第9章 肥胖症 (2)
十、程文囿《医述》：肥胖治则《医述·治法》：“肥人之身，以火为宝。”清朝医家程文囿认为肥人大多阴气盛、火气衰，阴气盛则多湿多痰，而湿、痰又可导致多种疾患。人身的真阳之气能蒸化津液，驱散痰湿，故对肥胖之人尤为珍贵。因此，补气壮阳是肥胖的治疗原则，这是有史以来最早的文献记载。十一、管玉衡《诊脉三十二辨》：肥胖脉象《诊脉三十二辨·辨肥瘦脉异》：“瘦人脉健，肥人脉沉。瘦人多火，故脉健。肥人多湿，故脉沉。”清朝医家管玉衡认为肥胖症主要表现为沉脉，其原因在于湿浊凝滞脉气于内。十二、赵彦晖《存存斋医话稿》：肥胖食疗《存存斋医话稿附录吴山散记》：“碘质有改进人体新陈代谢，减少蓄积脂肪，以治肥胖病之效。考海藻含碘0.339、昆布含碘1.234、海带含碘1.168，皆富于碘质之海产植物也。故以昆布、海藻煎汤代茶，海带、海蜇作肴佐膳，乃减肥之简便单方也。”清朝医家赵彦晖首先提出用昆布、海藻煎汤代茶和海带、海蜇烹调作菜治疗肥胖症，依据是碘能减少脂肪蓄积，而上述四种中药均含有丰富的碘。这是有史以来首次记载肥胖症的食疗处方。
十三、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：肥胖的辨证要点《中医内科学·肥胖》：“肥胖须辨标本虚实、脏腑病位、舌象变化。”《中医内科学》指出肥胖须首辨标本虚实：肥人多气虚，表现神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促；肥人亦多痰湿，表现形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎，水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿；痰热偏盛者，多见心烦口苦，大便秘结等。临床辨证时，当分标本缓急，虚实多少。次辨脏腑病位：肥胖病变与脾虚关系尤为密切，表现身体重着，神倦乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心、痰多。但病久可累及肾，引起腰膝疼痛、酸软，动则气喘，下肢浮肿，夜尿频多。本病有时可以病及肝胆，出现胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等。亦可病及心肺，表现心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。故临床辨证时，当分清病变以何脏腑偏重。再辨舌象变化：本病舌淡胖，边有齿痕者，多为气虚；苔薄白或白腻者，多兼水湿内停。舌红苔黄腻者，多为湿热或痰热内聚。舌暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络瘀暗者，多有瘀血内停；兼舌淡胖者，属气虚血瘀；兼舌红苔黄腻者，属痰瘀热互结。故临床辨证时，应重视观察舌象以辨病机。
第二节 名家经验精粹
一、邹云翔善用荷叶治肥胖 ［刘 强，王维澎.名老中医医话.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1985：230］戴元礼在《证治要诀》中称“荷叶灰服之令瘦”、“荷叶服之，令人瘦劣”，单用可以消阳水浮腾之气，散瘀血，留好血。已故著名中医学家邹云翔教授从医60余年，对中医内、妇、儿科均有深厚造诣，在治疗老年性肥胖症、伴血脂高的患者时，常于方剂中加荷叶9g，冬令可用干荷叶。服数十剂后，体重可减轻十余斤，血脂能逐渐恢复正常。在夏令可用鲜荷叶煮粥食之，或用鲜荷叶代茶，皆有效。二、曲竹秋从肝论治单纯性肥胖病 ［曲竹秋，卢秀鸾，朱朝坤.从肝论治单纯性肥胖病40例临床观察.北京中医杂志，1987，（3）：23—24］曲竹秋教授从事中医教研工作近40年，在运用中医药治疗内分泌及代谢性疾病的研究方面，成绩尤为突出。他认为肝主疏泄，性喜条达，以柔和为顺，有升发阳气、健运中州、升降三焦之功。
若肝木郁结，或疏泄过度，则气机不畅，必然引起机体气化功能失常，三焦升降失调，常引起膏脂、痰浊、水湿停蓄，气滞血瘀，导致肢体肥胖，因此肝木疏泄失司、气化功能紊乱是肥胖症的重要病机之一，治疗应从肝辨治，疏其肝郁之气，化其瘀脂之积。临床上也可见到很多肥胖病例出现头晕、烦躁易怒、恶热多汗等症状，而且单用健脾补肾、燥湿祛痰之品，收效欠佳，故曲竹秋等认为治疗肥胖应立足于肝，基本药物为柴胡6g，白芍10g，乌梅10g，茯苓10g，荷叶10g，泽泻10g。方中柴胡疏肝理气；乌梅、白芍酸泻肝木；茯苓、泽泻健脾利湿；荷叶升清降浊，以冀获得条达肝木、健运中州、升降三焦、运化水湿之效，提高肥胖症的疗效。随症加减：肝火旺盛、烦躁易怒者加丹皮10g、炒山栀6g；妇女闭经者加益母草30g、当归10g、香附6g；白带多者加苍术10g、黄柏6g。每日１剂，分两次服用。当体重接近标准体重时按上述处方配成蜜丸，每丸重9g，每日２丸，早晚分服。
三、危北海虚实分治单纯性肥胖病 ［危北海.单纯性肥胖病的防治.北京中医杂志，1990，（3）：9］著名中医学家危北海主任医师认为单纯性肥胖病的病因与脾虚、痰湿、郁热、气滞、血瘀有关。临床上多以脾胃气虚为本，痰浊膏脂为标，兼有气滞血瘀，主要累及脾、胃、肝、肾等脏腑，临床辨证虽有主次之分，每多虚实相兼，最常见证型是脾虚痰浊型，常与血清胆固醇和三酰甘油含量增高相吻合。对于肥胖症患者的治疗，实证为主则重通便利水、宣散活血，兼健脾温肾；虚证为主则以补虚为主，兼以祛邪。前者常用药物有大黄、番泻叶、泽泻、冬瓜皮、滑石、大腹皮、焦槟榔、山楂、决明子、麻黄、细辛等；后者常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、仙茅、淫羊藿、何首乌、肉桂、桂枝、熟附子等。活血化瘀治则应贯穿于病程始终，常用药物为丹参、赤芍、当归、川芎、蒲黄、莪术等。
四、赵荣来善用二陈四苓汤治疗肥胖病 ［赵荣来.单纯性肥胖病的防治.北京中医杂志，1990，（3）：11］北京市中医研究所赵荣来主任医师认为肥胖症的病机关键是脾虚气弱为本，痰、湿、瘀、浊为标，创二陈四苓汤治疗本病，基本药物有苍术、陈皮、法半夏、茯苓、猪苓、泽泻、荷叶、木香、泽兰、黄芪、黄精、何首乌，方中黄芪、黄精、苍术、茯苓健脾益气，二陈祛痰，四苓渗湿；再以泽兰活血消瘀，与二陈合用起到痰瘀同治的目的；木香、荷叶升发脾胃，疏理中气，使气顺而津液流畅，痰浊不生，即治痰应同时治气。《神农本草经》称苍术“久服轻身延年不饥”，“令人轻捷”，故用苍术替白术，再配以泽泻，起到泻水培土的作用，伴高脂血症、糖尿病、高血压者甚为相宜。“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜”，即黄芪可治气虚肥胖；黄精、何首乌为降血脂要药，何首乌宜生用，以保持大便通畅。此外，赵荣来指出选药时应注意以下几点：1.健脾方药一般有增进食欲作用 选用健脾益气药时要斟酌，以黄芪、黄精为宜，一般不要再用砂仁、蔻仁、佩兰等醒脾开胃药，以免进一步刺激食欲。
2.某些活血化瘀药多有恶劣气味 如乳香、没药、熟地黄滋腻碍胃、腻膈生痰，用时易引起食欲减退，使人生活情趣索然，故也应避免。3.轻泻能减轻体重 可选用何首乌、虎杖等作用较缓和之药，不可一味通下，图一时之快，应适可而止。因为通下所失者多为水湿，并非肥脂。五、费久治针灸减肥 ［胡丽梅，汤元成，钱真良，等.针灸减肥342例临床观察.江苏中医，1991，18（1）：18—20］作者应用“费久治医师针灸减肥专家系统”输出辨证及治疗方案，将肥胖病分为胃中蕴热、肠燥便结、湿困脾胃、肝阳上亢、心脾两虚、肺脾肾虚、气阴两虚等证型。其中，胃中蕴热型取曲池、内庭、上巨虚，耳穴取肺、饥点；肠燥便结型取曲池、天枢、支沟，耳穴取肺、大肠；湿困脾胃型取阴陵泉、中脘、丰隆，耳穴取脾、三焦；肝阳上亢型取太冲、曲池、三阴交，耳穴取肝、肾；心脾两虚型取心俞、脾俞、神门、隐白（灸），耳穴取心、脾；肺脾肾气虚取肾俞、肺俞、列缺、复溜，耳穴取肺、肾；气阴两虚型取膻中、太溪、阴谷、照海，耳穴取肾、内分泌。
通过342例临床观察，显效63例，有效172例，无效107例，总有效率为68.71％，从而提出：1.性别与疗效 由于女性易受内分泌功能的影响，加之平时活动量小，能量代谢水平低于男性，因而女性的减肥疗效比男性低。2.年龄与疗效 青壮年患者身体的生长发育已处于稳定期，各种功能比较健全，针灸的调节作用比较明显；老年人各方面的功能已衰退，青少年则处于生长发育的不稳定时期，身体功能尚不健全，因此针灸的调节作用就难以很好发挥。故青壮年患者疗效高于老年人以及20岁以下的青少年。3.肥胖度与疗效 针灸减肥的疗效与肥胖度的轻重成正比，肥胖度重的患者往往在皮下脂肪、体脂率方面比一般患者要高得多，无论在减肥效果上，还是收效时间以及伴随症状、体征改善上都比较明显。4.疗程与疗效 疗效与疗程的长短成正比，疗程越长，疗效越好。5.病程与疗效 病程短者优于长者。6.证型与疗效 胃中蕴热、肠燥便结二型例数较多，疗效也较其他证型为好，但证型对疗效的影响不显著。