第10章 瘿病 (3)
二十三、高等医药院校中医专业六版教材《中医外科学》：瘿病定义及病因病机1.《中医外科学·瘿病》：“中医对瘿的命名有广义、狭义及现代含义之分，广义者，泛指颈部肿块；狭义者指颈前部肿块；现代含义则专指甲状腺肿大或肿块类疾病。”对瘿病的内涵进行准确定义，以更好地发挥传统医学在诊治甲状腺疾病的作用，有利于中医现代化。2.《中医外科学·瘿病》：“瘿病常见的病因病机有肝郁气滞、气虚血瘀、痰凝、冲任失调、痰火郁结。
”肝主疏泄，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节；也是情志调畅能否如常的关键因素，肝失疏泄易致气滞、气郁，如气病及血，气聚血结，或气滞与痰湿相结，均可酿成肿块。而足厥阴肝经属肝络胆，途经喉咙，故可导致颈部结块而成瘿病；久居水质缺碘地区的瘿病患者，大多因山瘴邪气而使气血虚少，导致瘀阻成块；痰的生成与肺脾肾肝关系密切。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肝气郁滞，气机不畅，肾火不足，温煦失职，气化无权，则津液积聚为痰。而足太阴脾经、手太阴肺经、足少阴肾经、足厥阴肝经均循行于喉颈部，痰循经结于颈部则为瘿；冲任失调，肝木失养，肾阴不足，可引起甲状腺功能紊乱而产生一系列相应症状；肝郁胃热，风温、风火客于肺，痰火相互凝聚，搏结于颈，而成瘿病。
第二节 名家经验精粹
一、夏少农益气养阴治疗甲亢 ［裘沛然，凌耀星.上海名医学术精华.上海：上海中医学院出版社，1990：199—202］夏少农教授是上海市曙光医院中医外科主任医师，博士生导师，以擅治外科疑难病著称，其对甲状腺功能亢进症治疗尤具特色。他认为气阴两虚为甲状腺功能亢进症的病机关键，采用自拟的“甲亢方”治疗本病，取得了较满意的临床效果。现将其经验概述如下：1.甲亢的病因主要是正气虚弱，肾水不足，水不足则火旺，火旺则伤气，即“壮火食气”，火旺又可伤阴，阴不复则火更旺，而阴虚甚又累及阳，即阴损及阳。甲亢者的火旺常累及心、肝、胃三脏，心火旺者则心悸、善忘、夜寐不安、舌碎、小便短赤；肝火旺者则急躁、震颤、头晕、头痛、目、面红、大便秘结、口苦；胃火旺者则消谷善饥、口干喜凉。甲亢患者的阴损及阳主要表现在脾阳受损，脾阳虚则健运失司，因而纳谷不化，大便溏薄，日行数次，并易生痰湿。痰湿上逆结于颈则出现甲状腺肿大或扪及结块；湿痰上逆结于双目则可出现突眼。故本病属本虚标实之证，以气阴两虚为本，气、痰、瘀交结壅滞为标。
2.结合临床和药理研究的有关资料，即益气养阴药能调整自身免疫功能，调整交感神经对甲状腺的作用，能改善甲状腺功能和能量代谢等，确立益气养阴为治本大法，予柔肝、滋肾、养心，兼清泻肝火，同时十分注意补气环节，佐以理气化痰、消瘀散结。欲通过补益气阳来达到阳生阴长，阴复火平，少火生气，阴得阳升而泉源不竭的目的。3.“甲亢方”的基本药物包括黄芪、何首乌、白芍、生地黄、夏枯草、制香附，临症应用时应注意加减，腹泻者去生地黄加山药、白术、建曲；心火旺者加黄连；肝火旺者加龙胆草。从临床效果看，不仅近期疗效好，而且远期疗效也较满意。二、赵棻分阶段论治甲亢 ［宋祖敬.当代名医证治荟萃.石家庄：河北科学技术出版社，1990：359—361］ 赵棻教授是福建省名中医，获政府特殊津贴。他认为瘿病起始多由七情失调、肝气郁结所致；久则气郁化火，灼伤阴液；终致气阴两虚，肝肾俱损，故治疗总从肝经入手，初期以疏肝为主，兼顾化痰消瘿，佐以泻火；中期以平肝为主，兼顾清热凉血，佐以养阴；后期以滋肝为主，兼顾双补气阴，佐以清热。并指出上述方在应用时，应根据中医辨证论治精神，灵活加减，方能中的。
三阶段治疗的具体措施如下：1.肝气郁结阶段 本病初起，多因长期精神抑郁，所思不遂，以致气郁痰阻、流窜经络而成，多伴咽哽如炙，心烦易怒，脉弦细，舌淡红，苔薄或薄腻。本阶段治宜疏肝理气、化痰消瘿，稍佐清火，可用小柴胡汤加减：柴胡6g，黄芩9g，法半夏6g，党参15g，苏梗6g，厚朴9g，莱菔子9g，陈皮9g，郁金9g，苦丁茶6g，生甘草3g。2.肝火内动阶段 除具有肝气郁结阶段症状外，还可见心悸失眠，眼球突出，四肢颤抖，易饥善食，形体消瘦，脉弦数或细数，舌红，苔黄。本阶段治宜平肝熄风、清泄肝火，佐以和血养阴。可用珍珠母汤加减：珍珠母60g，钩藤9g，白僵蚕9g，炒栀子9g，黄芩9g，夏枯草12g，玉竹15g，丹参15g，赤芍9g，夜交藤15g，碧玉散24g。3.肝肾阴虚、气阴两虚阶段 本病如迁延日久，除上述诸症外，尚有腰膝酸软，头晕心悸，形神倦怠，视物昏花，甚则低热不退，脉虚数，舌红，苔薄或光剥。
本阶段治宜双补气阴、滋补肝肾，可用生脉散加味：太子参15g（气虚甚者改白参9g），麦冬15g，五味子9g，枸杞子15g，制首乌15g，山药15g，珍珠母30g，玉竹15g，稽豆24g，白薇9g，赤芍9g，甘草5g。三、彭履祥清金制木论治甲亢 ［宋祖敬.当代名医证治荟萃.石家庄：河北科学技术出版社，1990：365—366］彭履祥认为本病多由情志不遂、肝郁化火而诱发，肝火横逆，势必灼燔心肺脾胃阴津。故以百合地黄汤为主治之。原因有三：其一，从清金制木着眼，因肝气郁结，化火上升，灼燔阴津，助长中上二焦阳热，方以百合为主清金制木，俾金气清肃，木火受抑，则逆上之势得降，燥土得润，营卫生化有源；其二，从调和百脉角度考虑，《金匮要略》所载百合病与瘿气病因虽不同，病机差别不大，两者均可产生汗出、口苦、头痛、舌红、脉数等症状，故证同治同，异病同治，以此方调和百脉，抑阴退热；况是方药性平和，适于守方久服，对病久者既可从缓图治，又无消伐太过伤阴之虞。但本病临床表现较百合病复杂多变，反复难愈，多伴见肝郁气滞、痰结瘀阻等证，应酌配疏肝理气、消痰软坚之品。
凡口渴、失眠者加花粉、牡蛎；烦躁甚者加鸡子黄；热郁尿赤者加滑石；气滞血瘀偏著者合四逆散，加郁金、桃仁。因病变日久，气血津液为热所伤，用药稍有疏忽，变证接踵而来，如失眠多梦，若以夜交藤、枣仁之类养心安神，反致阴虚火郁诸证不解，失眠难愈；更有汗出症，若认为气虚自汗，或营卫不和，加入黄芪、桂枝等甘温之品，反致汗泄不止，须知此为阴虚郁热所逼而致，甘温之药反助热劫津，故汗出更甚。甘温须当慎用，而苦寒伤中之品，也不可草率轻投，苦寒虽折郁火，而苦先入心化燥，服之不应，愈化愈燥，变证多端，临证不可不知。四、李春辉内外合治瘿病 ［李春辉，王雪玲，李素荷.中药穴位外敷内服治疗瘿病58例.新中医，1994，26（8）：37—38］李春辉等用道光散（经验方，是李氏祖传验方。
由生何首乌、生乌蔹莓、梅片、莪术、三棱等多种中草药配制而成，功专解毒祛瘀、散结软坚）10g，少量淡盐水调匀至湿润，加入鲜鸡肝1只（不论雌雄，不可用水洗），共捣成泥糊状，每天晚上浴后将上药敷于颈部气瘿穴（位于颈部甲状腺上偏外侧，相当于水突穴近处）、或阿是穴、或肿块中心点，外用一层宽绷带系住，以颈部活动不受限为度，翌晨除去，局部以温热水洗净。每天换药，连续敷药6d，停药1d。并配合中药内服治疗瘿病患者58例。认为本病主要为肝火、气滞、痰凝、血瘀，据此拟定治疗原则为清肝理气、消痰化瘀。以消瘰丸、龙胆泻肝汤、海藻玉壶汤为基本方化裁，视有无合并甲亢分别采用处方①、处方②。处方①：太子参、玄参各20g，生地黄21g，钩藤、海浮石、浙贝母、昆布、酸枣仁各15g，龙胆草9g，黄芩10g。本方重在清泄肝火、养阴润燥，为合并甲亢者而设。可随症加减。处方②：当归、炒穿山甲、鳖甲各10g，海藻、莪术、昆布各20g，浙贝母、海浮石、生牡蛎各15g，木香6g，夏枯草30g，五灵脂12g。本方侧重活血化瘀、软坚散结，适用于瘿瘤而无甲亢者。可随症加减。
结果：58例中，外观颈部肿块消失，经B超复检证实肿块消失者32例；体征消失，B超复检肿块缩小者19例；肿块未见缩小者7例。合并甲亢21例中，痊愈（临床症状消失，甲状腺肿块消失或缩小，T3、T4正常，随访2年无复发者）15例；好转（临床症状好转，T3、T4基本正常，仍需继续巩固治疗者）2例；无效（临床症状和T3、T4无改善或恶化者）4例，均为病程较长的弥散性甲状腺肿、甲状腺功能亢进者。五、潘文奎从气论治甲亢 ［李家庚.现代中医临床丛书——内分泌代谢病证治精要.北京：科学技术文献出版社，1999：37—38］潘文奎主任医师从事内分泌疾病中医诊治三十余年，擅长运用补气法辨治甲状腺功能亢进症，疗效明显。他认为：甲亢之病理本质，应从气虚立论，气虚为本，甲亢是表象，总为本虚标实之候，气虚是病之始终。治疗以补气为主，消法为佐。但补气要适时、适量，巧妙配伍，使之在阳亢之时，既不助纣为虐，又不执一而废百，用之精当。
所谓适时，一是在甲亢早期，以阴虚火旺为主要证候时，补气暂缓，权以滋阴潜阳为主，汗泄较多者，加黄芪以护卫肌表而敛汗，取玉屏风之意；二是当阳亢之势已缓，以阳虚为主证时，采用补气法，加黄芪、白术等甘温补气之药，取其“阳生阴长，阴复火平”之意；三是补脾、补肾，前后有序，先用补脾气之人参、黄芪、白术、山药，待甲亢日久，或抗甲状腺药物服用过多由甲亢转向甲减之际，则可酌加熟附子、肉桂、菟丝子等补益肾气之剂。所谓适量，就是以补气药为君药，药量宜重，黄芪30～60g，炙用，另炖生晒参饮服。所谓配伍，即佐以化痰软坚、活血祛瘀之剂，化痰药常用二陈汤，如陈胆星、象贝母；祛瘀药常用桃仁、赤芍、丹参、茜草、莪术；甲亢早期辅以滋阴，养阴以潜阳，主用白芍、五味子；甲亢后期气阴两虚，药以生地黄、麦门冬、枸杞子为主，一般不用熟地黄、阿胶等胶黏之品。六、姜兆俊诊治亚甲炎注重热毒阴虚 ［杨 毅.姜兆俊诊治亚急性甲状腺炎经验.山东中医杂志，1999，18（7）：318～319］亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）是一种甲状腺非化脓性炎性疾病，其发病率仅次于桥本甲状腺炎而居第二位，临床并不少见。
山东省名老中医姜兆俊主任医师对本病的诊断和治疗具有丰富和独到的经验，概述如下：1.亚甲炎病因中的“热毒” 不同于一般感染中的“火热之毒”，如急性化脓性甲状腺炎，其性质类似于风湿病或免疫系统疾病的病因，或者说亚甲炎病因可能为“风湿热毒”，故用药时除疏肝清热、解毒散结外，还要祛风除湿，这样才能将病因完全消除，减少复发，因此姜兆俊教授在临床上常常重用虎杖、雷公藤二味药，虎杖微苦酸平，善于祛风胜湿、清热解毒；雷公藤苦寒大毒，能祛风除湿、消肿止痛，以毒攻毒，现代药理证实雷公藤具有抗炎、抗免疫作用，用以治疗亚甲炎起效快、疗效肯定，二药合用，既可消除病因，又能改变亚甲炎基本病理过程，可以缩短病程，减少复发，具有较好疗效。