书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第15章 经方诊法简述

第三章 经方诊法简述

一、脉法简述

善诊者,察色按脉,先别阴阳。我们先来说说脉法。中医脉法,有阴阳脉法、脏腑脉法、经络脉法、三部九候全身遍诊脉法等,各有系统的方法,也是不能混淆的。在这里,我们主要谈一下六纲的阴阳脉法。

经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,必要时,才参考足部脉象。

我们再说说寸口脉的三关定位。

寸口又称脉口、气口,其位置在腕后桡动脉搏动处,医经家诊脉独取寸口的理论依据是:寸口为手太阴肺经之动脉,为气血会聚之处,而五脏六腑十二经脉气血的运行皆起于肺而止于肺,故脏腑气血之病变可反映于寸口。另外,手太阴肺经起于中焦,与脾经同属太阴,与脾胃之气相通,而脾胃为后天之本,气血生化之源,故脏腑气血之盛衰都可反映于寸口,所以独取寸口可以诊察全身的病变。

寸口分寸、关、尺三部,以高骨(桡骨茎突)为标志,其稍内方的部位为关,关前(腕端)为寸,关后(肘端)为尺。两手各分寸、关、尺三部,共六部脉。寸、关、尺三部可分浮、中、沉三候,是寸口诊法的三部九候。

诊脉的方法和注意事项:

1. 时间 诊脉的时间最好是清晨,因为清晨患者不受饮食、活动等各种因素的影响,体内外环境都比较安静,气血经脉处于少受干扰的状态,故容易鉴别病脉。但也不是说其他时间不能诊脉。

总的来说,诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前,先让患者休息片刻,使气血平静,医生也要平心静气,然后开始诊脉。诊室要保持安静。在特殊的情况下应随时随地诊察患者不必拘泥于这些条件。

正如《素问》所说:“黄帝问曰:夫诊脉常以平旦,何也?岐伯对曰:平旦者,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调均,气血未乱,故乃可诊。过此非也。切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足、六腑强弱、形之盛衰。以此参伍,决死生之分。”

2. 体位 要让患者取坐位或正卧位,手臂平放和心脏近于同一水平,直腕仰掌,并在腕关节背垫上市枕,这样可使气血运行无阻,以反映机体的真正脉象。

3. 指法 诊脉下指时,首先用中指按在掌后高骨内侧关脉位置,接着用食指按在关前的寸脉位置,无名指按在关后尺脉位置。位置放准之后,三指应呈弓形,指头平齐,以指腹接触脉体。布指的疏密要和患者的身长相适应,身高臂长者,布指宜疏,身矮臂短者,布指宜密,总以适度为宜。

三指平布同时用力按脉,称为总按;为了重点地体会某一部脉象,也可用一指单按其中一部脉象,如要重点体会寸脉时,微微提起中指和无名指,诊关脉则微提食指和无名指,诊尺脉则微提食指和中指。临床上总按、单按常配合使用,这样对比的诊脉方法,颇为实用。单按分候寸口三部,以察病在何部,总按以审上下表里阴阳盛衰病变。

诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”,而不细分三部,因小儿寸口部短,不容三指定寸关尺。

4. 举按寻 这是诊脉时运用指力的轻重和挪移,以探索脉象的一种手法。持脉之要有三,就是举、按、寻。用轻指力按在皮肤上叫举,又叫浮取或轻取;用重指力按在筋骨间,叫按,又称沉取或重取;指力不轻不重,还可亦轻亦重,以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意举、按、寻之间的脉象变化。此外,当三部脉有独异时,还必须逐渐挪移指位,内外推寻。寻者寻找之意,不是中取。

5. 平息 一呼一吸称一息,诊脉时,医者的呼吸要自然均匀,用一呼一吸的时间去计算患者脉搏的至数,如正常脉象及病理性脉象之迟、数、缓、疾等脉,均以息计,今天有秒表对诊脉有一定的帮助。但平息的意义还不止如此。平是平调的意思,要求医者在诊脉时,思想集中,全神贯注。因此,平息除了以“息”计脉之外,还要做到虚心而静,全神贯注。

6. 五十动 每次诊脉,必满五十动。即每次按脉时间,每侧脉搏跳动不应少于五十次。其意义有二:一为了解五十动中有无促、结、代脉,防止漏诊。二为说明诊脉不能草率从事,必须以辨清脉象为目的。如果第一个五十动仍辨不清楚,可延至第二个或第三个五十动。总之,每次诊脉时间,以2~3分钟为宜。

此外,有一些人,脉不见于寸口,而从尺部斜向手背,称斜飞脉;若脉出现于寸口的背侧,则称反关脉,还有出现于腕部其他位置者,都是生理特异脉位,是桡动脉解剖位置的变异,不属病脉。

下面,再简单说一下足部的脉诊定位。

趺阳脉,就是足背动脉,可候阳明之气。

少阴脉,就是太溪脉,在内踝与足跟间的太溪穴附近,可候少阴之气。

少阳脉,就是太冲穴附近的脉。可候厥阴之气。

阳明脉盛,主阳明里实,要是虚弱,主太阴虚寒。

少阴脉,要弱于趺阳脉才正常,否则,就是阴寒盛。

少阳脉,主厥阴,也主血,要以柔缓,不盛不虚为正常。要与趺阳脉和少阴脉结合而论,仲景书中只有一处谈及,因此还需要继续探讨一些问题。

二、脉象与主病

1. 寸口三关分部所主 寸主上焦,头及皮毛、手臂。关主中焦,腹及腰。尺主下焦,少腹至足。

凡病之所在,寸口,候在胸中;微出寸口,候在喉中;关上,候在脐旁;上关上,候在心下;微下关,候在少腹;尺中,候在气冲;下尺中,候在胫足。脉出左,候在左;脉出右,候在右;脉两出,候在中央。各以其部处之。

这种左右三关分部配属,是按照真实的解剖定位配属的。左手脉,就是主左半身,右手脉,就是主右半身。寸关尺部位,就像一个人体的缩影。千万不要把左右给搞得交叉混淆。在脏腑定位上,按古今书上的说法,把左关搞成肝胆,右关搞成脾胃,那就错误了。

脉象,顾名思义,就是身体功能的表象。因此,凡诊脉,当视其人大小、高矮及性情缓急。脉之迟速、大小、长短皆如其人形态和性格者,则吉。反之者,则为逆。脉的三部大都需要平和相等,只有瘦小细弱的人、妇人等,脉小软。小儿四、五岁,脉呼吸八至,细数者,属正常。还有,瘦人要脉浮,胖人要脉沉,否则,就是病脉。

《千金翼》云:人大而脉细,人细而脉大,人乐而脉实,人苦而脉虚,性急而脉缓,性缓而脉躁,人壮而脉细,人羸而脉大,此皆为逆,逆则难治。反此为顺,顺则易治。凡妇人脉常欲濡弱于丈夫。小儿四、五岁者,脉自快疾,呼吸八至也。男左大为顺,女右大为顺。肥人脉沉,瘦人脉浮。

2. 脉象 人体寸口脉象,《脉经》记载了二十四种,已经包括的十分全面。

3. 阴阳的总体脉象与所主 阴阳,分之以为六。三阳者,太阳、少阳、阳明。三阴者,少阴、厥阴、太阴,是为三阴三阳。

太阳者,阳之表也。阳明者,阳之里也。少阳者,两阳之中,阳之半表里。少阴者,阴之表也。太阴者,阴之里也。厥阴者,两阴之中,阴之半表里。阳者实热,阴者虚寒。其中者,为杂候。

病有表里、虚实、寒热、半表里、半虚实、半寒热。脉有浮、沉、迟、数、虚、实,弦杂,以候表里、虚实、寒热以及错杂。这是阴阳脉法的总纲。

诸脉,按照搏动的太过于不及,皆以阴阳统之。太过为阳为实为热,不及为阴为虚为寒。

浮为在表,沉为在里。迟为多寒,数为病热。虚为不足,实为有余。弦为表里居中,当有错杂。这七脉是阴阳整体脉象总纲。

一般来说,凡脉,大为阳,浮为阳,数为阳,动为阳,长为阳,滑为阳;沉为阴,涩为阴,弱为阴,弦为阴,短为阴,微为阴,阳病见阴脉者,反也,主死;阴病见阳脉者,顺也,主生。

在上为表,在下为里;浮为在表,沉为在里。

短而急者病在上,长而缓者病在下;沉而弦急者病在内,浮而洪大者病在外;脉(沉)实者病在内,脉(浮)虚者病在外。

脉来细而微者血气俱虚。沉细滑疾者热,迟紧为寒(又云:洪数滑疾为热,涩迟沉细为寒)。

脉盛滑紧者病在外热,脉小实而紧者病在内冷。

脉小弱而涩谓之久病,脉滑浮而疾者谓之新病。

脉浮滑,其人外热,风走刺,有饮,难治。

脉沉而紧,上焦有热,下寒,得冷即便下。

脉沉而细,下焦有寒,小便数,时苦绞痛,下利重。

脉浮紧且滑直者,外热内冷,不得大小便。

脉洪大紧急,病速进在外,苦头发热、痈肿;脉细小紧急,病速进在中,寒为疝瘕、积聚,腹中刺痛。

脉沉重而直前绝者,病血在肠间;脉沉重而中散者,因寒食成(积聚。下同)。

脉直前而中散绝者,病消渴(一云病浸淫痛)。

脉沉重,前不至寸口,徘徊绝者,病在肌肉遁尸。

脉左转而沉重者,气微伤在胸中,脉右转出不至寸口者内有肉症。

脉前大后小,即头痛目眩;脉前小后大,即胸满短气。

上部有脉,下部无脉,其人当吐,不吐者死;上部无脉,下部有脉,虽困无所苦。

夫脉者,血之府也。长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛。

浑浑革革,至如涌泉,病进而危;弊弊绰绰,其去如弦绝者,死。

4. 三关分部脉象主病 关前寸部为表为阳,关后尺部为里为阴。关部主阴阳表里指中气,病则夹杂不和。

我们在《脉经》里,搜集了一些临床上常见的部分脉象,供大家学习和应用。

阳数则吐血,阴微则下利;阳弦则头痛,阴弦则腹痛;阳微则发汗(即自汗),阴微则自下;阳数口生疮,阴数加微必恶寒而烦挠不得眠也。

阴附阳则狂,阳附阴则癫。

得阳属腑,得阴属脏。

无阳则厥,无阴则呕。阳微则不能呼,阴微则不能吸,呼吸不足,胸中短气。

寸脉浮大而疾者,名曰阳中之阳,病苦烦满,身热,头痛,腹中热。

寸脉沉细者,名曰阳中之阴,病苦悲伤不乐,恶闻人声,少气,时汗出,阴气不通,臂不能举。

尺脉沉细者,名曰阴中之阴,病苦两胫酸疼,不能久立,阴气衰,小便余沥,阴下湿痒。

尺脉滑而浮大者,名曰阴中之阳,病苦小腹痛满,不能溺,溺即阴中痛,大便亦然。

尺脉牢而长,关上无有,此为阴干阳,其人苦两胫重,少腹引腰痛。

寸脉壮大,尺中无有,此为阳干阴,其人苦腰背痛,阴中伤,足胫寒。

还有很多具体的三关阴阳脉法,因篇幅关系,这里也就不细讲了,将来在脉法专著中细论。诸多的脉象,也会在下篇的《金匮增补》的杂病中,结合条文去详解。

三、望诊及其他

在面色望诊上,一般按面部的五种气色去推断病情。病色有青、黄、赤、白、黑五种。

青色主寒证、痛证、瘀血证、痉风证。

黄色主水饮寒湿证、虚证。

赤色主热证、风邪。

白色主虚寒证,血虚证,水饮证。

黑色主水饮证、寒痛证及瘀血证。

这五种病色,还可以从鼻头的颜色上去观察推断。仲景曰:“鼻头色青者,腹中冷,若痛者死,鼻头色微黑者有水气,色白者无血,色黄者胸上有寒,色赤者为风,色青者为痛,色鲜明者有留饮。”

在舌象方面,一般也是以阴阳来分别。舌质瘦红为实证热证,淡胖齿痕的,为虚寒水饮。舌苔黄腻为实热,白腻水滑为虚寒。舌质和舌苔的虚实,可以互见,为寒热错杂。

在按诊方面,以拒按者为实,喜按者为虚。如阳明里实,以及结胸证、痞证,用手按压腹部、心下,会有坚硬、拒痛。

在闻诊方面,病人声音洪亮以及神昏谵语的,多为三阳实证。语音低微或郑声的,多为三阴虚寒。

又仲景曰:“病人语声寂然,喜惊呼者,骨节间病,言声喑喑然不彻者,心膈间病。言声啾啾细而长者,头中痛。”