥穗12克，鲜芦根30克。
二诊：入院第2天，身热退（体温36~37℃），精神好转，咳喘减轻，痰减少，食欲缺乏，舌苔黄白垢腻。表邪解，余热未尽。前方去荆芥穗，加枳壳12克。第3、4日，体温正常，咳喘继减，食欲渐增，舌净脉缓。宜辛凉轻剂以善其后。用桑菊饮加减，3天后痊愈出院。
按语：此例为风温犯肺，用麻杏石甘汤掺入银翘散中主药以清热解毒。复诊以辛凉轻剂善其后。此案反映了赵锡武善于揉合经方、时方于一炉，见效颇快。（《赵锡武医疗经验·肺炎喘嗽》）
病案三
芦某，男，5个月。
初诊：1976年2月18－25日，4天来咳喘有痰，哭闹不安，精神、食欲均差。曾口服红霉素无效。发热，体温38~39℃，营养发育中等，神清，易烦。喘咳状呼吸48次/分。全身皮肤发花，四肢末梢凉，心率164次/分。两肺可闻及细湿啰音，右侧较多。腹软，肝右肋下15厘米，脾未及。舌质淡薄白苔，上腭红，两边白，脉细数。化验：白细胞18786×109／L，中性粒细胞075。结合X线检查，诊断为支气管肺炎。辨证为痰热蕴肺，肺失清肃。治疗当清化痰热，肃肺降逆。
处方：青黛3克，白果9克，寒水石9克，莱菔子6克，瓜蒌9克。