第10章 瘿病 (2)
王焘也详细指出治疗期间的注意事项，包括：①饮食方面尤为重要，有忌蒜、葱、笋、炙肉（猪、羊）、臭肉、鲫鱼、生菜、盐等；②调节不良情绪，如嗔、忧、悲等；③避免劳累，如举重等。八、王怀隐《太平圣惠方》：小儿瘿病《太平圣惠方》：“夫小儿瘿气之状。颈下皮宽。内结突起垒垒然。亦渐长大。气结所成也。小儿啼未止。因以乳饮之。令气息喘逆。不得消散。故结聚成瘿也。”宋朝医家王怀隐详细分析了小儿瘿病的主症及病机，并指出“胸膈噎塞咽粗”可用商陆散；“心胸壅闷，咽喉噎塞”可用木通散、昆布散、半夏散、陈橘皮丸；“肿结渐大”可用海藻散方。所用药中除了海藻、海带、海蛤、昆布等含碘的植物类药外，还有羊靥、黄牛食系等动物类药，其中牛靥是首次提出。九、赵佶《圣济总录》：妇人多瘿、瘿病辨证与五瘿分类1.《圣济总录》：“此疾，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也……瘿之初结，胸膈满闷，气筑咽喉，噎塞不通，颈项渐粗，囊结不解，若此之类，皆瘿初结之证也。”本条明确指出瘿病多见于妇人，因为与男子相比，妇人更易受情绪影响，这是关于瘿病与性别之间关系的最早文献记载。
此外，本条也对气瘿的早期症状进行详细描述，即胸闷、咽喉部通气不畅、颈项渐粗，提出可用海藻散，或海藻丸、昆布散或昆布丸、白前汤、通气丸、紫苏膏、琥珀丸、羚羊角丸、二靥散、羊靥丸等治疗瘿病。2.《圣济总录》：“瘿病咽喉噎塞者，由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也，咽门者，胃气之道路，喉咙者，肺气之往来，今二经为邪气所乘，致经络否涩，气不宣通，结聚成瘿，在于咽下，噎郁滞留，则为之出纳者，噎塞而不通，病瘿者以是为急也。”瘿病的突出症状是咽喉堵塞感，主要是由于情志不畅致生邪气，上犯肺脾二脏，致肺失宣降、胃气上逆，结聚于咽喉部，影响气之出入，成为瘿病急症，指出瘿病与肺脾二脏功能失常有关，尚未意识到肝作用。后世医家做进一步阐述，认为瘿病所产生的症状皆隶属于五脏，但根源在肝火，情绪不畅时引起肝火上炎，导致病情复发或加重。3.《圣济总录》：“石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿，是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之，忧劳气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也”。
《圣济总录》从病因的角度，将瘿病作了归类和论述，提出五瘿的分类方法，即石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿，其中前两者是因“山水饮食”所致，后三者是因“七情”所致。十、陈无择《三因极一病证方论》：五瘿《三因极一病证方论》：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”宋朝医家陈无择根据瘿病局部症候的不同，提出五瘿的另一种分类方法，并对此主症作出初步描述，石瘿如石之硬、气瘿如绵之软、血瘿如赤脉细丝、筋瘿乃无骨、肉瘿如袋之状。并指出不能行手术治疗，因手术治疗具有极高的死亡率，为后世医家所宗。现代医学已突破此限制，手术成为甲状腺瘤、癌等的主要治疗方法，而且疗效较好。十一、张从正《儒门事亲》：瘿病病案《儒门事亲》：“新寨一妇人。年四十余有瘿三瓣。戴人以盐吐之。三涌。三汗。三下。瘿已半消。次服化瘿之药。遂大消去。夫病在上者。皆宜吐。亦自有消息之法耳。
化瘿丹治瘿……颈如险而瘿，水土之使然也，可以海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味服之于水瓮中常食，亦可消也。”宋金医家张从正首次记载瘿病案例，指出先用吐法，继用汗法、下法，最后用化瘿之药，常用化瘿丹缓慢取效。方中主药为海藻、海带、昆布、猪靥、羊靥、海蛤等，要求临卧噙化。并首倡将海藻、海带、昆布等海生植物投之于水瓮之中常食，以改善饮水含碘量来防治本病，此方法非常可贵。十二、杨士瀛《仁斋直指方论》：猪靥、海带、针砂《仁斋直指方论》：“秘传治瘿方，治一切瘿瘤神效。干猪靥（7个，用灯盏火烘过，干，为末），海螵蛸，木香，青木香，孩儿茶（各五钱），雄黄，神曲，麦芽，辰硝（各一钱）。上为细末，用酒送下，食后令睡时服之，即睡，再不可言语，戒恼怒房室……海带丸治瘿气久不消者，海带、贝母、青皮、陈皮。上各等分，为末，炼蜜丸如弹子大。每服一丸，食后噙化……针沙方专治气瘿，针沙（浸入水缸，平日饮食皆用此水，十日一换。针沙服之半年，自然消散，针沙能去积也）。
”宋朝医家杨士瀛创海藻丸、蜡矾丸、针沙方、破结散、昆布丸、海带丸、秘传治瘿方等；其中针沙方用针沙（实为针砂，《本草纲目》称该药有“清积聚、肿满、黄疸，平肝气，散瘿”之效）浸于水缸中，作为日常饮用水，类似现代医学采取的盐中加碘法，这是最早的文献记载。十三、朱棣《普济方》：黄药子《普济方》：“治忽生瘿病一二年者。用万州黄药子三斤。须紧重者为上。如轻虚即是他州者。其力即慢……须用焙取无灰酒一斗。投药中。泥封固瓶口。以糠火烧一顿饭时。停住。令酒冷。即令患者时时饮一盏。不令绝酒气。经三日后。常把镜自照。觉销即停饮。”首次提出用黄药子治疗瘿病，特别提出“紧重者”药效较好。虽然本药有一定毒性，但临床验证其疗效“如神”；并指出判断疗效的方法为“常把镜自照。觉销即停饮”，这是迄今为止最早的文献记载。龚廷贤在《万病回春》中总结当时常用的治瘿药，主要包括海藻、昆布、海带、海螵蛸、海粉（飞过）、海螺（醋炙）以及黄药子等。饮食治疗常选用“杜蘅”。特别指出羊靥散禁用于孕妇。
十四、徐春甫《古今医统大全》：经脉病机与瘿病治法1.《古今医统大全·瘿瘤候》：“瘿瘤之病，乃足阳明之经与任脉二经气血凝滞，加以忧郁之所成也。何则？阳明为多气多血之经，任脉为阴血之至脉，气滞上焦，即血不下流，而著于任脉之杪，故多著于颈项皮宽处是也。”明朝医家徐春甫认为瘿病的发生主要与足阳明经和任脉二经的经气阻滞、血瘀凝结有关，情志不畅系诱因，这是有关瘿病的经脉病机的最早文献记载，有利于指导本病治疗。2.《古今医统大全·瘿瘤候》：“经曰：坚者削之，留者攻之，结者散之，郁者达发夺泄折之是也。如海带、昆布之咸以软坚，黄药子之苦辛以行气，破结散之类是也。”治瘿瘤应以削坚开郁行气为本，可首选海带、昆布、黄药子等药。十五、李梃《医学入门》：“瘿内应五脏”《医学入门》：“惟忧恚耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩……瘿内应五脏。”瘿病虽属颈部局部疾病，但与经络、脏腑均存在密切关系，明朝医家李梃早在16世纪就已指出“瘿内应五脏”观点，并认为关键是心肺二脏，因为忧郁多伤及心肺。后世沈金鳌对“瘿内应五脏”作进一步阐述：“瘿之为病其症皆隶属五脏，其源皆由肝火”。
结合前述，五脏主要指肝、心、肺、脾、肾，以肝为起病之因，以心肺脾为起病之脏，以肾为久病之变。对于瘿病或软或硬，无痛无痒，体实者，李梃常选用海藻散坚丸、海带丸；痰火盛者，常用舐掌散、神效开结散。此皆化痰行气破坚之剂，体虚者不可妄服。十六、王肯堂《证治准绳》：海藻《证治准绳·疡医·瘿瘤》：“海藻洗净，切碎，油醋熟，作常菜食之。”海藻是治疗瘿病的常用中药，既可浸酒单用，也可配合其他中药组成相应处方治疗瘿病。明朝医家王肯堂则提出海藻作菜肴以经常食用有助于消瘿，此论为较早的文献记载。十七、陈实功《外科正宗》：瘿瘤鉴别、病机关键与辨证施治《外科正宗·上部疽毒门·瘿瘤论》：“瘿瘤之症，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。瘿者阳也，色红而高突，或蒂小而下垂；瘤者阴也，色白而漫肿，亦无痒痛，人所不觉。瘿瘤初起，元气实者，海藻玉壶汤、六军丸；久而元气虚者，琥珀黑龙丹、十全流气饮，选服此药，自然缩小消磨；切不可轻用针刀，掘破出血不止，多致立危；久则脓血崩溃，渗漏不已，终致伤人。
”明朝医家陈实功在宋陈无择、杨士瀛对瘿、瘤认识的基础上更进一步地指出二者的鉴别要点：病机特点除了气滞血瘀外，尚有“痰滞”，即均为血、气、痰三者相互郁结而致；进一步分析瘿病属阳证，颜色红并突出皮肤；瘤病属阴证，颜色苍白，以漫肿、无痒痛为主症。特别要指出的是，陈实功较早注意到瘿病在其发展过程中，证候可由起病时的实证慢慢转变为虚证，临床治疗时也要随证而变，分虚实而医，如实证可用海藻玉壶汤、六军丸，虚证选用琥珀黑龙丹、十全流气饮，也可用活血散瘿汤等。其中海藻玉壶汤系首创，是现有文献中众多治瘿方剂能广泛流传后世的屈指可数的一首名方。对于手术治疗瘿病，则沿用杨士瀛、严用和、陈无择等的观点，即慎用针刀。而同时代的孙一奎在《赤水玄珠》中则详细载有点瘿法（处方包括桑炭灰、枣木灰、黄荆灰、桐壳灰、荞麦灰、斑蝥、穿山甲、乳香、冰片等），即外治法，要求临用时入新石灰调膏敷，干则清水润之，神效。
十八、丁凤《医方集宜》：瘿病治法《医方集宜》：“凡瘿瘤之症先须断厚味、戒愠怒，当用利气软坚之药，久则消散矣。瘿气生于颈项之间，肿高皮白软而不痛，随气消长，宜用昆布散、木通散、海藻丸、海藻散瘿丸。”明朝医家丁凤在《医方集宜》中总结了瘿病治疗大法为“利气软坚”，认为本病为慢性病，服药时应“久则消散”；治疗期间应“断厚味”、“戒愠怒”。对于气瘿，可选用昆布散、木通散、海藻散、海藻散瘿丸等处方，方中主药与前世医家相仿，即昆布、海藻、海蛤等，而且均制成丸剂，多于食后用温酒调下。十九、赵学敏《串雅内外编》：自然铜《串雅内外编》：“自然铜贮水瓮中，逐日饮食皆用此水，其瘿自消。”清朝医家赵学敏提出将自然铜贮于水缸中，以改善水质，作为饮食用水，可治疗瘿病。结合前述，至少已有3名医家主张通过改善水质以治疗本病，分别采用针砂、海藻、昆布、海带、自然铜等，对后世影响较大。
二十、徐文弼《寿世传真》：紫菜《寿世传真·修养宜饮食调理第六》：“紫菜，性寒。宜解烦热，消瘿结。”清朝医家徐文弼认为紫菜有消瘿散结之功效，可作为治疗瘿病的食疗处方。二十一、顾世澄《疡医大全》：四海舒郁丸《疡医大全》：“气颈乃七情抑郁不伸，肝脾气郁不舒，结喉之间气结如胞，随喜怒消长，甚则饮食嗌碍，治以四海舒郁丸主之。”清朝医家顾世澄首创四海舒郁丸治疗瘿病。南宋胡源洁在《卫生易简方》中提出用海螵蛸联合海藻、海带、海蛤、昆布及甘草等药治疗项瘿，认为疗效极佳。该方从药物组成来看，可视作《疡医大全》中“四海舒郁丸”的前身，比之多了缩砂、连翘、玄参、甘草四味药，香附换为青木香、陈皮2味理气药，认为服药的最佳时间为临睡时用飞盐汤送服，并徐徐咽下；也可制成丸剂，“噙化”。鲍相璈在《验方新编》中载有消瘿五海饮（海带、海藻、昆布、海蛤、海螵蛸），认为可煎汤当茶饮，甚效。临证应用四海舒郁丸时可借鉴胡源洁、鲍相璈2位医家相关论述。
二十二、天休子《修昆仑证验》：推拿疗法《修昆仑证验·揉积论》：“瘿瘤皆气血凝结之积，古方皆以药内消，然历见消去者，十不获一。缘病在皮里膜内，药力不能到也，在外揉之，竟可消散。”本条指出可用揉法治疗瘿病，而揉法是一种常用的推拿手法，与王焘提出用掐法治疗瘿病的观点相辅相成。同时本条详细阐述了揉法起效原理。清朝医家天休子认为瘿病形成的关键为气血停滞于颈部皮里膜内之间，津液变涎沫以凝结，不能再解，逐渐增大，终成积症。单用药物内服以消去积滞，疗效一般，如能外用揉法，则使经络气血通畅，凝结的津液散开，则可提高疗效。因为百病皆以气血为主，通则无积，不通则积，新则积小，久则积大。揉之为法，有益无损，且可窒病之源，拔病之根，是一种较好的防治措施，而且简单易行。