第一章 新生儿疾病 (1)
一、胎怯
胎怯，是指新生儿体重低下、身材矮小、脏腑形气未充实的一种病症，又称“胎弱”。临床不论胎龄长短，以低体重出生儿多见。其病变脏腑主要在肾与脾，发病机制为化源未充，涵养不足，脾肾两虚。临床主要表现为肾精不足及脾阳虚衰，并常常伴有其他脏腑之不足，临证应以脏腑辨证为纲，根据五脏禀赋不足之轻重不同，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法，并注重肾与脾先、后天互相依赖的关系，给予肾脾并补，以补肾健脾为基本治则。胎怯患儿脏腑更为娇贵，用药宜轻，以和为贵。脾胃薄弱，补益是当佐以助运，以防补而致壅，于病无益，应补而不滞；温阳之品可以推动生机，但小儿稚阴未长，又需慎防燥热之品伤阴。
病案一
陈某，男，1992年10月21日出生。
初诊：其母妊娠38周而产，初生形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。体重245千克，身长49厘米。证以脾肾两亏，肾精薄弱为主。
处方：鹿角片20克，肉苁蓉20克，紫河车30克，人参5克，麦芽30克，砂仁5克。
上药煎煮浓缩为45毫升，冷藏。每服15毫升，每日3次，温服。连服1个月。
服药期间患儿未见合并症发生，精神、活动渐佳，食欲增进，形体渐丰。12月1日，体重38千克，身长50厘米。此后停药，小儿精神佳，食欲佳，二便调。
二诊：1993年2月4日，体重75千克，已达同龄正常儿童中上水平，一切正常。
按语：胎怯辨证求于五脏。明代《幼科发挥·卷一》提出，本病“秉受于气之不足”。五脏不足亦有偏重：肺主气司呼吸，在体合皮，其华在毛，若皮肤薄嫩，胎毛多而细软，呼吸气息微弱，咳嗽无力，当责之肺虚；心主血脉、神志，在体合脉，其华在面，若精神萎靡，啼哭无力，面无光彩，虚里动疾，易作惊惕，当责之心虚；脾主运化升清，在体合肌肉，主四肢，若肌肉瘠薄，手足如削，微软迟缓，口软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，哽气多哕，便下稀溏，目肤淡黄，当责之脾虚；肝主疏泄，开窍于目，在体合筋，其华在爪，若筋脉弛长，肢软不收，目无神采，易为抽搐，当责之肝虚；肾藏精，主生长，主骨生髓，其华在发，开窍于耳，若形体偏小，肌肤欠温，头大囟张，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不滑，指甲软短，骨弱肢柔，****不降，先天缺损畸形，当责之肾虚。与患儿对照，便可提挈胎怯辨证之纲要。（《南京中医学院学报·汪受传胎怯辨证论治探析》）
病案二
金某，2天。
初诊：此患儿为早产儿，面白肢冷，便黑稀薄，不能吮乳。辨证以元阳不足，脾肾两虚，脾虚为主。
处方：制附子2克，炙甘草2克，人参2克（煎冲），白术3克，茯苓5克。
二诊：人参2克（煎冲），炙黄芪3克，法半夏3克，白术3克，茯苓5克，陈皮2克，炙甘草2克。
三诊：小儿哭声转扬，已能吮乳，口气已温。
处方：人参2克，白术5克，茯苓5克，陈皮2克，炙甘草1克。
按语：胎怯为新生儿先天不足，多为肾精亏虚所致。然此患儿目珠迟滞，知肝失濡养；少寐多动，知心气亏虚，实为元气不足，五脏俱虚。因小儿形体稚嫩，脾气不足，亦兼有脾虚之候，甚至以脾虚为主，此时急则治标，健脾益肾，温补脾阳，以保元汤加减。复诊加法半夏燥湿健脾，附子温阳助运。药后诸症减轻，继异功散善后。本病亦可见他脏病变，如肺虚，重芪、术，少佐风药；如心虚，加当归、麦冬、龙骨等养心安神药；如肝虚，加生牡蛎、枸杞子等养肝息风药。（《中医儿科集成》）
病案三
赵某，3天。1999年4月20日初诊。
患儿足月难产，24千克，出生时有重度窒息史（生后5分钟Apgar评分5分），在产房内抢救10分钟后始有自主呼吸。出生后12小时内嗜睡、反应迟钝、频繁惊厥。脑CT检查：双侧大脑半球普遍密度减低。诊断：新生儿缺氧缺血性脑病（中度）。西医用支持、对症疗法处理7天，仍有惊厥，家属要求中药治疗。查体：患儿面白无华，肌肤欠温。哭声低微，神萎少动，吮乳量少，时吐乳汁，唇、甲青紫，肢体肌张力降低，上肢及下肢呈同步屈曲性抽动，舌暗红苔少，指纹暗滞。中医诊断：胎怯，慢惊风。病机为脾肾阳虚，瘀滞经络，虚风内动。治以温补脾肾，佐以化瘀息风。方以固真汤加味：人参1克（先煎），炒白术1克，黄芪3克，熟附子1克（先煎），龙骨3克，牡蛎3克，地龙2克，丹参2克。水煎，每日1剂。放入奶瓶中，每6小时喂15毫升。2周后，抽搐停止，精神较前好转。后以自拟补肾健脾益智方加味：鹿茸01克（冲服），炙何首乌2克，茯苓2克，远志1克，石菖蒲2克，地龙2克，丹参2克，神曲2克。每日1剂。调治2个月，复查头颅CT正常，停止治疗。2岁时随访，体格、智力均正常。
按语：新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫、视听障碍和痉挛等。本例西医学据其临床表现诊为新生儿缺氧缺血性脑病中度，属中医学“胎怯”“慢惊风”的范畴。《小儿病源方论·卷一》：“小儿因胎禀怯弱，面白，腹中虚响，呕吐乳奶或便青粪，或头囟开。若失治者，后必为慢惊风而难愈也。”本例以《证治准绳》固真汤加减，温补脾肾，化瘀息风，使慢惊风抽搐停止，又以补肾健脾益智方加减调治使之痊愈。至今未见有中医药辨证治疗新生儿缺氧缺血性脑病的报道，本案为今后建立新的有效统一的新生儿缺氧缺血性脑病中医治疗方案提供了基础。（《苗晋医案》）
（王笑莹）
二、硬肿症
新生儿硬肿病与古代医籍中的“胎寒”“五硬”相似，古人对新生儿硬肿病的症状及预后早有记载。如《婴童百问·五硬》：“五硬者，仰头取气，难以动摇……脚手心冰冷而硬者，此为风症难治……恐面青腹硬者，性命难保。”初生小儿本为稚阴稚阳之体，尤其胎怯儿天生禀赋不足，阳气虚弱，此为本病发病的内因；小儿初生，稚嫩质薄，肌肉柔脆，不耐风寒，若护养保暖不当，复感寒邪，或感受他病，气血运行失常，为发病之外因。亦有部分患儿由于感受温热之邪而发病。本病的病变脏腑主要在脾、肾。阳气虚弱，寒凝血涩是本病的主要病机。本病主要从虚、实、寒、瘀辨证。寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现：其轻症以外感寒邪为主，有保温不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；重症以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。血瘀证在本病普遍存在，辨证要点为肌肤质硬，色泽紫暗。本病轻症多属寒凝血瘀证，重症多属阳气虚衰证。少部分患儿由于感受温热之邪而致气滞血瘀的硬肿症。本病应注意与单纯新生儿水肿、新生儿皮下坏疽等鉴别。
病案一
陆某，男，4天。
1979年1月17日初诊：患儿呼吸微弱，哭声细小，全身发冷，体温无法测出；皮下组织变硬，光滑而冷，臀部、大腿及两下肢水肿发亮，呈青紫色；下肢屈伸不利。系先天不足，脾肾阳虚，复感寒邪而成气滞血瘀之硬肿。
处方：桂枝6克，白芍8克，桃仁6克，红花6克，当归6克，川芎6克，丹参8克，大枣8克，生姜5克，伸筋草8克，巴戟天8克，补骨脂8克。嘱用热水袋保温。
1月26日二诊：关节能活动，硬肿消失，全身皮肤温暖，哭声响亮，但肌肉仍显紧张。再拟上方合四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）4剂温补脾肾而愈。（《四川中医·潭兴诗治疗新生儿硬肿症》）
病案二
康某，女，7天。
1980年1月8日初诊：患儿为孕期7个月余早产儿，出生后体弱声微，吮乳力差，体温35℃，皮肤发硬，浮肿发亮，按之凹陷，四肢厥冷，下肢，臀部水肿尤甚，色白。辨证以先天不足，脾虚气薄，虚邪内侵而有瘀滞。
处方：当归6克，川芎6克，丹参8克，桂枝5克，白芍6克，党参8克，白术5克，茯苓6克，怀山药8克，附子5克（另包，先煎30分钟），甘草2克。嘱保温，用滴管滴服中药。连进2剂。
1月14日二诊：体温上升至368℃，下肢肿块消失，皮肤柔嫩有弹性，哭声响亮能吮奶。继服2剂而愈。
按语：中医认为硬肿病病因有二：一是先天不足，元阳不振；二是外感寒邪，水泛血凝。不论先天、后天，此病均与寒、瘀有关，且患此病者多身体孱弱，故治疗时多以温阳活血并用，标本兼治。且肿消病愈后多以补益气血元阳之品善后，可得较好疗效。（《四川中医·治疗新生儿硬肿症》）
病案三
朱某，男，4天。
1976年1月22日初诊：四肢肿硬，出生后哭少，偶有啼叫，声音低微，于1月20日入院。入院后曾用“青抗”2毫升，“丹参针”2毫升，50％葡萄糖加维生素C，1日2次静脉滴注。药后上肢硬肿稍见减轻，下肢反加重，舌红，脉细。此因骤遇寒气，气血瘀阻，阳气被遏，而致内热炽盛。治法以活血化瘀，清热解毒。
处方：丹参6克，当归6克，川芎6克，赤芍6克，牡丹皮6克，连翘6克，车前子6克，鸡血藤9克。2剂。另用新生儿硬肿膏（丁香、肉桂、干姜、川乌、草乌、当归、红花、川芎、乳香、没药等）外敷。
1月24日二诊：硬肿渐趋好转，上肢明显消退，下肢依然未减，舌、脉同前。气血未和，再宗前法，原方4剂。输血30毫升，停用葡萄糖、维生素C等。1月28日出院。
按语：《血证论》云：“肿胀者，水病也，气病也”“瘀血流注亦发肿胀者乃血变成之水症，尤是疡科血积之变脓也”“盖以血之与气，水之与火，互相倚伏”。婴儿初生，稚嫩质薄，即柔脆不耐风寒，阴寒伤肌表，气血凝聚，运行失利，骤成瘀血，瘀血流注而成肿胀；阳郁于里，故舌红少苔；寒邪致瘀，故口唇发绀；皮肤肿硬而四肢冰冷；气血互为倚伏，血瘀可致气阻，故神萎不纳，啼哭无声等症相继而起，与《血证论》颇为一致。因此治疗本病时，考虑从祛瘀着手，盖瘀血不去则新血不安，易致出血。本案6剂而愈，可见此病与瘀血有一定关系，值得进一步探讨。（《徐迪三医案·上海老中医经验选编》）
病案四
周某，女。1978年6月18日出生。
初诊：娩出体重125千克，有青紫窒息。出生后哭声低微，肛温35℃以下。6月20日（出生2日）见臀部、四肢及面颊皮肤和皮下组织硬肿不温，唇周青紫，舌红无苔，无吮乳能力。鼻饲牛奶，并青霉素10万U，肌内注射，1日2次。6月21日除头皮、前额、足底及部分前胸无明显硬肿外，80％体表均有不同程度硬肿。6月22日，肛温仍低于35℃，哭声低微，身冷肢厥，肌肤硬肿，唇周及肢端青紫。辨证以脾肾阳虚，气滞血瘀。治以温肾健脾，活血化瘀。
处方：附子03克，黄芪15克，红参1克，川芎03克，红花06克，茯苓15克，地锦草3克。2剂。
6月24日二诊：症见哭声增大，肛温上升为356℃，面颊、臀部硬肿稍变软，大便成形，舌色仍红，无苔。
处方：上方加麦冬15克，玉竹06克，地锦草改为5克。3剂。
6月27日三诊：药后肛温逐渐上升为36～375℃，周身硬肿明显好转变软。鼻饲液体（牛奶、药水等）量从81毫升增至145毫升。天气炎热，婴儿室室温为31～33℃，暂停药观察。停药后硬肿未见发展，出现轻度黄疸。患儿自吮奶瓶，肛温369℃，舌质红，无苔。室温32～34℃。
处方：参须15克，麦冬15克，黄芪15克，当归15克，茯苓3克，地锦草9克。9剂。