第二节 正 虚 (11)
按：阳虚体弱，或年高体衰，肾阳式微，温煦无权，则阴寒内生，阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，终致大便艰涩难解。辨证要点：大便艰涩，排出困难，几日1行，舌淡，苔白润，脉沉迟。兼小便清长，手足不温，畏寒肢冷，腰膝酸软，甚或腹中冷痛，呃逆呕吐。方用丁蔻理中汤加减治疗。
医案出处：黄绍刚．周福生教授论治便秘经验摭拾．中医药学刊，2002；20（5）：583
十四、其他证候
验案1 肺肾两虚
秦某，男，44岁。1994年1月25日初诊。
患者于5个月前始大便时干时稀，有腹胀，矢气不畅，大便日行1～2次，虽有便意，然排出不多，排便乏力，便黏，气短，胸闷，纳食尚可，腹胀甚，按之则鸣，小便亦有尿意不尽之感，夜寐多梦，查纤维结肠镜，未见异常。既往1年半以前患“自发性气胸”，无其他病史。舌苔微黄，脉沉滑细少力。
辨证知肺肾两虚，大肠传导失利，肾司二便，肾虚则启闭失司，而生大便不爽之症。治以宣肺益肾。
炙麻黄6g，杏仁10g，全瓜蒌30g，党参5g，北沙参5g，生地黄15g，熟地黄18g，山茱萸10g，紫肉桂5g，赤芍、白芍各12g，肉苁蓉20g，巴戟天10g，桃仁泥9g，茯苓15g，泽泻12g，山药12g，砂仁6g。7剂。水煎服。
2月1日二诊：服药后，诸症好转，左下腹部隐痛，小便亦较前好转，自觉小便量少，昨晚腹泻1次，脉沉滑，尺脉略细，舌苔薄微黄。鉴于症情减轻，故继守上方，加强温阳健脾，利湿益肾之品。
初诊方改茯苓25g，改泽泻20g，加淫羊藿10g，加续断12g。14剂。水煎服。
3月15日三诊：服上药后，症状基本消失，故未能继续服药，近10余日来，大便复现不爽，日行1～2次，大便量少，纳食佳，小便调，寐可，自觉本次发病程度较上次为轻。脉沉细，舌苔薄白。诊治同前，守方进退以巩固前效。
炙麻黄10g，杏仁10g，桔梗6g，全瓜蒌45g，炒枳壳12g，生地黄18g，山茱萸6g，肉苁蓉30g，泽泻12g，牡丹皮12g，生白术18g，茯苓12g，酒大黄3g，桃仁泥10g，焦槟榔15g，广木香9g。12剂。水煎服。
3月29日四诊：大便基本为日行1次，较前畅爽，几近正常，偶为2日1行，此时则觉小腹坠而不适，次日排便量多，后腹部即舒服如常，偶有舌根部苦，心烦（2天前鼻衄1次）。左手脉沉细，右气脉沉滑，舌苔微黄，舌质红。仍以上方进退，以巩固疗效。
炙麻黄3g，杏仁泥10g，全瓜蒌50g，生地黄25g，黑栀子6g，山茱萸10g，泽泻25g，牡丹皮12g，生白术15g，半夏10g，茯苓20g，酒大黄3g，桃仁泥10g，焦槟榔15g，生石决明（先煎）30g，连翘10g，川黄连6g，淡豆豉6g，广木香6g。14剂。水煎服。
按：此例患者主要表现为大便不爽，追溯病史1年前曾患“自发性气胸”，两者虽貌似不同，然内在却是因果相连，密不可分。据望闻问切四诊所得，知其肺肾两虚。肺气虚，肃降失职，大肠传导失利。肾气虚，二便失主，启闭失司，故生大黄不畅爽之证。故采用宣肺益肾之法，方中用麻黄、杏仁、连翘、淡豆豉等宣肺，及六味地黄汤加减以补肾，患者服药30余剂即愈。
医案出处：《焦树德临证百案按》
验案2 肺脾肾虚
屠某，男，77岁。
患者有慢支肺气肿病史6年余，近年来虽然腑行每1～2日1行，但是排便时努挣气短乏力，排便困难，大便不干，时常咳唾白色黏痰，动则气短，舌淡苔白腻，脉沉滑。
辨证为肺脾肾三脏俱虚。脾虚不能运化水湿，水液聚湿成痰，上贮于肺，肺气失于宣肃，则咳唾黏痰。咳唾日久，肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故动则气短。肺虚肃降无权，脾虚不能为胃行津液而濡养肠道，肾虚则主二阴开阖失司，故见排便困难。舌淡脉沉为正虚之象，苔白腻脉滑为痰湿之征。
治疗应以调补肺脾肾三脏为本，化痰行气通腑为标。
党参10g，白术10g，当归12g，肉桂3g，肉苁蓉15g，半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，款冬花12g，紫菀12g，莱菔子10g，紫苏子10g，杏仁10g，枳实10g，厚朴10g。
2周后复诊，腑行明显较前通畅，排便时无努挣气短。
医案出处：林江．蔡淦治疗老年习惯性便秘的经验．上海中医药杂志，2005；39（12）：26
验案3 胃热肾寒
李姓，男，61岁。1953年7月2日就诊。
发病2个多月，症见大便燥屎，10余日1次，腰及坐骨神经痛；两腿及小腹水肿，按之压痕；脉滑数。
厚朴、枳实、川大黄、芒硝。水煎服。服法另嘱。得下余勿服。
服药后诸症已效，燥屎已除，但仍面目下肢水肿；乃以济生肾气汤，服数剂而水肿痊愈；其汤用药：生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、川牛膝、车前子、附子、肉桂、防己。
按：此症胃中有热，肾脏有寒，亦即上火下寒也。故以大承气汤治其燥屎，先除其热。复以济生肾气丸加防己，以治其肾寒。肾寒得除，膀胱自温，阳气升腾，津液自化，水精四布，五脏并行而不悖。水湿得利，水肿自消。《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故以附子肉桂化膀胱之气，使水气升发，津液四布；茯苓、泽泻、车前子、防己，化其有形之水，使从小便出；生地黄、牡丹皮、川牛膝行其血瘀，引水下行；山茱萸补其肾气；山药补上制水，健其脾胃。水气一行，腹部下肢水肿自愈。
医案出处：《华廷芳医案选》
验案4 脾燥津亏
仇某，女，47岁。1998年7月14日初诊。
便秘10余年，平时依赖大黄苏打、火麻仁滋脾丸、通便灵等排便。近1年服上药无效，改服西药普瑞博思，每次10mg，每日3次，服药第1月有效，继则罔效。遂求治于中医。
观其处方，每次皆硝黄之属，服药后泻下，停药又结。来诊已7日未解大便，伴腹胀痛，心烦易怒，口苦口臭，舌淡红体胖，苔黄厚腻，脉滑实。血压：24/13.3kPa。
此系脾不布津，燥热内结。
全瓜蒌30g，生白术60g，生枳实30g，槟榔30g，杏仁15g，当归30g，桃仁15g，夏枯草30g。
7月21日二诊，服药2剂后，解下燥粪颇多，继服至5剂，排便十分畅快，每日1次，大便渐转稀烂，舌淡体胖，苔薄略腻，脉滑。此为燥结已开，脾虚之象显露。上方去当归、桃仁加党参15g，生山药30g。
7月28日三诊：大便质软成形，每日1次，排便通畅，余症悉除，测血压18.7/12kPa，舌淡红，苔薄白，体和。
上方6剂巩固治疗，1年后随访，患者欣然曰：10年便秘，终于根除。
按：《内经》谓“脾主为胃行其津液”。只有脾运健旺，津液四布，肠腑濡润，大肠主司传导的功能才正常。若脾虚运化无力，水津不能敷布至肠腑，则肠腑失濡，燥屎内结；若患者胃火素盛，则更易动灼胃津，使肠腑内燥。燥屎结于肠腑，秽浊不得下行，郁而生热，浊热炎上，可见头昏头痛、心烦不寐、脘腹胀满、口苦口臭、矢气臭秽、大便干结、排出困难，或十数日不便仍无便意，舌体多胖大，苔黄厚腻或燥黄，脉滑实有力。
此证因虚致实，治疗重在健脾，促进脾之运化功能。若肠腑燥热结实甚者，可暂佐润燥通下之品，燥结一开，则以健脾理气之品巩固，一般连续服药3～4周，陈年痼结，多可治愈。
医案出处：李廷荃，等．肖汉玺先生治疗药物依赖性便秘的经验．山西中医学院学报，2001；2（2）：37
验案5 脾虚痰秘
郭某，男，45岁。1986年6月17日初诊。
大便秘而不爽，欲解且量少，两胁迫闷，牵及少腹下坠，食欲不振，体倦乏力，患病3年，中西药屡投无效。苔根部白腻，质淡胖。脉弦细滑。
便秘为患已久，肝失条达，脾胃气馁，运化受纳不及，积湿生痰，痰浊阻遏，腑气不畅。证属疏化失司，脾虚痰秘。法当舒木通腑，健脾化痰，补通并进。
党参15g，炒白术10g，清半夏10g，醋柴胡10g，白芍15g，枳实10g，糖瓜蒌10g，焦槟榔10g，桔梗10g，厚朴10g，丹参15g，炒莱菔子10g，陈皮10g。
6月21日二诊：药后得矢气，两胁宽舒，解便2次，仍欠通畅。苔根黄稍有腻象，脉弦细数。痰浊渐化而挟有热象，守法再进一筹。
党参15g，炒白术10g，清半夏10g，醋柴胡10g，枳实10g，糖瓜蒌15g，焦槟榔10g，桔梗10g，厚朴10g，鸡内金10g，丹参15g，川黄连6g，陈皮10g。
此方叠进4剂，大便通顺，如释重负，诸恙不复存在。
按：本例罹患脂肪肝4载，形体较丰，嗜食厚味，食伤脾胃，转化无权，水液代谢迟缓，气反为滞，津反为痰，痰浊既是脂肪肝形成之要邪，又是胃肠结气碍运，通降失衡，导致便秘的重要因素。前医视体形彪壮，随气投以硝黄，便秘旋通旋复，且胃气一败，百药难施。西医屡用果导，初始行之有效，渐至剂量递增而效缓。今治用党参、白术补后天以助运化，然白术虽为补中益气之上品，但其性守而不下，故常伍以枳实或枳壳以行气，可防补而壅滞之偏；半夏、枳实、槟榔、莱菔子、厚朴、瓜蒌、陈皮健脾消痰宽中，行滞通腑；柴胡疏肝，木疏则土畅，肺与大肠交通，故桔梗宣肺通腑，便秘者每方秘用。
医案出处：《陈伯咸临床经验荟萃》
参考文献
[1] 朱进忠．中医临证经验与方法．北京：人民卫生出版社，2003
[2] 赵晓琴．赵昌基临床经验与学术研究．北京：中医古籍出版社，2006
[3] 李幼昌．李幼昌临床经验选集．昆明：云南科学技术出版社，1993
[4] 闫云科．临证实验录．北京：中国医药科技出版社，2005
[5] 马继松．闻过喜医辑．香港：香港天马图书有限公司，2000
[6] 杨明会，等．赵冠英验案精选．北京：学苑出版社，2003
[7] 周继友．陈伯咸临床经验荟萃．济南：山东科学技术出版社，1995
[8] 浙江中医学院．何任医案选．杭州：浙江科学技术出版社，1981
[9] 邱仕君．邓铁涛医案与研究．北京：人民卫生出版社，2004
[10] 张琪．张琪临床经验辑要．北京：中国医药科技出版社，1998
[11] 张子琳．张子琳医疗经验选辑．太原：山西人民出版社，1978
[12] 董建华，王永炎．中国现代名中医医案精华．北京：北京出版社，1990
[13] 关思友．关思友医案医话选．郑州：郑州大学出版社，2002
[14] 华廷芳．华廷芳医案选．哈尔滨：黑龙江人民出版社，1980
[15] 袁兆荣，等．袁正瑶医术验案集锦．北京：人民卫生出版社，1997
[16] 湖南省中医药研究所．湖南省老中医医案选．长沙：湖南科学技术出版社，1980
[17] 沈春晖．沈仲理临证医集．上海：上海中医药大学出版社，2001
[18] 刘选清．刘选清临证经验选．西安：陕西省汉中地区卫生局，1983
[19] 浙江省湖州市中医院．吴士彦临证经验集，湖州市中医医院，1984
[20] 杨甲三．杨甲三临证论治．哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2000
[21] 董振华，季元，等．祝谌予临证验案精选．北京：学苑出版社，1996
[22] 王发渭，等．高辉远临证验案精选．北京：学苑出版社，1995
[23] 彭建中，等．赵绍琴临证验案精选．北京：学苑出版社，1996
[24] 常章富，等．颜正华临证验案精选．北京：学苑出版社，1996
[25] 祝谌予，等．施今墨临床经验集．北京：人民卫生出版社，1982
[26] 夏洪生．北方医话．北京：北京科学技术出版社，1988
[27] 张泽生，张红玉．张鹳一医案医话集．北京：学苑出版社，2005
[28] 王莒生．名老中医经验集．北京：中国中医药出版社，2006
[29] 张英远，孙继先．孙允中临证实践录．沈阳：辽宁人民出版社，1981
[30] 丁光迪．中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪．北京：中国中医药出版社，2001
[31] 任应秋．任应秋论医集．北京：人民军医出版社，2008
[32] 甄志亚．中国医学史．第2版．北京：人民卫生出版社，2008
[33] （英）罗伊·波特（Roy Portey）主编，张大庆主译．剑桥插图医学史（修订版）．济南：山东画报出版社，2007
[34] 张大庆．医学史十五讲．北京：北京大学出版社，2007
[35] 王庸晋．内科学（第2版）．北京：人民军医出版社，2003
[36] 朱大年．生理学（第7版）．北京：人民卫生出版社，2008
[37] 印会河．中医基础理论．上海：上海科学技术出版公司，2005
[38] 池肇春，马素真．消化系统疾病鉴别诊断与治疗学．北京：人民军医出版社，2006
[39] 赵文霞，郭淑云．消化病学．北京：人民军医出版社，2006
[40] 周仲瑛，蔡淦．中医内科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2008
[41] 王宪龄．中医方药学．北京：人民军医出版社，2006