第三章 经方诊法简述
一、脉法简述
善诊者，察色按脉，先别阴阳。我们先来说说脉法。中医脉法，有阴阳脉法、脏腑脉法、经络脉法、三部九候全身遍诊脉法等，各有系统的方法，也是不能混淆的。在这里，我们主要谈一下六纲的阴阳脉法。
经方家阴阳脉法，诊脉的部位，一般以寸口脉为主，兼看足部脉象，足部的脉象以趺阳脉为主。因为，手部寸口，可候上焦太阴之气，足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明，可以作为一身阴阳的统领，代表全身脏腑百骸之气。这是个理论上的说法，因为脉象又有“全息性”，为方便起见，临床一般多选取寸口脉诊为主，必要时，才参考足部脉象。
我们再说说寸口脉的三关定位。
寸口又称脉口、气口，其位置在腕后桡动脉搏动处，医经家诊脉独取寸口的理论依据是：寸口为手太阴肺经之动脉，为气血会聚之处，而五脏六腑十二经脉气血的运行皆起于肺而止于肺，故脏腑气血之病变可反映于寸口。另外，手太阴肺经起于中焦，与脾经同属太阴，与脾胃之气相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故脏腑气血之盛衰都可反映于寸口，所以独取寸口可以诊察全身的病变。
寸口分寸、关、尺三部，以高骨（桡骨茎突）为标志，其稍内方的部位为关，关前（腕端）为寸，关后（肘端）为尺。两手各分寸、关、尺三部，共六部脉。寸、关、尺三部可分浮、中、沉三候，是寸口诊法的三部九候。
诊脉的方法和注意事项：
1. 时间 诊脉的时间最好是清晨，因为清晨患者不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。但也不是说其他时间不能诊脉。
总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前，先让患者休息片刻，使气血平静，医生也要平心静气，然后开始诊脉。诊室要保持安静。在特殊的情况下应随时随地诊察患者不必拘泥于这些条件。
正如《素问》所说：“黄帝问曰：夫诊脉常以平旦，何也？岐伯对曰：平旦者，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调均，气血未乱，故乃可诊。过此非也。切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足、六腑强弱、形之盛衰。以此参伍，决死生之分。”
2. 体位 要让患者取坐位或正卧位，手臂平放和心脏近于同一水平，直腕仰掌，并在腕关节背垫上市枕，这样可使气血运行无阻，以反映机体的真正脉象。
3. 指法 诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉位置，接着用食指按在关前的寸脉位置，无名指按在关后尺脉位置。位置放准之后，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹接触脉体。布指的疏密要和患者的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密，总以适度为宜。
三指平布同时用力按脉，称为总按；为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如要重点体会寸脉时，微微提起中指和无名指，诊关脉则微提食指和无名指，诊尺脉则微提食指和中指。临床上总按、单按常配合使用，这样对比的诊脉方法，颇为实用。单按分候寸口三部，以察病在何部，总按以审上下表里阴阳盛衰病变。
诊小儿脉可用“一指（拇指）定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺。
4. 举按寻 这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。持脉之要有三，就是举、按、寻。用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又称沉取或重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意举、按、寻之间的脉象变化。此外，当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。寻者寻找之意，不是中取。
5. 平息 一呼一吸称一息，诊脉时，医者的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算患者脉搏的至数，如正常脉象及病理性脉象之迟、数、缓、疾等脉，均以息计，今天有秒表对诊脉有一定的帮助。但平息的意义还不止如此。平是平调的意思，要求医者在诊脉时，思想集中，全神贯注。因此，平息除了以“息”计脉之外，还要做到虚心而静，全神贯注。
6. 五十动 每次诊脉，必满五十动。即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次。其意义有二：一为了解五十动中有无促、结、代脉，防止漏诊。二为说明诊脉不能草率从事，必须以辨清脉象为目的。如果第一个五十动仍辨不清楚，可延至第二个或第三个五十动。总之，每次诊脉时间，以2～3分钟为宜。
此外，有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，称斜飞脉；若脉出现于寸口的背侧，则称反关脉，还有出现于腕部其他位置者，都是生理特异脉位，是桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。
下面，再简单说一下足部的脉诊定位。
趺阳脉，就是足背动脉，可候阳明之气。
少阴脉，就是太溪脉，在内踝与足跟间的太溪穴附近，可候少阴之气。
少阳脉，就是太冲穴附近的脉。可候厥阴之气。
阳明脉盛，主阳明里实，要是虚弱，主太阴虚寒。
少阴脉，要弱于趺阳脉才正常，否则，就是阴寒盛。
少阳脉，主厥阴，也主血，要以柔缓，不盛不虚为正常。要与趺阳脉和少阴脉结合而论，仲景书中只有一处谈及，因此还需要继续探讨一些问题。
二、脉象与主病
1. 寸口三关分部所主 寸主上焦，头及皮毛、手臂。关主中焦，腹及腰。尺主下焦，少腹至足。
凡病之所在，寸口，候在胸中；微出寸口，候在喉中；关上，候在脐旁；上关上，候在心下；微下关，候在少腹；尺中，候在气冲；下尺中，候在胫足。脉出左，候在左；脉出右，候在右；脉两出，候在中央。各以其部处之。
这种左右三关分部配属，是按照真实的解剖定位配属的。左手脉，就是主左半身，右手脉，就是主右半身。寸关尺部位，就像一个人体的缩影。千万不要把左右给搞得交叉混淆。在脏腑定位上，按古今书上的说法，把左关搞成肝胆，右关搞成脾胃，那就错误了。
脉象，顾名思义，就是身体功能的表象。因此，凡诊脉，当视其人大小、高矮及性情缓急。脉之迟速、大小、长短皆如其人形态和性格者，则吉。反之者，则为逆。脉的三部大都需要平和相等，只有瘦小细弱的人、妇人等，脉小软。小儿四、五岁，脉呼吸八至，细数者，属正常。还有，瘦人要脉浮，胖人要脉沉，否则，就是病脉。
《千金翼》云：人大而脉细，人细而脉大，人乐而脉实，人苦而脉虚，性急而脉缓，性缓而脉躁，人壮而脉细，人羸而脉大，此皆为逆，逆则难治。反此为顺，顺则易治。凡妇人脉常欲濡弱于丈夫。小儿四、五岁者，脉自快疾，呼吸八至也。男左大为顺，女右大为顺。肥人脉沉，瘦人脉浮。
2. 脉象 人体寸口脉象，《脉经》记载了二十四种，已经包括的十分全面。
3. 阴阳的总体脉象与所主 阴阳，分之以为六。三阳者，太阳、少阳、阳明。三阴者，少阴、厥阴、太阴，是为三阴三阳。
太阳者，阳之表也。阳明者，阳之里也。少阳者，两阳之中，阳之半表里。少阴者，阴之表也。太阴者，阴之里也。厥阴者，两阴之中，阴之半表里。阳者实热，阴者虚寒。其中者，为杂候。
病有表里、虚实、寒热、半表里、半虚实、半寒热。脉有浮、沉、迟、数、虚、实，弦杂，以候表里、虚实、寒热以及错杂。这是阴阳脉法的总纲。
诸脉，按照搏动的太过于不及，皆以阴阳统之。太过为阳为实为热，不及为阴为虚为寒。
浮为在表，沉为在里。迟为多寒，数为病热。虚为不足，实为有余。弦为表里居中，当有错杂。这七脉是阴阳整体脉象总纲。
一般来说，凡脉，大为阳，浮为阳，数为阳，动为阳，长为阳，滑为阳；沉为阴，涩为阴，弱为阴，弦为阴，短为阴，微为阴，阳病见阴脉者，反也，主死；阴病见阳脉者，顺也，主生。
在上为表，在下为里；浮为在表，沉为在里。
短而急者病在上，长而缓者病在下；沉而弦急者病在内，浮而洪大者病在外；脉（沉）实者病在内，脉（浮）虚者病在外。
脉来细而微者血气俱虚。沉细滑疾者热，迟紧为寒（又云：洪数滑疾为热，涩迟沉细为寒）。
脉盛滑紧者病在外热，脉小实而紧者病在内冷。
脉小弱而涩谓之久病，脉滑浮而疾者谓之新病。
脉浮滑，其人外热，风走刺，有饮，难治。
脉沉而紧，上焦有热，下寒，得冷即便下。
脉沉而细，下焦有寒，小便数，时苦绞痛，下利重。
脉浮紧且滑直者，外热内冷，不得大小便。
脉洪大紧急，病速进在外，苦头发热、痈肿；脉细小紧急，病速进在中，寒为疝瘕、积聚，腹中刺痛。
脉沉重而直前绝者，病血在肠间；脉沉重而中散者，因寒食成（积聚。下同）。
脉直前而中散绝者，病消渴（一云病浸淫痛）。
脉沉重，前不至寸口，徘徊绝者，病在肌肉遁尸。
脉左转而沉重者，气微伤在胸中，脉右转出不至寸口者内有肉症。
脉前大后小，即头痛目眩；脉前小后大，即胸满短气。
上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死；上部无脉，下部有脉，虽困无所苦。
夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。
浑浑革革，至如涌泉，病进而危；弊弊绰绰，其去如弦绝者，死。
4. 三关分部脉象主病 关前寸部为表为阳，关后尺部为里为阴。关部主阴阳表里指中气，病则夹杂不和。
我们在《脉经》里，搜集了一些临床上常见的部分脉象，供大家学习和应用。
阳数则吐血，阴微则下利；阳弦则头痛，阴弦则腹痛；阳微则发汗（即自汗），阴微则自下；阳数口生疮，阴数加微必恶寒而烦挠不得眠也。
阴附阳则狂，阳附阴则癫。
得阳属腑，得阴属脏。
无阳则厥，无阴则呕。阳微则不能呼，阴微则不能吸，呼吸不足，胸中短气。
寸脉浮大而疾者，名曰阳中之阳，病苦烦满，身热，头痛，腹中热。
寸脉沉细者，名曰阳中之阴，病苦悲伤不乐，恶闻人声，少气，时汗出，阴气不通，臂不能举。
尺脉沉细者，名曰阴中之阴，病苦两胫酸疼，不能久立，阴气衰，小便余沥，阴下湿痒。
尺脉滑而浮大者，名曰阴中之阳，病苦小腹痛满，不能溺，溺即阴中痛，大便亦然。
尺脉牢而长，关上无有，此为阴干阳，其人苦两胫重，少腹引腰痛。
寸脉壮大，尺中无有，此为阳干阴，其人苦腰背痛，阴中伤，足胫寒。
还有很多具体的三关阴阳脉法，因篇幅关系，这里也就不细讲了，将来在脉法专著中细论。诸多的脉象，也会在下篇的《金匮增补》的杂病中，结合条文去详解。
三、望诊及其他
在面色望诊上，一般按面部的五种气色去推断病情。病色有青、黄、赤、白、黑五种。
青色主寒证、痛证、瘀血证、痉风证。
黄色主水饮寒湿证、虚证。
赤色主热证、风邪。
白色主虚寒证，血虚证，水饮证。
黑色主水饮证、寒痛证及瘀血证。
这五种病色，还可以从鼻头的颜色上去观察推断。仲景曰：“鼻头色青者，腹中冷，若痛者死，鼻头色微黑者有水气，色白者无血，色黄者胸上有寒，色赤者为风，色青者为痛，色鲜明者有留饮。”
在舌象方面，一般也是以阴阳来分别。舌质瘦红为实证热证，淡胖齿痕的，为虚寒水饮。舌苔黄腻为实热，白腻水滑为虚寒。舌质和舌苔的虚实，可以互见，为寒热错杂。
在按诊方面，以拒按者为实，喜按者为虚。如阳明里实，以及结胸证、痞证，用手按压腹部、心下，会有坚硬、拒痛。
在闻诊方面，病人声音洪亮以及神昏谵语的，多为三阳实证。语音低微或郑声的，多为三阴虚寒。
又仲景曰：“病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病，言声喑喑然不彻者，心膈间病。言声啾啾细而长者，头中痛。”